Primär immunbrist (PID)

En presentation över ämnet: "Primär immunbrist (PID)"— Presentationens avskrift:

1 Primär immunbrist (PID)
Magdalena Lindvall Infektion 2017

2 Upplägg Vad är primär immunbrist? Vad är inte primär immunbrist?
Typer av immunbrist När ska man misstänka immunbrist? Vilka prover/utredningar ska göras? Vilka ska remitteras till infektionsmott? Vad händer sedan?

3 Träffar du patienter med primär
FRÅGA 1 Träffar du patienter med primär Immunbrist?

4 Fråga 1 A) varje vecka b) varje månad C) någon gång per år
d) immunbrist, vad är det?

5 Har du remitterat någon patient till infektionsmott för utredning?
FRÅGA 2 Har du remitterat någon patient till infektionsmott för utredning?

6 Fråga 2 A) Nej B) Ja, någon enstaka C) Ja, fler än 5 st D) Minns ej

7 Vad är primär immunbrist?
= genetiska defekter i immunsystemet som leder till ökad infektionsbenägenhet > 150 diagnoser beskrivna, nya tillkommer Debutålder varierar, spädbarn- vuxen Ca 1500 kända pat i Sverige ( ? dvs 1000 pat i Norrbotten?) OBS! PID är uteslutningsdiagnos!

8 Sekundär immunbrist Malignitet Hematologiska sjukdomar
Reumatologiska sjukdomar Lungsjukdomar, tex. KOL, CF Infektioner – HIV Läkemedel – kortison, cytostatika, antiepileptika Splenektomi Proteinläckage (njure, tarm, brännskada) Diabetes GI-reflux Undernäring/ svält

9 Immunförsvaret Försvar mot infektioner
Försvar mot övriga främmande ämnen Städa bort skadade/döda celler

10

11 Ospecifikt / medfött: Fagocyterande celler, komplement, akutfasreaktanter, cytokiner - verkar mot många olika mikroorganismer och främmande ämnen Behöver ej lära sig ”känna igen” angriparen Blir inte effektivare med varje angrepp

12 Specifikt / förvärvat:
Lymfocyter (B&T), antikroppar - Ett antigen (protein eller polysackarid) utlöser en reaktion hos en lymfocyt - En viss lymfocyt reagerar bara på ett visst främmande ämne Minnesceller, effektivare försvar vid nästa angrepp

13 ?????????????

14 Typer av PID PID kan drabba alla delar av immunförsvaret
Beroende på vilken typ av infektioner patienterna får kan man få ledtrådar till vad som inte fungerar

15 Antikroppsbrister (B-cellsbrister)
ca 80% av PID. Varierande sjukdomsgrad och debutålder. Typinfektion: Bakteriella inf i luftvägar + GI-kanal XLA (Bruton´s sjd): X-bunden. Debut tidig barndom. Saknar B-celler  total antikroppsbrist (1: ). Defekt BTK-gen IgA brist (1:600). 30% har inf benägenhet. Assoc. autoimmunitet IgG subklassbrist (1: ) ffa IgG1,2. CVID: Bristande ak-produktion (IgA samt IgG) + ev. T-cellsdefekt (1:50.000) Debut när som helst i livet

16 T-cellsbrister + Kombinerade B- och T-cellsbrister
Debut i tidig barndom. Ofta allvarligare. Intracellulära inf, mykobakterier, virus, svamp + bakteriella infektioner SCID: heterogen grupp. Avsaknad av T-cellsfunktion samt ibland B- och NK-celler (1: ) 100% mortalitet om ej BMT Del av syndrom: Wiscott-Aldrich, Ataxia telangiectasia, Di Georges, Hyper-IgE syndrom

17 ”Bubble boy” (SCID)

18 Granulocytdefekter Komplementdefekter
Bakteriella+ svamp inf, abscesser hud/mjukdelar/inre organ Lågt antal: tex Kostmann´s sjd Nedsatt funktion: tex CGD-kronisk granulomatös sjd Komplementdefekter Luftvägsinf, sepsis, meningokocker Reumatisk sjd (SLE- C1q, vaskuliter) (HAE (Hereditärt angioödem) C1-inhibitor

19 Autoinflammatoriska sjukdomar
Immundysreglering -Defekt syntes/funktion av andra signalproteiner Autoinflammatoriska sjukdomar s.k. periodiska febrar. Mutationer i gener som kodar för olika funktionsproteiner i medfödda immunförsvaret. Feber, CRP, SR-stegring. Ca 18 olika

20 Immunbrist berör många områden….
Infektion Lung/allergi Reumatologi Hematologi

21

22 Immunbrist eller ej?

23 FRÅGA 3 31-årig kvinna. Söker HC med sinuitsymptom och produktiv hosta sedan 1 vecka. Ej feber. CRP 25. Vad gör du?

24 Fråga 3 A) expektans, låter som viros B) skriver ut antibiotika
C) tar NPH-och sputumodling, skriver ut antibiotika D) ovanstående + tar infektionsanamnes

25 Fördjupad anamnes…. Sambo, 2-årig dotter. Ej rökare. Kontorsjobb.
Ofta sjuk. ”Öronbarn”. I tonåren sinuiter. Aldrig riktigt frisk! Trötthet. Stor sjukfrånvaro. Senaste 5 mån: sinuit, perforerad otit, susp pneumoni, konjunktiviter. 4 antibiotikakurer senaste 5 mån. Ej odlad. Efter dotterns födelse inlagd pga bröstböld Inga läkemedel förutom Nasonex Inga släktingar har liknande

26 Varningstecken (vuxna)
> 4 ”antibiotikakrävande” luftvägsinfektioner / år under minst 2-3 år (pneumoni/bronkit, sinuit, otit) 2 eller fler svåra bakteriella infektioner (sepsis, meningit, osteomyelit, mjukdelsinf) 2 eller fler rtg-verifierade pneumonier el. sinuiter inom 3 år Dålig/ utebliven effekt av antibiotika, recidiv Infektioner med ovanlig lokalisation, atypiskt förlopp eller ovanligt agens Känd PID inom familjen

27 Basal immunbristutredning
Blst+diff (neutropeni?) Elfores (IgA, IgG, IgM, alfa-1-AT, M-komponent?) – helst i infektionsfritt intervall! IgG subklasser (1-3, 4 ej relevant) SR, CRP, Krea, u-sticka, albumin, leverstatus, thyroidea, B12, folat HIV-test

28 Pat.fall, forts… IgA: < 0,05 g/l IgM lätt sänkt
IgG: 1,1 g/l (6,7-14,5) SR 22, CRP 25 Kemlab u.a. Ig subklasser – samtliga sänkta

29 På infektionsmott Upprepad provtagning elfores+IgG subkl (krävs för diagnos) Kemlab: albumin, B12, folat, leverstatus, thyr status- u.a. HIV-test: neg Komplementfunktion: u.a Lymfocytsubpopulationer: samtliga inom ref . intervall

30 Forts… A.k mot IgA: starkt positiv. Innebär risk vid blodtransfusioner! Benmärg: u.a. NPH-odling: Hemofilus infl + Moraxella OBS! Serologier ej tillförlitliga

31 Utesluta sekundär immunbrist!
Malignitet Hematologiska sjukdomar Reumatologiska sjukdomar Lungsjukdomar, tex. KOL, CF Infektioner – HIV Läkemedel – kortison, cytostatika, antiepileptika Splenektomi Proteinläckage (njure, tarm, brännskada) Diabetes GI-reflux Undernäring/ svält

32 Diagnos: CVID Common Variable ImmunoDeficiency (”Variabel immunbrist”)
1: Medelålder diagnos 27 åå Heterogen grupp, troligen flera olika? IgA <0,05, IgG <3, IgM normal/sänkt + ev. T-cellsdefekt Uteslutningsdiagnos (sekundär immunbrist, XLA) Infektioner: Luftvägar, tarm (campylobakter, giardia). Ovanligt: artriter, uretriter, mycoplasma, enterovirus (CNS-inf) Symptomfattiga! Trötthet. Sjukdomskänsla. CRP tillförlitligt.

33 CVID, associerat med Progredierande lungsymptom: Obstruktivitet, bronkiektasier, fibros Proliferation av lymfoid vävnad, splenomegali, thymom Granulombildning lever, mjälte, lungor, tarm Autoimmunitet: SLE, RA, celiaki, perniciös anemi, ITP, thyroidea, DM typ1 Tarmsjukdom: Mb Crohn, UC, celiaki Malignitet: lymfom, ventrikelca

34 Immunglobulinbehandling
S.c IG: Subcuvia, Gammanorm, Hizentra Startdos 100 (-150) mg/kg/vecka Träning m.h.a sköterska (ca 6 ggr) Få biverkningar! Enstaka pat får IVIG

35 Vilka ska behandlas? Alla CVID, XLA – livslång beh
IgA-brist, IgG subklassbrist, specifik antikroppsbrist samt infektionsbenägenhet UNS utgör relativ indikation. > 4 antibiotikakrävande luftvägsinf årligen under minst 2 år Lungsjukdom/lungskada stärker indikationen Behandlingsförsök (12)-18 mån följt av lika långt behandlingsuppehåll Dokumentation av inf frekvens!!

36

37 Behandlingens syfte Minskad infektionsfrekvens
Minskad risk för lungskada EJ effekt på autoimmunitet eller cancerrisk Kliniskt svar styr doseringen. Optimal IgG nivå är individuell

38 Övrigt Ev anti-IgA a.k info Vaccinationsförsök
Se över livsstilsfaktorer (rökning, stress, ev miljöfaktorer) Ev släktutredning (Ig-A-brist, CVID) Odlingar och ev antibiotikabeh

39 31-årig kvinna, forts Startade s.c Gammanorm, 40 ml/vecka
3 mån: IgG 1,1  6,0 g/l 6 mån: IgG 7,0 g/l. 2 antibiotikakurer under hösten (H.Infl + Moraxella). Dosökning till 60 ml/v -> IgG 8,6 g/l. Mår mycket bättre! Sällan infektioner.

40 Hur ska man tänka angående antibiotika?
Som vanligt vid ”mildare” PID typ IgG subklassbrist Normal dos/behandlingstid om enstaka infektioner och okomplicerat förlopp Alltid odla innan! (NPH, sputum)

41 Vid ”svårare” PID (CVID, XLA): insätt behandling direkt (undvika vävnadsskador)
Oftast pnc, HI, moraxella. Ibland kroniskt koloniserade Empirisk beh med effekt ovan: Spektramox, Doxyferm, TrimSulfa, kinolon Förlängd behandlingstid (14-21 d) och ev. högre dos om frekventa infektionsepisoder och/eller svårbehandlad lokal (otit, sinuit, underliggande lungsjd)

42 Vem gör vad? Bra om ”enklare” PID-pat kan handläggas på HC, lämna odlingar etc. Rådgör gärna med inf mott om osäkerhet angående antibiotika!

43 Pat fall 2: Kvinna -62 Receptarie på apotek. Gift, 4 barn 13-20, friska. Slutat röka 2004. Rem VC pga frekventa luftvägsinf, IgG 6,4 Sedan 2003 astma. Slemhosta, andfåddhet. Bronkiter/pneumonier x flera. Aldrig otit, sinuit. Frisk barndom, tonår Ospecifik värk i handleder Hereditet för RA

44 Utredd lungklin 2009: Blandbild KOL/astma med ganska avancerad obstruktiv nedsättning
Status: Hostar. Sibilanta rhonki höger. Vit beläggning på tungan IgA, IgM u.a. IgG 6,0 (6,7-14,5) Ig subklasser u.a. SR 4, CRP 95, LPK 13,5 (neutrofili) NPH-odl negativ, sputumodl ej representativ

45 Diagnos? IgG-sänkning, men ej CVID, IgA brist eller subklassbrist
Åb efter 2 mån. Infektionsdagbok – 2 ab kurer (ej odlad) Upprepad provtagning: IgG 5,5

46 FRÅGA 4 Vad gör du?

47 FRÅGA 4 A) expektans, fortsatt inf dagbok, återbesök om 6 mån
B) behandlingsförsök med immunglobulin C) vidare utredning

48 = uteslut sekundär immunbrist!
DT thorax: Mjukdelsförändring 12 x 19 mm obstruerar höger underlobsbronk. Infiltrat, air-trapping Remiss lungan – bronkoskopi – operation – hamartom Åb 4 mån postop: Mår mycket bättre! Minskad astmamedicinering. Haft 1 ÖLI, ej ab IgG 6,9 Tel kontakt e. 6 mån: Mår bra. Inga infektionsproblem. Avslutas. = ak skall tas i infektionsfritt intervall! = uteslut sekundär immunbrist!