Multimodal behandling

En presentation över ämnet: "Multimodal behandling"— Presentationens avskrift:

1 Multimodal behandling
Pascal Borgström, Marie Hagnell & Eva Larsson Psykiatri Sydväst

2 Psykiatri Sydväst

3 Behandling Farmakologisk behandling
Datoriserad neurokognitiv träning - RehaCom Gruppbehandling för vuxna med ADHD/ADD Psykoterapi - en fallbeskrivning Kognitiv psykoterapi vid ADHD & vid Aspergers syndrom Psykiatri Sydväst

4 Farmakologisk behandling
Behandling av ADHD/ADD med centralstimulantia Samsjuklighet kan behöva behandlas först behandlingen kan även behöva pågå parallellt Psykiatri Sydväst

5 Kunskap, struktur, kontinuitet
Gäller organisation, enhet, läkare - patient. Att kunna erbjuda kontinuerlig strukturerad behandlingskontakt: Hur det organiseras på enheten varierar. Sjuksköterskan viktig person vid dispensär! Många faktorer bidrar till förutsättningar för god behandlingsallians. Psykiatri Sydväst

6 För att lyckas i början…
När man börjar med centralstimulantiabehandling är det viktigt att välja patienter där behandlingsalliansen är god Någon kollega att fråga till råds Psykiatri Sydväst

7 Centralstimulantia mm vid ADHD (Socialstyrelsens kunskapsöversikt 2002 sid. 212 -)
För vem? Vad har gjorts? Stora kvarstående ADHD-relaterade svårigheter Kontraindikationer/gränsdragningsproblematik Psykiatri Sydväst

8 Önskade symtomförbättringar
Förbättringar avseende exekutiva funktioner såsom Mindre impulsivitet och hyperaktivitet Bättre uppmärksamhet Bättre korttidsminne Mindre rastlöshet Bättre stresstålighet Minskad emotionell labilitet/aggressivitet Psykiatri Sydväst

9 Preparat Förstahands alternativ: Ritalin (metylfenidat)
Tablett 10 mg samt kapslar 20, 30 & 40 mg. Novartis, dispensförskrivning Concerta (metylfenidat) Depåtablett 18, 27, 36 & 54 mg. Janssen-Cilag, dispensförskrivning Dosering individuell Metamina (dextroamfetaminsulfat) Tablett 5 mg. Recip, licenspreparat Strattera (atomoxetin) Kapsel 10, 18, 25, 40 & 60 mg Psykiatri Sydväst

10 Individuell dosering Tumregler finns men den optimala dosen är individuell Den av patienten rapporterade effekten blir vägledande Psykiatri Sydväst

11 Ibland hjälper inte metylfenidat
Ej effekt Otillräcklig effekt Biverkningar t ex Nedstämdhet av varierande grad: Från glädjelöshet till depression med ångest Psykiatri Sydväst

12 Uppföljning Effekter Självskattning avseende symtom, gärna i kombination med objektiva instrument Biverkningar Självskattning avseende sömn, humör, aptit mm Uppföljning puls, blodtryck & vikt Psykiatri Sydväst

13 Datoriserad neurokognitiv träning
RehaCom Datoriserad neurokognitiv träning Psykiatri Sydväst

14 RehaCom Utvecklades på 1980-talet genom samarbete mellan psykologer, neurologer och dataexperter Medizinsche Hochschule i Magdeburg Ursprungligen för patienter med stroke och hjärnskador används idag för många olika patientgrupper I dagsläget 20-tal olika program översatta till 15 olika språk Psykiatri Sydväst

15 Psykolog Pascal Borgström tränar Uppmärksamhet/Koncentration
Psykiatri Sydväst Psykolog Pascal Borgström tränar Uppmärksamhet/Koncentration

16 RehaCom Började användas inom psykiatrin i svensk översättning i mitten av 90-talet i västra Stockholm. Inledningsvis vände man sig till manliga invandrarpatienter med komplexa kognitiva dysfunktioner Möjligheter att gå utbildning i Magdeburg Psykiatri Sydväst

17 RehaCom för patienter med ADHD/ADD
Ett fåtal patienter med ADHD/ADD som utretts vid NPD erbjuds RehaCom, sedan ht 08 huvudsakligen gruppträning Behandling med RehaCom ges separat eller i kombination med medicinering Utesluter inte heller kombination med psykoterapi, specialpedagogik m.m. Psykiatri Sydväst

18 Psykiatri Sydväst

19 Träningspassen Att välja ut program efter patientens testresultat
Cirka minuter 1-3 olika program åt gången Träning minst två gånger i veckan, helst fler träningstillfällen Träning under en längre sammanhållen period förslagsvis två terminer Psykiatri Sydväst

20 RehaCom Programmen anpassas kontinuerligt till den nivå patienten befinner sig på Patienten får kontinuerlig feedback på sin prestation Psykiatri Sydväst

21 Psykiatri Sydväst

22 Effekter av behandling
Neurokognitiv träning förbättrar kognitiva funktioner Modern neurokognitiv forskning visar att neurokognitiv träning ger förändringar i de områden av hjärnan som aktiveras - ”hjärngympa” Psykiatri Sydväst

23 Utvärdering av behandling
Kontinuerligt genom patientens berättelse • Retest: Att gå tillbaka till patientens testresultat vid utredningstillfället Psykiatri Sydväst

24 Retest Exempelvis: CPT-II Arbetsminnestester WAIS-III
Snabbhetstester WAIS-III Självskattning Brown ADD-scales, DEX Psykiatri Sydväst

25 CPT-II Datoriserat test för att identifiera problem med bl.a. uppmärksamhet, koncentration och vigilans (altertness, kontinuerlig uppmärksamhet) Psykiatri Sydväst

26 CPT-II Confidence Index Associated with ADHD Assessment
Psykiatri Sydväst

27 CPT-II Confidence Index Associated with Neurological Assessment
Psykiatri Sydväst

28 Tre patienter som behandlats vid NPD
I Man, 21 år Centralstimulantia 4 månader 20 dagar II Kvinna, 38 år Neurokognitiv träning 19 ggr à 1 h III Kvinna, 55 år Centralstimulantia år 4 mån 15 dagar Neurokognitiv träning ggr à 1 h på mottagning & därefter hemmaträning ca: 2ggr/vecka (4 månader) Psykiatri Sydväst

29 CPT-II-resultat Före Efter Före Efter I , ,03 50,00 19,11 II , ,49 50,00 26,78 III , ,73 50,00 21,68 Confidence Index Confidence Index Associated with Associated with ADHD Assessment Neurological Assessment Före Efter Före Efter I , ,03 50,00 19,11 II , ,49 50,00 26,78 III , ,73 50,00 21,68 Psykiatri Sydväst

30 II Ouppmärksamhet försvunnit. Bristande
Förbättringar enligt CPT-II Prestationer & svarsstilar har generellt förbättrats I Ouppmärksamhet och impulsivitet har försvunnit Trots detta kvarstår snabbhet. II Ouppmärksamhet försvunnit. Bristande vigilans ger fortfarande utslag men i mindre omfattning. III Ouppmärksamhet och bristande vigilans har försvunnit. Impulsivitet har minskat avsevärt. Psykiatri Sydväst

31 Skalpoäng, 19-gradig skala med medelvärdet 10
Deltest ur WAIS-III: Symboler – kodning, speciellt känsligt för CNS-dysfunktion Skalpoäng, 19-gradig skala med medelvärdet 10 Före Efter I II III Psykiatri Sydväst

32 Peter Född 1980 Utreddes vid NPD 2006 Aspergers syndrom Tvångssyndrom
Tourettes syndrom ADHD Psykiatri Sydväst

33 Peter Inledde RehaCom augusti 2006 vid NPD
Påbörjade farmakologisk behandling september 2006 Efter medicinering höjdes resultat avseende programmet Vigilans avsevärt RehaCom hemmaträning inleddes oktober 2006 Psykiatri Sydväst

34 Retest Retest december 2006 CPT-II Deltest ur WAIS-III
Självskattning DEX Psykiatri Sydväst

35 CPT-II, utredningstillfället mars -06
Confidence Index Associated with ADHD Assessment Psykiatri Sydväst

36 CPT-II, retest december -06
Confidence Index Associated with ADHD Assessment Psykiatri Sydväst

37 CPT-II, utredningstillfället mars -06
Confidence Index Associated with Neurological Assessment Psykiatri Sydväst

38 CPT-II, retest december -06
Confidence Index Associated with Neurological Assessment Psykiatri Sydväst

39 Förbättringar enligt CPT-II
Ouppmärksamhet, bristande vigilans och impulsivitet har försvunnit. Trots detta kvarstår snabbhet. Psykiatri Sydväst

40 Före Efter Symboler kodning 7 10 Symbolletning 10 11
Deltest ur WAIS-III: Symboler – kodning, (speciellt känsligt för CNS-dysfunktion) samt Symbolletning Skalpoäng, 19-gradig skala med medelvärdet 10 Före Efter Symboler kodning Symbolletning Psykiatri Sydväst

41 Peters upplevelse av behandlingen
” Jag känner att det har hjälpt mig att kunna koncentrera mig mycket bättre och fokusera på uppgifter som jag inte skulle ha klarat av annars.” ”Jag har mycket lättare att kunna fokusera på mina arbetsuppgifter, att kunna gå fördjupat in på specifika arbetsuppgifter.” Psykiatri Sydväst

42 Peters upplevelse av behandlingen ”Tre steg”
1. ”Medicinen gav mig ork och möjligheten till att kunna koncentrera mig.” 2. ”Neurokognitiv träning gör det möjlighet att klara av svårare uppgifter som jag annars inte skulle klarat av.” 3. ”Aktivitet på dagarna, i mitt fall ett arbete, stimulerar och gör att jag kan utnyttja den kapacitet jag tränat upp. Varit viktigt för mig även under träningen.” Psykiatri Sydväst

43 Anna Kombinationsbehandling; neurokognitiv träning & centralstimulantiabehandling
” RehaCom har hjälpt mig på så sätt att jag känner mig väldigt koncentrerad på det jag gör. Inget omkring mig kan störa på så sätt det gjorde innan.” ”Efter varje träning känner jag alltid för att lösa några mattetal, läsa eller något som får min hjärna att jobba.” Psykiatri Sydväst

44 Sofia Behandling; neurokognitiv träning
”RehaCom har bidragit till att jag kan organisera projekt bättre samt strukturera och planera saker i vardagen.” ”När det gäller uthållighet i situationer jag annars brukar ge upp har jag blivit bättre.” Det tror jag vissa program i RehaCom bidragit till.” Psykiatri Sydväst

45 Referenser www.hasomed.de
Klingberg, T. (2007). Den översvämmade hjärnan – en bok om arbetsminne, IQ och den stigande informationsfloden. Stockholm: Natur & Kultur Larsson, E. & Mellfeldt Milchert, S. (2006). Neurokognitiv träning. Svensk Rehabilitering Mellfeldt Milchert, S. (2000). Datoriserad kognitiv rehabilitering i psykiatrisk öppenvård. Westerberg, H. (2004). Working memory: Development, disorders and training. Karolinska Institutet, Stockholm Psykiatri Sydväst

46 Gruppbehandling för vuxna med ADHD/ADD
Psykiatri Sydväst

47 Så här gör vi… Vid NPD startades hösten 08 en manualbaserad * psykoterapigrupp för vuxna med ADHD/ADD Övergripande mål: Att kontrollera ADHD & inte låta ADHD styra över individen! *Bernd Hesslinger, Alexandra Philipsen och Harald Richter (2004) Psykiatri Sydväst

48 Syfte Att förmedla kunskap om funktionshindret
Att lära ut metoder för att bättre kunna bemästra problem i vardagen Psykiatri Sydväst

49 *Bernd Hesslinger, Alexandra Philipsen och Harald Richter (2004)
Upplägg* Grundmetodik bygger på DBT Max 7-9 deltagare Två gruppledare En gång i veckan à 2 timmar 14 gånger Obligatorisk närvaro Hemuppgifter *Bernd Hesslinger, Alexandra Philipsen och Harald Richter (2004) Psykiatri Sydväst

50 NPD:s modell Förberedelsetid, fast grupptid, efterarbete
En bör vara erfaren av att leda grupper Samsjuklighet utgör inget hinder - gruppen kan härbärgera enstaka individer med Aspergers syndrom Deltagarnas påtagliga behov av att få dela med sig av sin vardag ges visst utrymme Exempel från idrottspsykologin har visat sig användbara Psykiatri Sydväst

51 ”Andas i fyrkant” Psykiatri Sydväst

52 För den som är mer intresserad
Philipsen, A., Richter, H., Peters, J., Alm, B., Sobanski, E., Colla, M., Münzebrock, M., Scheel, C., Jacob, C., Perlov, E., Tebartz van Elst, L. & Hesslinger, B. Structured Group Psychotherapy in Adults With Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Results of An Open Multicentre Study. The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 195, Number 12, December 2007 Psykiatri Sydväst

53 Individuell psykoterapi
En fallbeskrivning Psykiatri Sydväst

54 Bakgrund och inledande kontakt
- Oro bland personal - Beslut om stödsamtal Inledande kontakt: - Oförskämd – att vara psykopat - Tolkning Psykiatri Sydväst

55 Innehåll Rädsla Dataspel Theory of mind Aggressivitet
Introspektiv förmåga Empati Musik Psykiatri Sydväst

56 Struktur I huvudsak patienten som styrt samtalen Oftast här och nu
Ibland akuta problem Alltid ta upp theory of mind & aggressivitet Oftast välförberedd Ramar aldrig ett problem Psykiatri Sydväst

57 Avslutning I Förbättringar: Intresse för vuxna kvinnor
Står ut med viss stress Mindre rädd & mindre aggressiv Något ökad förmåga till inlevelse Psykiatri Sydväst

58 Avslutning II Oförändrat: Lättkränkt Svårigheter med tvetydigheter
Hämndlysten Hävdar sin rätt Psykiatri Sydväst

59 Reflektioner Acceptans Kravlöshet Pedagogik Tydlighet Tålamod
Psykiatri Sydväst

60 Kognitiv psykoterapi vid ADHD
Psykiatri Sydväst

61 Detta är grundläggande principer!
”Distraherbarhet” Emotionellt ”attraktiva” positiva/negativa stimuli drar till sig uppmärksamheten mer än neutrala och motsägande. Det man aktiverat ofta blir lättare aktiverat. Övertygelser om en själv och om andra (beliefs) påverkar förväntningar i konkreta situationer. ”Perception is biased” –det jag noterar styrker övertygelser som redan finns: ett självförstärkande system! Detta är grundläggande principer! Psykiatri Sydväst

62   Kognitiv psykoterapi förutsätter ”Optimal range of emotion”  Exponering före distraktion!
Psykiatri Sydväst

63 Särskilda utmaningar vid ADHD
Högt affekttryck Nedåtgående spiraler Kognitivt/affektivt undvikande Psykiatri Sydväst

64 Att anpassa behandlingen
Medicinering Arbetssätt i psykoterapin Specifika tekniker: - Distansering före exponering! - Ta upp kognitivt/affektivt undvikande - Hantera impulsivitet, prioritera, skapa strategier Att vidmakthålla förmågor Återfallsprevention Psykiatri Sydväst

65 Kompletterande behandlingar behövs!
Medicineringen påverkar kärnsymtomen Psykoterapin utvecklar förmågor och leder därmed till förändrade övertygelser och successivt förbättrad självkänsla och realitetsanpassning Psykiatri Sydväst

66 Rekommenderas! Psykiatri Sydväst

67 Kärnproblemen vid Aspergers syndrom och deras följder
En annorlunda informationsbearbetning Brister i förståelse och tolkning spelar in i sociala sammanhang Bristande förmåga att använda socialt språk tolkas som brist på inkännande Psykiatri Sydväst

68 Arbete både med kärnproblem och samsjuklighet
Mycket i arbetssättet är standard för erfarna kliniker Extra ansträngning för att åstadkomma en arbetsallians Beskrivning av speciella svårigheter Psykiatri Sydväst