ADHD hos flickor Ängelholm 4 oktober 2012 Svenny Kopp, överläkare, med

En presentation över ämnet: "ADHD hos flickor Ängelholm 4 oktober 2012 Svenny Kopp, överläkare, med"— Presentationens avskrift:

1 ADHD hos flickor Ängelholm 4 oktober 2012 Svenny Kopp, överläkare, med
ADHD hos flickor Ängelholm 4 oktober 2012 Svenny Kopp, överläkare, med.dr Barnneuropsykiatri, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

2 Varför fokusera på flickor med ADHD?
Vanligt tillstånd med tidig debut (2-3%) Skolmisslyckanden är vanliga ADHD är en ”riskdiagnos” Få flickor med ADHD diagnosticeras Kunna ge flickorna och deras föräldrar pedagogiskt och socialt stöd Ge adekvat medicinering Psykisk ohälsa har ökat tre gånger mer för flickor än pojkar sedan 90-talet Det är en stor osäkerhet bland professionella om flickor med ADHD? Minska risken för psykiatriska svårigheter Livsperspektiv Forskning på flickor är liten Taylor: flera olika läkare tidigare, upptäcks senare, Berry 1985, Mna har misslyckats mer innan man söker hjälp. Osäkerhet bland kliniker Livsperspektiv Kvinnor skall gå in i en kärleksrelation, familj, trycket ökade att de skulle fungera som känslomässsigt,socialt och organisatoriskt centrum för sin lilla sociala enhet Detta blir svårt med ADHD Viktigt att vi inte ger extra pålagringar till våra döttrar av sjukförklaringar utan ser vår information som ett stöd, ett hjälp Genusforskning När kvinnor gör detsamma som det män gör betalas de sämre ( Haavind 1981) och det som kvinnor gör betalas sämre än det som män gör. De lika värderingarna av könen visar sig i att vi ofta godtar manliga normer och standardmått som överordnade de kvinnliga i både skola, arbetsliv och utbildning. Ofta resulterar detta i att flickor och kvinnor blir osynliga: även om pojkarna upplevs som svåra i skolan, är de likafullt gärna dem som lärarna ser som intressanta individer- medan flickorna blir en rätt intetsägande grå massa ( Bjerrum Nielsen och larsen 1985) Pojkar/män har högre status och därmed mer makt eller kontroll än flickor/kvinnor Hög grad av kontroll och samtidigt hanterbara krav är hälsobringande Barn med diagnosen AD/HD 85% av beviljade vårdbidrag går till pojkar Beror på färre ansökningar för flickor

3 Vad är psykisk ohälsa? Att ha ADHD är inte detsamma som ha psykisk ohälsa eller vara ”psykiskt sjuk” Psykisk ohälsa uppkommer genom en samverkan mellan miljöfaktorer och individens förutsättningar Stress är en känsla och/eller en realitet av att inte hantera de krav och den situation man upplever eller lever i Skolan är den största stressfaktorn för ungdomar idag God sömn, många sociala kontakter, god kognitiva resurser, omhändertagande föräldrar och en god familjeekonomi bidrar till psykisk hälsa

4 Är ADHD hos flickor en risk för psykisk ohälsa och stress?
Vid ADHD föreligger oftast en risk för ökad: Oro Ängslan Nedstämdhet Ångest Stress Sömnsvårigheter Trötthet Värk Risk för : Välfungerande sociala kontakter Lägre kognitivt fungerande Sämre motorisk förmåga

5 Vem söker barnpsykiatrisk vård?
Idag söker lika många flickor som pojkar vård (Curman & Nylander , Carlberg 1977, Bergqvist & Lidbrink 1989, Adler 1997) Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sin barndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999) Pojkar söker tidigare och flickor dominerar efter 14 års ålder (A-L von Knorring et al 1987, Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999) Flickor söker oftare akut barnpsykiatrisk vård (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997) Mellan har antalet vårdtillfällen för depression och ångest på sjukhus för flickor år ökat 8 ggr (SOU 2006:77) Flickor och kvinnor upplever mer stressrelaterad ohälsa än pojkar och män (SOU 2006:77) Flickor får oftare ospecifika diagnoser jämfört med pojkar (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997, Kopp & Gillberg 1999, Ehlers 2005) Falkestav, Holm,Thernlund, FoU-rapport 29, Lund % av flickor i tonåren sökte i vissa områden BUP-vård = relativa vårdsökandet I åldern 15 och äldre dominerar flickor I åldern år dominerar pojkar Undantaget är pojkar boende i tätorter som dominerar i årsålder Allt fler barn och ungdomar söker psykiatrisk hjälp M. Holmgren, Linnman, I Fried, E fägersten, J-O Larsson, P-A Rydelius % pojkar och 60% flickor. 1973 var det ungefär samma könsfördelning men 1994 sökte dubbelt så många 1994 lades 37% in av jourfallen, varav 40% var flickor och 33% pojkar 35% bodde med ensamstående mamma Ofta framkom skolproblem och mobbningsproblem som bakgrundsorsak till nedstämdhet/självmordstankar Vart 9:e besök kom från behandlingshem

6 Studie av nybesök på den barnpsykiatriska mottagningen Masthugget S.Kopp & C. Gillberg 1999 610 nybesök (326 pojkar och 284 flickor) under 5års tid Befolkning barn 0-18 år Ca 20 % av alla barn i åldern 0-18 år sökte någon gång barnpsykiatrisk öppenvård 1:a året fick 5% av flickorna 20% av pojkarna diagnosen ADHD 5:e året uppfyllde ungefär 40% av både flickor och pojkar kriterierna diagnosen ADHD

7 ADHD Hur stor är skillnaden i förekomst mellan flickor och pojkar?
Vilka likheter och skillnader förekommer mellan flickor och pojkar med ADHD? ADHD

8 Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir ”strul” med kompisarna? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så ” himla” arg?

9 Fyra ADHD-diagnoser Attention Deficit Hyperactivity Disorder enligt DSM-lV 1994
Funktionshindrande symptom innan 7 års ålder Symptomen varat minst 6 månader Funktionsnedsättning inom minst två områden Svårigheterna får inte förklaras av någon annan psykisk störning 1. ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsbrist (6 kritierier) 2. ADHD med i huvudsak hyperaktivitet och impulskontrollsbrist (6 kriterier) 3. ADHD kombinerad typ (6 kriterier från 1. och 6 från 2.) 4. ADHD UNS mindre än 6 kriterier men en funktionsnedsättning Två typer av ADHD (August and Garfinkel 1989) 1. Beteende mässig ADHD (80%) som i sin svåraste form var oskiljbar från conduct disorder (uppförandestörning) 2. Kognitiv ADHD (20%) med information-processing defects och inlärningssvårigheter Hyperaktiva-impulsiva symptom hos flickor Ses som mkt svårt beteende vid 3-4 års ålder, samma som hos pojkar Utbrott, envisa, emotionellt intensiva Dessa symptom ser man, men tolkar dom inte hos flickor som AD/HD-symptom utan som en bortskämd flickas beteende Risktagning, är ofta tillsammans med fäderna Har ofta en pojke som kompis Högre procent med inlärningssvårigheter

10 Vad innebär det att ha ADHD ?
Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och moderera sin motivation Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra Det innebär svårigheter inom många funktionsområden, vars betydelse varierar utifrån ålder och miljö

11 Jag föredrar att kalla mig impulsiv Carina Ikonen Nilsson Recito Förlag, 2011
I hela mitt liv har jag försökt att passa in Jag kämpade febrilt med att inte synas, helt och fullt ut. Det var viktigt för mig att dölja alla mina otillgångar Jag var livrädd för att människor skulle märka att jag var en ganska mesig, trögtänkt, lite halvdum tjej

12 ”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp
Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne

13 Allmänt om ADHD hos flickor
Ingen skillnad i symptom mellan flickor och pojkar med ADHD Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997) Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är den mesta forskning baserad på pojkar Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003) Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004) Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004) Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar med ADHD Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder

14 Neuropsykologisk teori för ADHD enligt R. Barkley 1997
Tre ”bromsmekanismer” som krävs för målinriktat beteende utestänga ovidkommande stimuli korrigera felhandlingar uppskjuta belöning arbetsminne lever i nuet tidskänsla dålig problemlösning reflektionsförmåga läsförståelse inre språk ta andras perspektiv affektkontroll motivation energi framtidsplanering skapa nya saker omogen Exekutiva funktioner Förmågan att planera för ett mål, upprätthålla en strategi för att nå detta mål och kunna uppskjuta behovet av omedelbar beovstillfredställelse Avsiktligt framtidsorienterat beteende Förmågan att uppfatta en sekvens, i vilken ordning saker och ting inträffar, samband mellan orsak och verkan och en känsla för tid uppmärksamhet och förmåga att hämma impulser arbetsminne

15 Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn
Förekomst av ADHD Populationsstudier på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, SBU-rapport) Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor ( % , 6-18 år) Totalt 5-8% Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka) Jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för flickor medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11 års ålder Förekomst av ADHD och ADD från populationsstudier ( , J.K. Buitelaar) Epidemiologiska studier med enbart formulär: 5,3-13% situationsbetingad hyperaktivitet i skolan 8-12,7% situationsbetingad hyperaktivitet i hemmet Hyperaktivitet både i skola och i hemmet 1,4-4% Könskvot varierar mellan 1,6:1 (pojke:flicka) – 7:1 ( medelvärde 2,4:1) Szatmari: Flickor skattade sig själva i tonåren som lika hyperaktiva som pojkarna, men varken föräldrarna eller lärarna gjorde det. Föräldrarna såg dubbelt så ofta pojkarna som hyperaktiva och lärarna tre ggr så ofta. Ingen av flickorna hade pervasive adhd men 7,8% av pojkarna 1989 Szatmari:DSM-lll, 4-11 år, år Yngre gruppen lärare + föräldrar, äldre föräldrar, lärare + självrapport Flickor 3,3 % i bägge grupperna, pojkarna 10% i yngre gruppen + 7 % i äldre + sammantaget 9% flickor skattade sig själva i tonåren som lika hyperaktiva som pojkarna, men varken föräldrar eller lärare gjorde det, föräldrar såg dubbelt så många pojkar som hyperaktiva och lärare tre ggr så ofta pojkarna 1999 M. Weiler. Mother and Teacher reports of ADHD Symptoms: DSM-lV Questionnaire Data Både klinik fall och populationsundersökning. Vanl formen adhd- inattentive type, 86 klinikpojkar och 38 klinikflickor, 6-12 år 110 populations-pojkar och 115 -flickor, 7-11 år klinikpojkar+flickor skilde sig inte åt från skattningsskalor från mödrar + lärare för ADHD-H + ADHD-A symptom inte heller fhos pop.ADHD-A symptom från mödrar men mödrar och lärare skattade pojkar högre på ADHD-H och ADHD-A symptom. 72% av pojkarna hade ADHD-A och 92% av ADHD-flickorna 15% ADHdDom enbart lärarskattning används + 6% om både lärar och föräldraformulär används

16 Klinikförekomst av ADHD Könskvot pojke:flicka
Klinikfall :1 (Gaub & Carlsson, 1997) :1 (Robinson 2002, USA) :1-3:1 (Nøvik et al 2006, Europa) :1 (Jarbin pers. kom. 2012) 2002 L. Robinson. Is Attention Deficit Hyperactivity Disorder Increasing Among Girls in the US? Barn 5-18 år diagnosticerade med AD/HD i USA och behandlade med centralstimulantia Totalt antal 1990, (19,4/1000) ” ” , (59,0 /1000) Flickor (12,3/ 1000) ” (33,4/1000) ökning 2,7x för flickor 2x för pojkar Pojkar (39,5/1000) Pojkar (78,7/1000) Av alla besök med AD/HD ökade från 1,1% 1990 till 3,2% 1998 Flickor 7,5/ ” ,1/ Pojkar 25,5/ ” ,0/ 2,8x ökning för flickor 2,2 x ökning för pojkar med centralstimulantia behandling medelåldern för ADHD-besök 1990 var 9,7 år ” ” var 11,1 år Totalt 71,2% av de som diagnosticerades 1998 fick Cs-medicin (47,4% metylphenidat)

17 Problem med diagnosen ADHD hos flickor
Debut innan 7 års ålder Kriterier satta efter pojkar 6-11 år Beteendet skall finnas i två olika miljöer

18 Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Flickprojektet 1999-2001
Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan Pillande, skrivande, kladdande, tuggande ”Hyperpratar” Hyperreagerar Hypersocial (vet vad alla gör) Lämnar aktiviteter (matbordet) Pedantiskt städande ”Tanketrängsel”

19 ADHD-symptom varierar med åldern
Kato 2001, äldre flickor med adhd ej mer attentive type, adhd flickor högre verbal IQ och mer depression, annars samma symptom som de yngre flickorna med adhd

20 Vanliga svårigheter hos flickor med ADHD under späd- och småbarnsåren
*sömnproblem *skrikighet glupsk inte nöjd måste bäras extra mycket överaktiv lyssnar inte *”ilskeutbrott” ”svår att handskas med ” konflikter med andra barn känslig för kläder som sitter åt *Regulatoriska problem

21 Risker för flickor med ADHD
Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman) Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010) Rökning (Biederman, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010) Annat missbruk i kombination med uppförandestörning 5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley 1994) 6. Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) 7. Sexuella beteendeproblem med uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007) 8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom

22 Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel
Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt) beteende, som då är grundat på för lite information Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val

23 Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD?
Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002) Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003) Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende (Blachman2002,Thurber 2002) Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002) Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002)

24 ADHD Flicka Ångest autistiska drag Tvång Trots-syndrom/
Språkliga svårigheter Ångest Läs-och/eller Skrivsvårig-heter skrivsvårigheter autistiska drag Tvång ADHD Flicka Trots-syndrom/ uppförandestörning Sömn-svårigheter Bulemi Miss-bruk Tics Motorisk koordinations-störning Depression

25 Differentialdiagnoser vid ADHD
Autismspektrumstörning Bipolär sjukdom Depression Dyslexi Trotssyndrom PTSD

26 Utvecklings- och beteende skillnader mellan flickor och pojkar som skulle kunna ha en inverkan på upptäckten av ADHD symtom hos flickor Flickor utvecklas tidigare än pojkar både socialt, språkligt (18 mån.) och finmotoriskt Pubertetsutvecklingen är i genomsnitt 18 månader tidigare hos flickor än pojkar Pojkar får högre poäng (större problem) på skattningsskalor på de flesta områden som mäter problem (Kadesjö 2004, Korkman 2004) Pojkar och flickor har olika lekstil (Macoby& Jacklin 1974, Macoby 1998) Pojkar är mer dominerande och mer aggressiva både språkligt och fysiskt (Björkvist et al 1992) Carol Gilligan 1982 Holter 1982 Björg aase Sörensen 1982, kvinnlig ansvarsrationalitet och en manlig begränsad teknisk rationalitet Kvinnors styra av hänsyn till andra, medan män styrs av ett förnuft där det effektiva att nå ett givet mål står i högsätet Chodorow det krävs en psykologisk kapacitet att leva i närheten med ett ett spädbarn, en kapacitet att tåla flytande gränser mellan sig själv och andra och förmåga att tolka barnets behov utan ord Många påståenden om könsskillnader men få studier. Herslow 2003 Avenew Personlighetsmässiga könsskillnader. Män Dominanta Mer risktagande Oftare aggressiva Mer hänsynslösa Mer sex. Initiativtagande Kvinnor Mer undergivna Defensivt aggressiva Mer ängsliga Mer sexuellt försiktiga Mer hygg?

27 Hu Hur kan vi hjälpa flickor med ADHD? Lyssna på vad föräldrarna säger
Prioritera flickor som kommer på remiss, ju äldre flickan är desto längre tid har hon misslyckats, och har sämre självförtroende Utred oftare och tidigare och helst före 11 års ålder Tänk på att utreda flickor som skolkar, inte lämnar in arbeten i tid, inte deltar i gymnastik under lång tid, röker mycket och tidigt och har problem med kamrater. Hur stor är skillnaden i förekomst mellan flickor och pojkar? Vilka likheter och skillnader förekommer mellan flickor och pojkar med ADHD?