När en person avviker från avdelningen analys av en verklig händelse…

En presentation över ämnet: "När en person avviker från avdelningen analys av en verklig händelse…"— Presentationens avskrift:

1 När en person avviker från avdelningen analys av en verklig händelse…
Birigtta Andersson

2 Verksamhet/ Patient organisation
På avdelningen med 17 vårdplatser bedrivs palliativ-, psykogeriatrisk, allmängeriatrisk samt akutgeriatrisk vård Under nattetid har en ssk och en usk ansvar för alla enhetens 17 patienter Entrédörren till vårdavdelningen är öppen under dagtid och låses automatiskt kl fram till nästa dag Sidodörren i trapphuset ska alltid vara låst förutom om brandlarm uppstår, då denna dörr öppnas och sedan ska stängas automatiskt Praxis: då pat. med BPSD, vandringsbeteende vårdas på enheten beslutas i teamet, för att skydda patienten och förhindra att denne avviker från enheten, att avdelningens entrédörr ska vara låst även under dagtid. Detta verkställs då av Bravida En patient med demens förvirring och vandringsbeteende läggs sin på härvarande klinik den 10 januari. Detta pga. att hemsituationen blivit ohållbar och personen hittats utomhus iförd endast nattkläder Birigtta Andersson

3 Negativ Händelse Händelseanalys Resultat av analys
1. Den negativ händelsen rapporterades som avvikelse i Synergi av nattpersonalen 2. Avvikelseansvarig påbörjar analys och då hon bedömde risken för upprepande av inträffad händelse som stor och konsekvens för patient som katastrofal visas i Synergi ett rött trafikljus. 3. Ärendet skickades då enligt ”Basenhetens lokala rutin för Avvikelsehantering” vidare till verksamhetschef som beslutar om händelseanalys Negativ Händelse Natten mellan den januari 2009 tar sig patienten ut genom en olåst dörr och är försvunnen i ca. 8 tim Händelseanalys Vad hände? Varför hände det? Hur kan vi förhindra att det händer igen? Analys team bildas Resultat av analys Birigtta Andersson