Vad händer på buprenorfin-fronten?

En presentation över ämnet: "Vad händer på buprenorfin-fronten?"— Presentationens avskrift:

1 Vad händer på buprenorfin-fronten?
Bakgrund (epidemiologi, farmakologi) Pilotprojektet, RCT-studien Den Hyperreaktiva HPA-axeln Dr Johan Kakko, bitr sektionschef Stockholms Metadonprogram, BCS Föreläsning

2 Oroväckande trender i svenskt narkotika-läge
Ca tunga narkomaner (daglig och / eller i.v. användning; MAX-studien, CAN 2001) Kraftig ökning senaste decenniet Heroin intar en alltmer dominerande plats Nyrekrytering till heroin-missbruk bland unga Blandmissbruk allt vanligare

3 Heroinberoende är ett tillstånd med hög dödlighet
ca 20 ggr förhöjd mortalitet (SMR) vid heroinberoende ca 50 ggr förhöjd mortalitet hos pat som uppfyller svenska metadonkriterier men inte erhållit metadon ökande prevalens av heroinberoende kan förväntas öka totalmortaliteten

4 Totalmortalitet i narkomani ökar
ur Rapport 2000, CAN

5 Narkomankarriären Experimentell/ Rekreationsfas Adaptationsfas
Kompulsiv fas Tid i missbruk/beroende Droganvändning Överdödlighet Evidensbaserad behandling

6 Narkomankarriären Experimentell/ Rekreationsfas Adaptationsfas
Kompulsiv fas Cigaretter 10, Alkohol 12, Ca 14, Amf 16 Tid i missbruk/beroende Droganvändning Överdödlighet Evidensbaserad behandling

7 Narkomankarriären Experimentell/ Rekreationsfas Adaptationsfas
Kompulsiv fas Tid i missbruk/beroende <1 år 1-4 år >4 år Droganvändning Överdödlighet Evidensbaserad behandling

8 Narkomankarriären Experimentell/ Rekreationsfas Adaptationsfas
Kompulsiv fas Tid i missbruk/beroende <1 år 1-4 år >4 år Beroende, ambivalent Beroende, tvångsmässigt Droganvändning Missbruk Överdödlighet Evidensbaserad behandling

9 Narkomankarriären Experimentell/ Rekreationsfas Adaptationsfas
Kompulsiv fas Tid i missbruk/beroende <1 år 1-4 år >4 år Beroende, ambivalent Beroende, tvångsmässigt Droganvändning Missbruk Överdödlighet 20 ggr förhöjd 50 ggr förhöjd Evidensbaserad behandling

10 Narkomankarriären Experimentell/ Rekreationsfas Adaptationsfas
Kompulsiv fas Tid i missbruk/beroende <1 år 1-4 år >4 år Beroende, ambivalent Beroende, tvångsmässigt Droganvändning Missbruk Överdödlighet 20 ggr förhöjd 50 ggr förhöjd Metadon Evidensbaserad behandling

11 SBU-rapporten ang opiatberoende
Psykosocial behandling har ingen påvisad effekt om den inte ges i kombination med verksamma läkemedel.

12 Affinitet och ”Intrinsic efficacy”
GTP G-protein Ligand Receptor GDP P

13 Affinitet och ”Intrinsic efficacy”
G-protein Ligand Receptor GDP P

14 Principiellt olika typer av läkemedel för opiatberoende
Intrinsic efficacy Full agonist Partiell agonist Affinitet Antagonist

15 Principiellt olika typer av läkemedel för opiatberoende
Intrinsic efficacy Full agonist Partiell agonist Affinitet Antagonist

16 Principiellt olika typer av läkemedel för opiatberoende
Intrinsic efficacy Full agonist Partiell agonist Affinitet Antagonist

17 Principiellt olika typer av läkemedel för opiatberoende
Intrinsic efficacy Full agonist Partiell agonist Affinitet Antagonist

18 Maria-modellen en biopsykosocial behandlingsmodell för rehabilitering av heroinister
Biologiskt Psykologiskt Socialt Buprenorfin, övervakade dosintag Initialt dagligen ÅFP, enl Marlatt Boende Urinprover, 3 ggr i veckan Stödsamtal m Kp 1 gång i veckan Sysselsättning Arbetsrehabilitering

19 Outcome-mått Primärt: Sekundära: retention i behandling
drogfria urinprover Addiction Severity Index (ASI)

20 Addiction Severity Index (ASI) dimensioner
Alkohol Droger Psykisk hälsa Kroppslig hälsa Arbete Familj / nätverk Kriminalitet

21 Problemtyngd (ASI-scores) 0 mån med buprenorfin

22 Problemtyngd (ASI-scores) 0 - 12 mån med buprenorfin

23 Problemtyngd (ASI-scores) 0 - 36 mån med buprenorfin

24 Evidence for goal attainment Superior Retention (survival) in 1 year RCT
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Time (days) Cumulative Proportion Surviving 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 50 100 150 200 250 300 350 Placebo Buprenorphine p<<<0.0001

25 Artikeln i Lancet Volume 361 Number 9358 22 February 2003
1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden: a randomised, placebo-controlled trial Johan Kakko, Kerstin Dybrandt Svanborg, Mary Jeanne Kreek, Markus Heilig

26 Craving? Placebo-gruppen fick inte verksam behandling mot craving, medan buprenorfin visade sig vara en effektiv anticraving-medicinering... Men vad är craving?

27 Craving James A. Halikas, Substance Abuse
Craving is defined as a ”compelling urge” that intrudes upon the drug user´s thougths, affects the user´s mood, and compels alteration in his or her behaviour. This compelling urge has also been described as an ”urgent and overpowering desire” or an ”irresistible impulse” to use the substance.

28 Den Hyperreaktiva HPA-axeln, -ett biologiskt substrat för craving?

29 =stressrespons-axeln
HPA-axeln Hypothalamo- Pituitary- Adrenal axis, =stressrespons-axeln

30 Kronisk stress >1år leder till hippocampus-degeneration
HPA-axeln Hippocampus (?) Hypothalamus CRF Hypofysen ACTH Binjurebarken Cortisol (Negativ feed-back) Kronisk stress >1år leder till hippocampus-degeneration

31 HPA-axeln med grannar (inklusive funktion i sammanhanget)
Talamus (stimulus features) Amygdala (emotional responses) Sensoriska Cortex (cortical processing; objects) Transitional Cortex (memories) Hippocampus (memories and context) HPA-axeln (stress respons - clucocorticoids) Sympatiska NervSystemet (stress respons - A, NA)

32 Nätverket på plats Sensory Cortex Transitional Cortex Sensory Thalamus
Amygdala Hippocampus + - Hypothalamus Emotional Stimulus CRF Pituitary CORT CORT ACTH SNS Adrenal Cortex

33 Fokus på Lägre Nivåer Aktiviteten i HPA-axeln -en balans mellan Amygdala och Hippocampus
Hypothalamus CRF Pituitary CORT CORT ACTH SNS Adrenal Cortex

34 Hippocampus-degeneration vid kronisk stress >1 år: Den Hyperreaktiva HPA-axeln
Amygdala Hippocampus Hypothalamus CRF Pituitary CORT CORT ACTH SNS Adrenal Cortex

35 Farmakologiska interventioner
Fulla agonister (Metadon) Partiella agonister (Buprenorfin) Antagonister (Naltrexon)

36 Farmakologiska effekter på den Hyperreaktiva HPA-axeln Metadon
Amygdala Hippocampus Hypothalamus Metadon CRF Pituitary CORT CORT ACTH SNS Adrenal Cortex

37 Farmakologiska effekter på den Hyperreaktiva HPA-axeln Buprenorfin
Amygdala Hippocampus Hypothalamus Buprenorfin? CRF Pituitary CORT CORT ACTH SNS Adrenal Cortex

38 Farmakologiska effekter på den Hyperreaktiva HPA-axeln Naltrexon
Amygdala Hippocampus Hypothalamus Naltrexon CRF Pituitary CORT CORT ACTH SNS Adrenal Cortex

39 Narkomankarriären ? Experimentell/ Rekreationsfas Adaptationsfas
Kompulsiv fas ? Tid i missbruk/beroende <1 år 1-4 år >(1-)4 år Beroende, ambivalent Beroende, tvångsmässigt Droganvändning Missbruk Överdödlighet 20 ggr förhöjd 50 ggr förhöjd Metadon Evidensbaserad behandling

40 Naturalförloppet Hser YI, Hoffman V, Grella CE, Anglin MD (2001) A 33-year follow-up of narcotics addicts. Arch Gen Psychiatry 58: 1/4 Opiatberoende, 1/4 Andra droger, 1/2 Avlidna

41 Narkomankarriären ! Experimentell/ Rekreationsfas Adaptationsfas
Kompulsiv fas ! Tid i missbruk/beroende <1 år 1-4 år >(1-)4 år Beroende, ambivalent Beroende, tvångsmässigt Droganvändning Missbruk Överdödlighet 20 ggr förhöjd 50 ggr förhöjd Buprenorfin Metadon Evidensbaserad behandling

42 Narkomankarriären ! Experimentell/ Rekreationsfas Adaptationsfas
Kompulsiv fas ! Tid i missbruk/beroende <1 år 1-4 år >(1-)4 år Beroende, ambivalent Beroende, tvångsmässigt Droganvändning Missbruk Överdödlighet 20 ggr förhöjd 50 ggr förhöjd Buprenorfin Metadon Evidensbaserad behandling

43 The Swedish RCT Hat-trick
Uppsala Metadon-Väntelista studien (-82) Stockholm Buprenorfin-Placebo studien (-02) Stockholm-Uppsala Bup/Nx-Metadon studien (-05?)

44 Suboxone? Intrinsic efficacy Affinitet Full agonist Partiell agonist
Antagonist

45 Värdet av en dos i dollar
2 4 6 8 10 12 14 MS BUP Dollars 4:1 8:1 PBO 2:1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Minutes Bup MS Plac 2:1 4.1 8:1