Norrlands universitetssjukhus, Umeå

En presentation över ämnet: "Norrlands universitetssjukhus, Umeå"— Presentationens avskrift:

1 Norrlands universitetssjukhus, Umeå
CNS-infektioner Clas Ahlm Infektionskliniken Norrlands universitetssjukhus, Umeå

2 CNS infektioner Relativt ovanliga
Allvarliga och kräver snabbt initialt omhändertagande Ibland differentialdiagnostiska problem Diagnosen kan ibland missas eller fördröjas

3 CNS-infektioner Virala meningoencefaliter Herpesmeningoencefalit
Herpesencefalit Hjärnabscess Epiduralabscess Endocardit med septiska embolier till CNS Bakteriell meningit

4 CNS-infektioner Anamnes - symtomdebut? Vilka symtom? Feber? Petekier?
Ålder på patienten? Geografi? Tid på året? I status bl.a. nackstyvhet? Hur bra är fyndet? Neurologisk påverkan?

5 Patientfall 1 26-årig man har sedan 2 dygn tilltagande huvudvärk lokaliserad över hjässan. Feber 38,5-39°C. Patienten är klar och vaken men är ljud- och ljusskygg. Ej säkert nackstyv. Vill ha mörkt i rummet. Sambon har haft feber och ont i kroppen i samma veva. Diagnos? Provtagning?

6 Viral meningoencefalit
Virusinfektion med tropism till CNS. Oftast olika slags enterovirus, TBE i vissa områden LP, likvor med cellökning dock monocytär övervikt, normalt laktat och sockerkvot. Ta virusserologi i blod och likvor. Virusisolering i faeces samt likvor möjligt. PCR finns för t.ex. enterovirus Symtomatisk behandling.

7 Patientfall 2 37-årig kvinna som söker då hon insjuknat med tilltagande huvudvärk, nackstyvhet samt lätt feber sedan 2 dagar. Känner igen besvären - hon har haft liknande episoder tidigare och bl.a. vårdats på sjukhus vid 3 tillfällen. Diagnos? Provtagning?

8 Herpes meningoencefalit
Orsakas av herpes simplex typ % av gravida har antikroppar i studie. ca 10% av virala meningoencefaliter. Ibland samtidiga hudlesioner Myelit/radikulit förekommer. Diagnostik: LP med virologisk analys med PCR respektive antikroppar mot HSV 2

9 Herpes meningoencefalit
Herpes simplex typ 2 - underdiagnostiserat! Behandlingsbart - acyclovir 5? mg/kg x 3 i 5-10 dagar (iv), alt valaciclovir (Valtrex®) 1gX3 peros. Kan recidivera – (Mollaret´s syndrom) profylax kan ges om täta recidiv Ref. Aurelius et al. Scand J Infect Dis. 2002;34(4):

10 Patientfall 3 82-årig kvinna med måttlig feber 3 dagar. Anhöriga har märkt att hon blivit successivt tröttare, mera förvirrad och aggressiv. Svårt att prata. Oroliga anhöriga kommer med henne till akutmott. Vid undersökning ingen fokalneurologi eller nackstyvhet. Desorienterad. Minnessvikt. Diagnos? Handläggning?

11 Patientfall 3 forts. Patienten uppfattas ha en stroke, läggs in för CT skalle.

12

13 Patientfall 3 forts CT visar inga tecken på blödning eller infarkt utan ödem temporalt. Diagnos? Fortsatt handläggning?

14 Herpesencefalit Kommer oftast mera smygande
En encefalit med temporal affektion - kan ofta ge personlighetsförändring Nekrotiserande, kan ge blödningar och sequele. Orsakas av herpes simplex typ 1 - behandlingbar! Behandla på misstanke! Fördröjning ger risk för sequele eller död.

15 Herpesencefalit, forts.
Sparsamt med celler i likvor. Virusserologi i serum och likvor, parade prover. Virusisolering i likvor. PCR för herpes simplex typ I virus!! Initialt kan PCR vara negativ ffa vid fall med kort anamnes - ta ny LP vid misstanke. MR, EEG.

16 Herpesencefalit, forts.
Aciclovir mg/kg X3 i.v., minst 10 dygn men hur länge? Förslag dagar. Recidivrisk. Studie pågår – Valaciclovir (Valtrex®) uppföljning 3 mån reviews: Schmutzhard. J Neurol Jun;248(6): Sköldenberg. Scand J Infect Dis Suppl. 1996;100:8-13.

17 Patientfall 4 20-årig man med sinuit, PcV behandlad i 10 dagar. Ånyo besvär 1 månad senare med svår huvudvärk, allmänpåverkan. Temp 38°C. Kräkningar och nedsatt medvetande. Misstänkt diagnos? Handläggning?

18

19

20 Hjärnabscess Kan misstolkas som tumor cerebri på CT.
Successiv utveckling - initialt cerebrit, abscessutveckling. Kan ha kramper, fokalneurologi. Undersökning - CT med kontrast eller MR. Ursprung oftast från dentala, otogena fokus eller hematogen spridning. Skalltrauma.

21 Hjärnabscess, forts. Blandinfektioner - inkl. anaerober
Antibiotika - Cefotaxim (Claforan® 3gX3) + Metronidazol 1gX1. Steroider Kirurgi - dränering Ref: Jansson. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Jan;23(1):7-14. Vårdprogram för CNS infektioner 2004.

22 Patient 5 52- årig man med tilltagande värk i ryggen och sjukdomskänsla. Feber. Får urinstämma och under vårdtiden noteras nedsatt rörelseförmåga i benen. I status nedsatt sensibilitet och kraft i benen bilateralt. Utslagen sfinktertonus. Möjlig diagnos? Fortsatt handläggning?

23

24 Epiduralabscess Ofta staph.aureus
Iatrogent -LP, katetrar, blockader etc. Hematogent från exvis endocardit, sårinfektion. Kan utgå från en spondylit eller diskit Riskfaktorer: trauma, diabetes, iv missbruk, alkoholism.

25 Epiduralabscess, forts.
Utredning med MR BlododlaX2. Behandling: lämplig bredspektrum antibiotika som täcker staph. aureus samt ofta kirurgi vid symtom på nervpåverkan eller stor abscess. Odla vid operation. Glöm ej tbc som möjlighet! Review + metaanalys av 915 pat; Reihsaus. Neurosurg rev. 2000; 232:

26 Patientfall 6 42-årig tidigare frisk man som insjuknat för 3 dagar sedan med feber, frysningar och ont i kroppen. Sambon märkte igår att han blev sned i munnen. Inkommer nu akut med allmänpåverkan och frossa. I status noteras påverkad patient, suspekta embolier på händer och fötter. Hängande vänster mungipa. Vaken och klar, Ej nackstyv. Inga hörbara blås-ljud på hjärtat. Diagnos? Handläggning?

27

28

29

30 Septiska embolier till CNS
Incidens: Upp till 25% (50%) av endokardit- patienter. Stora cerebrala embolier kan medföra allvarliga kliniska komplikationer. Neurologiska symptom orsakade av embolier kan vara det första symtomet. Sekundärt kan hjärnabscesser utvecklas. Meningit förekommer; skall misstänkas vid meningit orsakad av t ex S aureus eller enterokocker. Utredning: MR hjärna. Behandling: Antibiotika. Op i utvalda fall.

31 Patientfall 7 18-årig kvinna med feber och som hastigt försämrats under dagen och pga tillkomst av huvudvärk, kräkningar och påverkat AT söker man på akutmottagningen. Vid undersökning är hon medtagen och nackstyv. Synliga petekier på benen. Diagnos?

32 Bakteriell meningit hos vuxna Sverige 1994-2004
773 fall Medelålder 53 år Kvinnor 50,5%, män 49,5% Mortalitet 15% Hörseldefekt 22% Annat sequele 25% Källa: Granert et al.Läkarstämman 2004

33 Etiologi vid samhällsförvärvade bakteriella meningiter > 14 års ålder, Sverige (n=742)
Pneumokocker - 51% Meningokocker - 13% Haemophilus influenzae - 4% Listeria - 4% Övriga agens - 13% Odlingsnegativa - 15% Källa: Granert et al, Läkarstämman 2004.

34 * Pneumokocker (medelålder 59 år): - Mortalitet 19% - Hörseldefekt 34% - Annat sequele 31% Jämför mortalitet i Pneumokock meningit vuxna i Västeuropa / USA : % Zimmerli 2003 (metasammanställning av 8 studier), Kastenbauer 2003,Van de Beek 2004

35 Meningokocker (medelålder 29 år) - mortalitet 6%
* Meningokocker (medelålder 29 år) - mortalitet 6% * Hemophilus infl (n= 33, medel 55 år) mortalitet 0% * Listeria, Staph aureus, GAS - mortalitet 18-25%

36 Bakteriell meningit, behandling
Antibiotika - Cefotaxim (Claforan® 3gX4) + Ampicillin (Doktacillin® 3gX4) eller meropenem (Meronem ® 2gX3) Trender? Vaccinationer - Hemofilus infl. b, pneumokock?, meningokock (tar ej typ B som är vanligast i Sverige) Doctors delay ökar? Ref. Vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner 2004.

37 Steroider Vilka slutsatser ska vi dra?
Ny europeisk prospektiv, randomiserad och dubbelblind multicenter studie visade att dexametason givet till akut bakteriell meningit minskade signifikant neurologiska skador och mortalitet jämfört med placebo Totalt 10% reduktion jämfört med placebo-gruppen. (ffa pneumokockmeningiter, ej meningokockmeningit). De Gans et al 2002, N Engl J Med 20; Vilka slutsatser ska vi dra?

38 742 meningit fall 1994-2004 initial steroidbehandling
Dexametason eller alternativ steroid (betametason) gavs till 55% (296/ 527) - mortalitet 12% För gruppen som ej fått steroidbehandling - mortalitet 21% Källa: Granert et al. Läkarstämman 2004

39 Steroider!! Tidigare rekommendation utifrån studier av Hemofilus influenze typ b -meningit hos barn. Steroiderbehandling har i sig inte varit någon risk. Steroider - Dexametason (Decadron®) barn 0,4 mg/kg X 2 i 2 dagar vuxna 0,15 mg/kg X 4 i 2-4 dagar. Max 10 mg X4 per dygn. Ej längre registrerat i Sverige. Kan ersättas av Betametason (Betapred®) Dos 0,12 mg/kg X4 i.v. i 4 dagar. Max 8 mg per dos.

40 Tiden till antibiotika avgör dödligheten!
Fördröjning efter 1: a sjukvårdskontakt < 2 tim fördröjning 12,3% > 2 tim fördröjning 16,6% > 6 tim fördröjning 29,1% Källa: Granert et al, Läkarstämman 2004.

41 CT skalle CT gjordes i 22% av fallen - mortalitet 18% - hos de avlidna var medeltiden innan antibiotikabehandling 15 timmar Ej CT före insatt behandling - mortalitet 14% och medeltid ca 4 tim

42 Medvetanderegistrering
Vid ankomst till sjukhuset gjordes registrering enligt RLS eller Glascow Coma Scale i 47% (315/ 675) av alla fall Medvetandegraden vid ankomst till sjukhus är en bra prognostisk markör. Dålig prognos vid GCS < 8 eller RLS > 4.

43 Svenska meningitregistret Slutsatser I
Listeria fall, 10 st, missade och initial cefotaxim / cefuroxim behandling. Doctor ´s delay på fr.a. andra kliniker. På infektionskliniker ses kortare fördröjning. CT - undersökning görs alltför ofta före insättning av antibiotika. Källa: Granert et al.Läkarstämman 2004

44 Svenska meningitregistret Slutsatser II
Oväntad stor andel med sequele (40%) hörselskador och annat. Oväntad stor mortalitetsskillnad mellan steroidbehandlade (12%) och icke steroidbehandlade (21%). Tillfredsställande bakteriell diagnostik positiva i 85%.

45 Dödligheten i meningit
30 talet 85 % 50 talet 37 % (fr.a. beroende på antibiotika) senaste 30 åren har dödligheten legat kvar på ca 20-25%.

46 Meningitmortalitet - vad dör patienten av?
intrakraniella komplikationer sepsis-multiorgansvikt övriga komplikationer

47 Intrakraniella komplikationer
ökat intrakraniellt tryck (ICP) inklämning stroke/CVS hydrocefalus hjärnödem

48 Prognosen vid Meningit
beroende av medvetandegrad vid ankomst till sjukhus Glasgow Coma Scale (GCS) 15-3 Reaction Level Scale (RLS) 1-8 GCS <8 hög mortalitet GCS > 12 god prognos

49 lästips Vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner infektionsläkarföreningens hemsida Ytterligare referenser: Begg et al 1999, J Infect 39;1-15. Review. Grände et al 2002, Acta Anaesthesiol 46; Lindvall et al 2004, Clinical Infect Dis 38;

50 Bakteriell meningit - nya rekommendationer!!
Nationell arbetsgrupp inom infektions-läkarföreningen; arbetet är klart och publicerat på hemsidan rekommendation om steroider! 4-dos av antibiotika tryckmätning vid LP remittera dåliga patienter till universitets-sjukhus för ICP mätning samt ”lundamodell”