Markörbaserad journalgranskning

En presentation över ämnet: "Markörbaserad journalgranskning"— Presentationens avskrift:

1 Markörbaserad journalgranskning
Resultatpresentation Januari till Juni 2016 Birgitta Boqvist

2 Antal per sjukhus och kön
Totalt har 418 vårdtillfällen granskats januari- juni 2016 211 kvinnor och 207 män. Åldersgrupp Kvinnor Män Totalt 18-49 år 50-64 år 65-74 år 75-84 år 85 år eller äldre Totalt

3 Andelen skador och vårdskador
Andelen vårdskador; 9,3 procent Andelen skador; 11 procent Var 10:de patient riskeras att drabbas av en undvikbar skada

4

5 Vårdskador per skadegrupp
”Annat” dominerar i ådersgruppen 65 år och äldre ”VRI” dominerar i åldergrupperna år

6 Andel skador per skadegrupp Jan-Jun 2016
Kvinnor Män KV=Blåsöverfyllnad och Annat M=VRI och Annat

7 Vårdskador per skadetyp

8 Förändring över tid vårdska 2013-2016

9

10 SKL:s vårdskadestudie 2013-15
I genomsnitt innebär en undvikbar skada att vårdtiden förlängs med 8 vårdagar, vilket innebär att det totala antalet extra vårdagar är runt Dessa extra vårddagar beror till stor del på undvikbara skador. Den genomsnittliga vårddagskostnaden enligt KPP-data (Kostnad per patient) uppgår till cirka kr, vilket innebär en årlig extra kostnad för hälso- och sjukvården på drygt 7 miljarder kronor. (SKL;s vårdskaderapport; Skador i vården -utveckling )

11 Övrigt NLL 4 patienter hade två vårdskador vardera
1 patient hade fyra vårdskador (f. 54) Postoperativ infektion Svampinfektion UVI Infektion övrigt 61 vårddagar (utlokaliserad) Andelen vårdskador hos patienter som vårdas som utlokaliserade är 13% 23 patienter var utlokaliserade av dessa hade 12 en vårdskada vilket motsvara 27 procent av skadorna 3 vårdskador =13 procent riket ligger på 15% och VRI var den vanligaste skadetypen (32,1 %) för utlokaliserade patienter. 8 av 23 Utlokaliserade patienter drabbades av skador

12 Kommentarer Fallskada. Hematom vänster öga, blödning på läpp samt lossnat en bit av tand i nedre käke. Rtg= ingen skelettskada/Fall, ådrog sig en sårskada på huvudet, sutureras./Ramlar och får en höftfraktur Blåsöverfyllnad vid tre tillfällen under blåsträning/600 ml i blåsan vid ett tillfälle/blåsöverfyllnad vid 4 tillfällen mli blåsan /800 ml i blåsan VRI/ Svampinfektion UVI någon vecka efter TURP-op/Pat har legat först på sjukhus A, sedan på sjukhus B och sedan A igen. Svårt att säga exakt var vårdskadan inträffade/ UVI med positiv u-odl, växt av E-coli. KAD insatt inför op, men blev kvar onödigt länge? Annat/två dar efter ankomst fr Sjukhuset fick pat GI blödning./Sårskada när PVK åkte ut. Steristrip nödvändigt före att få i hop sårkanerna./ Fördröjd diagnos pga att rtg inte utfördes av öppenvården när patienten sökte vård./Hudskada eller ytlig kärlskada /Trombos/ Trycksår/Trycksår kat.3 höger häl/ Trycksår i saccrum samt höft/ Trycksår gr 2 i sacrum och mellan skinkorna Läkemedel/Patienten var nyinsatt på Waran men hade inte tagit den. Fick en stenttrombos, fick sedan hjälp med medicindelning i hemmet. Kirurgiska skador/Pericard-drän felaktigt insatt/Perforation av blåsa i samband med operation./Lungemboli bilat. efter ryggkirurgi

13 SKL:s vårdskadestudie 2013-15
Sveriges Kommuner och Landstings studie omfattar granskade slutenvårdstillfällen från perioden SKL beräknar att 7,9 procent av patienterna fick vårdskador (undvikbara skador). I SKL:s studie ingår fyra nya skadetyper. Om studiens resultat räknas om till att gälla samtliga drygt 1,3 miljoner vårdtillfällen under studieperioden beräknar SKL att drygt patienter drabbas av vårdskador varav drygt patienter* kan få bestående men av varierande allvarlighetsgrad. I drygt 1300 fall kan vårdskadorna vara en bidragande orsak till att patienten avlider. * I SoS´studie var uppföljningstiden längre än i SKL-studien.