Honar Cherif MD PhD Uppsala Akademiska Sjukhuset

En presentation över ämnet: "Honar Cherif MD PhD Uppsala Akademiska Sjukhuset"— Presentationens avskrift:

1 Honar Cherif MD PhD Uppsala Akademiska Sjukhuset
Antibiotikaprofylax till neutropena patienter med hematologiska maligniteter: vetenskap, konsensus eller magkänsla Honar Cherif MD PhD Uppsala Akademiska Sjukhuset Fortbildningsdagar i hematologi, Sundsvall, 2013

2 Disclosures Grants/ Research Support Advisory Boards Speakers Bureau
Pfizer, Bristol Myers Squibb, GSK Advisory Boards Amgen, GSK, Wyeth, Mundipharma Speakers Bureau Celgene, Wyeth, Amgen, Pfizer Medical Advisor Wyeth Farmaceuticals

3 År 2005 I

4 Bakgrund Vilka är våra bakterie-fienden? Regelbunden genomgång behövs
Single organism bacteremia in International Antimicrobial Group of European Organization for Research and Treatment in Cancer trials of febrile neutropenia. Figure is reproduced after permission from the publisher

5 Varför, varför inte? Flukonazol-profylax Posakonazol-profylax
Risk för invasiv Candida ca 1% dosering mg x1?? Posakonazol-profylax Risk för invasiv aspergillus infektion < 10%? Kostnad, interaktioner, biverkningar, biotillgänglighet??

6 Varför, varför inte? Herpes profylax PCP profylax
Risk för VZV infektion? Överdosering? Njurfunktion? PCP profylax Risk för allergiska reaktioner? Risk för PCP vid förstalinjes KLL behandling? Bakteriereducerad mat,… mm

7 Risk för neutropen feber
Vid behandling av lymfom > 25% Vid behandling av akuta leukemier > 80% Vid HSCT >90% (nästan alla) Sepsis är den vanligaste orsaken till IVA vård av patienter med neutropeni? Ändå ingen antibiotikaprofylax?

8 Vetenskapliga belägg Randomiserade studier Före och efter studier
Mikrobiologi studier Metaanalyser Expert Review inklusive Cochrane Total antal publikationer att diskutera idag = Hundra tals

9 Randomiserad, placebokontrollerad studie
760 patienter Ca hälften med akut leukemi Cytostatika behandlade Förväntad svår neutropeni > 7 dagar Median profylax dagar: 25

10 Mindre antal neutropen feber
65% vs 86% 16% mindre bakteremi 17% mindre mikrobiologiskt verifierade infektioner Ingen skillnad i tolerabilieter Samma mortalitet 50% mindre antibiotika kostnad

11 Före och efter studier Patienter med förväntad neutropeni > 5 dagar
År 1: profylax med Levofloxacin År 2: Ingen profylax

12 Resultat År 1 (med profylax) Låg mortalitet 2,9% Låg andel gram-negativ sepsis År 2 (utan profylax) Fick avbytas redan efter 3 veckor 9 patinter med neutropen feber 3 av de dog av sepsis Inkluderade en tredje period med profylax Åter låg mortalitet

13 Clinical impact of fluoroquinolone prophylaxis in neutropenic patients with hematological malignancies Yong Chong a,* et al b Department of Clinical Laboratory, Hara-Sanshin Hospital, Fukuoka, Japan profylax ingen profylax År G-neg bakteremi 13% 48% Resist E.coli 0% 64% Resist G-pos 61% 64%

14 Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment
Meta-analyser All Cause Mortality : Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment Anat Gafter Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005 1244 patients RR = 0.52 (95% CI )

15 Infection related Mortality :
Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment Anat Gafter Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005 1022 patients RR = 0.38 (95% CI )

16 NNT Påvisade fördelar Minskad risk för neutropen feber
Vid leukemier och SCT: 5 Vid solida tumörer: 23 (första cykel) Minskad risk för bakteriell infektion Vid leukemier och SCT: 6 Vid solida tumörer: 13 Minskad risk för mortalitet Vid leukemier och SCT: 43 Vid solida tumörer: 84 (123) Bucaneve and GIMEMA . New England Journal of Medicine, 2005 Leibovici et al, Cancer, 2006, vol 107

17 Review article Authors’ conclusions
Antibiotic prophylaxis in afebrile neutropenic patients significantly reduced all-cause mortality. The most significant reduction in mortality was observed in trials assessing prophylaxis with quinolones. The benefits of antibiotic prophylaxis outweighed the harm such as adverse effects and the development of resistance since all-cause mortality was reduced. We strongly recommend antibiotic prophylaxis for pats with haematologic cancer.

18 Ekonomi Reducerade sjukvårdsdagar
Mindre antal dagar med iv antibiotika Intensivvård vid E coli sepsis

19

20 Guidelines Antibacterial and antifungal prophylaxis are recommended for patients expected to have < 100 neutrophils/mL for > 7 days, unless other factors increase risks for complications or mortality to similar levels.

21 Due to serious concerns about an increase of resistant pathogens, only patients at high risk of severe infections should be considered for antibiotic prophylaxis. Risk factors of individual patients and local resistance patterns must be taken into account.

22 Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: update by the infectious diseases society of america (IDSA) vs 2010

23 The European Conference on Infections in Leukemia (ECIL 1)
Genomgång 780 artiklar + 19 RCT + 4 meta-analys Quinolon-profylax är effektiv (Ia) Använd ciprofloxacin eller levofloxacin Förekomst av resistenta bakterier bör monitoreras Undvik interaktioner (Cyklofosfamid) Profylax används av 61% av hematologer i Europa Meunier et al, Europ J Cancer, 2008

24 Vilka pat kan ha nytta av ab profylax?
Induktion och konsolideringsbehandling av akut leukemi/MDS Autologa SCT Allogen SCT Lokala epidemiologiska data? Samråd mellan mikrobiolog, infektions- konsult och hematolog.