Narkotikaklassade läkemedel i öppenvård

En presentation över ämnet: "Narkotikaklassade läkemedel i öppenvård"— Presentationens avskrift:

1 Narkotikaklassade läkemedel i öppenvård
Emanuel Käll, överläkare Miriam Carlsson Beroendemottagningen Verksamhetschef Psyk kliniken Ryhov Öxnehaga VC

2 Disposition Genomgång av ”klassade” läkemedel Quiz Hur göra?
Förslag på alternativa läkemedel Några exempel på nedtrappningar

3 Insomningstabletter Substans Marknadsnamn Zopiklon Imovane, Zopiklon
Zolpidem Stilnoct, Zolpidem, Edluar

4 Bensodiazepiner Substans Marknadsnamn Oxazepam Sobril, Oxascand
Diazepam Valium, Stesolid, Diazepam Alprazolam Xanor, Alprazolam Klonazepam Iktorivil Nitrazepam Apodorm, Mogadon, Nitrazepam Flunitrazepam Rohypnol, Flunitrazepam Lorazepam Temesta, Attivan, Lorazepam

5 Läkemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstånd
Ekvipotenta doser Substans Oxazepam 15-20 mg Diazepam 5-10 mg Alprazolam 0,5 mg Lorazepam 1 mg Klonazepam Läkemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstånd

6 Opiater/opioider Substans Marknadsnamn Morfin
Morfin, Dolcontin, Depolan, Spasmofen, Cocillana, Lepheton Oxikodon Oxikodon, Oxycodone, OxyContin, OxyNorm, Targiniq Kodein Citodon, Altermol, Panocod, Paracetamol/kodein, Kodein, Treo comp Tramadol Tradolan, Tradolan retard, Tramadol, Dolatramyl, Gemadol, Nobligan, Tiaprol Tapentadol Buprenorfin Palexia, Palexia depot Subutex, Suboxone, Norspanplåster, Buprefarm, Bupremyl, Temgesig, Espranor Fentanyl Fentanylplåster, Matrifen, Abstral, Instanyl, Leptanal, Actiq, Effentora

7 Bieffekt vid långvarig opioidtillförsel
Toleransutveckling leder till nedreglering i DA-signalering. Utan opioider ses minskad motivation och dysfori. Vid opioidintag blir man ”som vanligt”. Beroendetillstånd – Markus Heilig 2011 Clinical Textbook of Addictive Disorders – Mack et al 2016

8 Övrigt Substans Pregabalin Marknadsnamn Lyrica, Pregabalin

9 Slang-quiz Tjack

10 Slang-quiz ”Små blå”

11 Slang-quiz Flödder

12 Slang-quiz Bomba

13 ”Förbättringsarbete” på Öxnehaga VC 2017/2018

14 En (avskräckande?) läkemedelslista
Oxycodon depot 10 mg 3x2 Pregabalin 300 mg 2x3 Stesolid 10 mg 1x3 Zopiklon 7,5 mg 2 t.n. Diagnosförslag? Kronisk smärta, GAD och migrän

15 Kvinna 42 år första träffen Martina & Miriam 19/12-17 och med Emanuel 20/2-18
Socialtjänsten Ingen fungerande kontakt. Vräkt från hyresrätt på Österängen. Olika läkarkontakter på vårdcentralen, ”tappar” dospåsar på bussen på fredagar. Ringer vc och önskar hjälp. Skulder Inget stöd i hemmet

16 Våren 2019 Öxnehaga vårdcentral
Fast läkarkontakt och fast sjukgymnast. Remisser – psykiatrin, mödravården, utredning benskörhet, ortopeden axel och knäproblematik, samtalskontakt. Underlag till godman, ansökan sjukersättning. Socialatjänsten Socialsekreterare Personligt ombud Boende – PreBo Boendestöd Förvaring av bohag Bostadssocialt kontrakt - ansökan Deklarationen

17 God man Ansökan gjord angående budget och skuldrådgivning eventuellt skuldsanering. Bostadsbidrag. Sjukersättning. BST Boendestöd Ska starta upp Psykiatrin – Beroendemottagning dec 2018. Nedtrappning av mediciner, förutsättning för Neuropsykiatrisk utredning. Samtal hos psykolog

18 Inte helt ovanliga kombinationer
Paracetamol/kodein, Treo Comp och/eller tramadol Pregabalin Alprazolam och/eller oxazepam Zopiklon eller zolpidem För diagnoserna kronisk smärta, ångesttillstånd och sömnstörning

19 Hur göra? Detektera överförbrukning/tveksam indikation
Kalla till läkarbedömning Psykoedukation/åtgärd Fortbildning/information till personalen Översyn och vid behov revidera ”systemet”

20 Detektera överförbrukning/tveksam indikation
Extrarecept? Överslagsräkning Är pågående behandling effektiv? Aggression och hot

21 Kalla till läkarbedömninig
Ge ett litet recept – nästa recept vid läkarbedömning Gå igenom anamnes och gör en förnyad bedömning Andra underliggande orsaker till besvären? Gör en ny plan med patienten?

22 Psykoedukation/åtgärd - sömn
Kommer aldrig bli helt bra med kontinuerligt tillfört Z-preparat Inte sällan toleransutveckling KBT är inte effektivt vid intag av bl.a. Z-preparat Alternativ till Z-preparat: Melatonin, Atarax, Lergigan, Propavan, Theralen och Mirtazapin CBT for chronic insomnia – Trauer et al 2015

23 Psykoeduktion/åtgärd - ångest
Förklara vad som händer vid ångest Validera Ge basala råd om kost, motion och sömn Undvik helt insättning av bensodiazepiner Erbjud psykoterapi Farmakologiska alternativ: SSRI och SNRI som underhållsbehandling Atarax eller Lergigan vid behov

24 Fortbildning/information till personal
Basal utbildning om depression, sömnstörning, ångest och smärta Genomgång av beroendeframkallande preparat Telefonrådgivning är en nyckelfunktion

25 Översyn och vid behov revidera ”systemet”
Telefonrådgivningen är återigen nyckeln Uppmärksamhetsikonen i Cosmic

26 Läkemedel som är extra svåra att trappa ut (även vid slutenvård)
Alprazolam Iktorivil Tramadol Pregabalin Z-preparat A Review of Alprazolam Use, Misuse and Withdrawal – Ait_doud et al 2018

27 Förslag på läkemedel vid sömnstörning
Propavan 25 mg, 1-2 t.n. – insomning och sömnförlängande (CAVE äldre patienter) Melatonin 2-4 mg till kvällen – insomning Theralen, droppar, kapsel eller tablett – sömnförlängande Mirtazapin 15 mg till kvällen – insomning och sömnförlängande Ibland kan det räcka med Atarax eller Lergigan

28 Förslag på läkemedel vid ångest
SSRI SNRI Vid serotonerga biverkningar finns bl.a. Brintellix, Mirtazapin och Valdoxan Vid behov: Atarax, Lergigan eller Theralen

29 Samsjuklighet med neuropatisk smärta
SNRI TCA Gabapentin (mindre beroendepotential än pregabalin) Pharmacologic management of chronic neuropathic pain – Mu et al 2017

30 Exempel på nedtrappningar
Zopiklon 7,5 mg 2 t.n. – minska med en halv tablett varannan vecka och lägg till annat sömngivande preparat (Theralen, Melatonin, Propavan, Mirtazapin, Quetiapin) Oxascand 10 mgx3 – minska med 5 mg/vecka, ev. sätta in SSRI, antihistamin och/eller erbjud psykoterapi mot slutet Alprazolam – svårt! Ge ekvipotenta doser Stesolid och minska med 2-5 mg varannan vecka

31 Exempel på nedtrappningar
Tramadol – ordinera inte över maxdos 400 mg/d. Trappa långsamt, sänk varannan vecka. Pregabalin – gör små sänkningar (25-50 mg) och sänk varannan vecka.

32 Generellt om abstinens
Opiatabstinens är inte farligt – inneliggande ges vanligen ”symtomatisk” behandling. Mirtazapin ofta bra till kvällen. Bensodiazepinabstinens – kan ge EP-anfall och förvirring. Z-preparatens abstinens liknar bensodiazepinabstinens men är svårare att avgifta. OK att vila en tid på nedtrappningssteg – backa aldrig.

33 Flashback…