Läkemedel och Äldre Geriatrikdagen i Norrköping 2016 Mirek Surowiak, spec.läkare i geriatrik.

En presentation över ämnet: "Läkemedel och Äldre Geriatrikdagen i Norrköping 2016 Mirek Surowiak, spec.läkare i geriatrik."— Presentationens avskrift:

1 Läkemedel och Äldre Geriatrikdagen i Norrköping 2016 Mirek Surowiak, spec.läkare i geriatrik

2  Farmakokinetik  Farmakodynamik  Följsamhet  Läkemedelsinteraktioner  Läkemedelsrealterade biverkningar  Polyfamaci  Inadekvat eller”onödig” medicinering

3 Det är vad kroppen gör med drogen e-GFR !

4  Absorbtion - biotillgänglighet ◦ brukar vara nedsatt – dock enbart liten påverkan !  Ökad pH, långsam tömning, nedsatt tarmmotilitet, sänkt blodflöde genom tarmar,  Distribution ◦ serumkoncentration i liter/kg av kroppsvikt  Metabolism ◦ till aktiva eller inaktiva metaboliter – lever  Utsöndring ◦ njurar - ◦ avföring, saliv, svett, tårar  Eliminering – summa av metabolism och utsöndring

5  Absorbtion - biotillgänglighet ◦ Varierar med administreringsmetod  peroral,  inhalation,  rektal,  topikal,  s.c, i.m, i.v, intratekal ◦ Absorbion är åldersrelaterad ◦ Första passage metabolism är åldersrelaterad

6  Distribution ◦ serumkoncentration i liter/kg av kroppsvikt ◦ bindning till serumproteiner  (sänkt albulin hos äldre)  Warfarin  diazepam ◦ sänkt total kroppsvätskehalt med åldern  Ökad halt av vattenlösliga läkemedel  digoxin, atenolol, penicillin, NSAID -propionsyra, paracetamol, ◦ Ökad total kroppsfetthalt med åldern  Ökad halt av fettlösliga läkemedel  benzodiazepiner

7  Metabolism ◦ till aktiva eller inaktiva metaboliter – lever ◦ Nedsatt lever metabolism  Rökning, alkohol, erytromycin  Fas 1: (oxidation  P450, reduktion, hydrolisering)  nedsatt pga 35% sänkt hepatisk blodflöde  Nedsatt pga 28%/48% (M/K) reduktion av lever volym.  betablockers, Ca-inh, opioider  Fas 2: konjugation av metaboliter  Morfin 60-80% första passage metabolism  Morfin-6-glukuronid –  4-45 ggr mer potent u-receptor effekt medan dåligt/ långsamt passage genom BBB,  illamående, förstoppning  Morfin-3-glukuronid  excitation

8  Utsöndring ◦ njurar  Försämrad GFR med läkemedel akumulering  Estimerad eller absolut ◦ Avföring, saliv, svett, tårar  Eliminering – summa av metabolism och utsöndring ◦ Särskild viktig för digoxin

9  Det är vad drogen gör med kroppen  Förhållande mellan läkemedelskoncentration och effekt  ökad känslighet på cellulärnivå hos äldre  Både ökad och sänkt receptorkänslighet i kroppen  Sänkt cell överlevnad och sänkt homeostas ◦ Sänkt baroreceptor känslighet  Hypotension och synkope

10  Pascal/ Apodos – TakeCare ◦ Två olika system kan skapa två olika läkemedels ordination ◦ Utsatta läkemedel ”återinsätts” i full dosering  Doktor har inte tid för att samköra de två olika system medan myndigheter ”jobbar på”

11 ◦ 30 % patienter tar sina läkemedel som läkare ordinerats. ◦ Ju fler läkemedel och ju fler dostillfällen desto sämre compliance – för komplicerade schema ◦ Avstår från läkemedels  efter att har läst om biverkningar i FASS/ följsedel  Bristande förståelse av ordination ◦ Nedsatt kognition  glömmer ◦ Nedsatt ADL  klarar ej på egen hand –”barnsäkra” förpackningar ◦ Depression  det finns ingen mening ◦ Slutar ta mediciner – ”doktor har sagt att blodtrycket ligger bra” – brist på kunskaper/ motivation.

12 ◦ 30 % tar sina läkemedel som läkare ordinerats. ◦ Ju fler läkemedel och ju fler dostillfällen desto sämre compliance – dosett/ pill-box från ebay? ◦ Avstår från läkemedels efter att har läst om biverkningar i FASS/ följsedel – nytta contra biverkan ◦ Nedsatt kognition/ ADL  glömmer/ klarar inte – tillsyn, dsk? Hemtjänst? ◦ Slutar ta mediciner – ”doktor har sagt att blodtrycket ligger bra” – skapa förståelse och motivation.

13 ◦ Äldre löper  7 ggr större risk för biverkningar - farmakodynamik/kinetik  2-3 ggr större risk för interaktioner – fler läkemedel ◦ Läkemedel- läkemedel  Dålig varningssystem särskild i Takecare, bätre i Pascal ◦ Läkemedel – mat, hälsokost  Grapefrukt, lime? (amlodipin ökar x 2-3, ARB, betablockare, statin-ökar, diazepin-ökar, immunosuppresiva-minskar)  Johannesört mot oro - induktion P450-(SSRI-serotoninergt syndrom, Warfarin/digoxin/p-piller-minskad koncentration), ◦ Läkemedel – alkohol –  kärlvidgande effekt - blodtrycksänkande

14  Interaktioner/ biverkningar ◦ Läkemedel- läkemedel – doktor kollar interaktioner redan vid insättning ◦ Läkemedel – mat, hälsokost – fråga patienten aktivt om hälsokostpreparat, receptfria läkemedel – även om ögondroppar och svampdödande salvor ◦ Läkemedel – alkohol – upplysning  kärlvidgande effekt – blodtrycksänkande ◦ Fråga om patienten tar make/frugans/ grannens läkemedel – finasterid för kvinnor !!!

15  Definition ◦ fler läkemedels administrerade samtidigt ◦ ofta fler än det finns behov  Orsak: ◦ många samtida sjukdom/ organsvikt ◦ förväntningar att ha läkemedel för varje åkomma ◦ behandling inriktat på symtom och inte orsak ◦ Behandling inriktat på biverkningar till andra läkemedel ◦ många behandlande läkare ◦ hälsokost, naturläkemedel ◦ läkemedel förnyas automatiskt  Bidragande till interaktioner, biverkningar  Onödig ökar läkemedelskostnad

16  Definition ◦ fler läkemedels administrerade samtidigt  Årliga avstämningar/ genomgångar –vikt/GFR ◦ ofta fler än det finns behov  Orsak: ◦ många samtida sjukdom/ organsvikt  evidens i hög åldern? Statiner? Mål med blodtryckssänkning? ◦ förväntningar att ha läkemedel för varje åkomma ◦ behandling inriktat på symtom och inte orsak ◦ Behandling inriktat på biverkningar till andra läkemedel  Start med lägre doser, långsam upptitrering  sjukdom eller biverkan till pågående medicinering? ◦ många behandlande läkare uppdatera läkemedelslistor/ gå igenom läkemedelsuthämtning ◦ hälsokost, naturläkemedel -kunskap ◦ läkemedel förnyas automatiskt -

17  Fall och förvirring ◦ benzodiazepiner ◦ insömningsmedel ◦ antidepressiva – ◦ smärtstillande – oxycodon, morfin ◦ Gabapentin, Lyrica(pregabalin)  Progredierande hjärtsvikt – mest diastoliskt ◦ NSAID – vätskeretention  Diklofenak - 14cm=50mg x 3

18 Ökad njursviktsrisk  NSAID Urinretention  antikolinergika Inkontinens  diuretika Intorkning  diuretika Elektrolytförluster  diuretika, laxering

19  Antikolinergika !!!  Magsårsmedel  Digitalis  Betablockare  Systemiska kortikosteroider  NSAID  Opioider  L-dopa  Litium  Bensodiazepiner  SSRI  Teofyllin  Acyklovir  m.fl.

20  Trötthet, sänkt medvetandegrad, ökad glömska, förvirring, sömnstörning Titta i läkemedelslistan !!!

21  Stelhet, mimikfattigdom, fall  Yrsel, svimning, hypotension Titta i läkemedelslistan !!!

22  Muntorrhet, aptitlöshet,illamående, förstoppning  Urineringsproblem, akut njursvikt  Huvudvärk Titta i läkemedelslistan !!!

23

24 Läkemedel och Äldre Geriatrikdagen i Norrköping 2016 Mirek Surowiak, spec.läkare i geriatrik Tack för uppmärksamhet

25

26

27

28 Genetiska teorier:Den biologiska klockan Biokemiska teorier:Fria radikaler Fysiologiska teorier:Neuroendokrina förändringar Immunsystemets åldrande Barker-hypotesen:Intrauterina förhållanden kan programmera sjuklighet senare i livet

29  Akumulering av skador  Med tiden tilltagande försämring i organsystemens kapacitet ◦ Förändringar i celler ◦ Vävnader ◦ Organ

30  Åldersutveckling varierar mellan vävnader och uppkommer genom ackumulerade skador på cellernas funktioner  Försämring beror på ◦ oxidativ stress ◦ Glykerering ◦ mutationer

31  oxidativ stress ◦ I mitokondrier produceras energi ◦ Energin binds i energirika molekyler ◦ I processen bildas reaktiva atomer (syret) därefter reaktiva molekyler bl annat vätesuperoxid, hydroxylgrupper ◦ H 2 O 2 leder till reaktiva syreföreningar. ◦ Proteiner, DNA, fettsyror, cellmembran skadas

32  oxidativ stress bidrar till: ◦ Ischemisk hjärtsjukdom ◦ Cancer ◦ Demenser ◦ Andra degenerationer i hjärnan t.ex.  Parkinson sjukdom

33  oxidativ stress och antioxidanter ◦ Ämnen som kroppen bildar själv ◦ Vitamin E och vitamin C ◦ Q10 ◦ Olika flavonoider  Garvämnen förekommer mer eller mindre i alla växter. Finns i ex Blåbär, Enbär, Arnica, Citronmeliss, Humle och Brännässla.

34  Glykerering (bl. annat vid diabetes) ◦ Glukos irreversibelt förändrar strukturen inne och utanför cellerna – bindning till proteiner ◦ Det bildas AGE (advanced glycosylated endprodukt) ◦ Ackumulation i senor och ledband ◦ Ackumulation i ögats lins – leder till grå starr ◦ Ackumulation i basalmembraner  Kärlsammandragning  Proppbildning

35  Mutationer (plötsliga förändringar i arvsanlagen) ◦ Mutationer i generna successivt ansamlas ◦ Mest i celler som slutat dela sig ◦ Sviktande cell funktion påverkar vävnaderna och de organ som de ingår i. ◦ Kroppens möjlighet att klars stress och skador försämras alltmer med stigande åldern

36  epidermis ◦ Förnyelse ändras från 2-3 veckor hos yngre till det dubbla efter 70-årsåldern ◦ Antalet melanocyter minskar och huden blir blekare  Pigmenteringen förändras  Ställvis försvinner  Stälvis klumpar sig samman ◦ Vattenhalten minskar och medför torrare hud som lätt kan ge klåda

37  Dermis ◦ 20% tunnare ◦ Kollagen halveras ◦ Elastisk fibrerna förlorar nästan helt sin funktion med åren ◦ 60% mindre produktion från talgkörtlarna ◦ Sårläkning fördubblas från 30 =>70 års åldern

38  Fotoåldrandet - soleffekter på huden ◦ UV ljuset förändrar hornlagret  Elastiska fibrerna fragmenteras  Kollagen minskar medan grundsubstansen ökar med inslag av inflammation  Man får en rynkig hud av läderkaraktär  Hypo eller hyperpigmenterad  Håret växer långsammare och kroppsbehåringen förändras

39  Muskulaturen ◦ Muskelmassan minskar ◦ Muskelstyrkan minskar 30-50% ◦ Typ I fibrerna reduceras i mindre omfattning och därför ökar relativt sett ◦ I första hand de snabba typ II fibrerna atrofierar och försvinner först ◦ Försämrad muskelfunktion med sämre precision (mindre motorenheter)

40

41  Brosk och leder ◦ Brosk har begränsad läkningsförmåga som försämras ytterliggare med stigande åldern ◦ Antal broskcellerna minskar ◦ Lederna blir stelare ◦ Rörelseomfång minskar ◦ Minskad tålighet för  Belastning  Brosket spricker, blir mjuk och försvinner ur leden (artros)

42  Skelettet ◦ Benmassan ökar upp till 20-25 åå ”peak bone mass” ◦ Kvinnor 15-25% lägre benmassa än men ◦ Från 35-40 åå förlust av benmineral  0,5% per år för männen  1% per år för kvinnor  Kring menopausen 2- 5% per år i 5-10 årefter menopausen 1% per år ◦ Efter 70 åå accelerering för båda könen

43  Skelettet ◦ Remodelering process hela livet  Osteoklaster  Osteoblaster ◦ Förnyelse ca 10% per år  Styrs av PTH – kalcium reglerande hormon  Mindre effektiv med ökad resorption och otillräcklig ben nybildning (osteoklaster ökar, osteoblaster minskar) ◦ Ökad risk för lågenergifrakturer  Oftast bakomliggande osteoporos

44 Ålder (år) Längd (cm) 20 169 40 167 60 165 80 164 90 165

45  Hjärnans vikt minskar med ca 10 %  Stor reservkapacitet trotts åldersrelaterad degeneration upp till 30-40 % i vissa delar av hjärnan  Nätverken mellan neuronen blir allt glesare  Neurotransmittorer minskar

46  Blodflödet till hjärnan minskar med 20%  Blodtrycket autoreglering försämras  I ryggmärgen efter 60 åå ◦ Bortfall i motorceller i framhornen ◦ Försämrad känslighet för  Vibrationer  Beröring  Värme och kyla

47  Synen ◦ Minskad tårproduktion -> torra ögon ◦ Hornhinnan mer gråaktig och reagerar sämre för olika skadliga retningar ◦ ”Arcus senilis” degenerationsring utan funktionell betydelse ◦ Linsen fotooxiderar – grå starr ◦ Linsens elastisitet minskar ( ackommodation avtar vid 60 åå - läsglasögon)

48  Synen ◦ Glasskroppen skrumpnar  Synfältsbortfall ◦ Näthinnan blir tunnare

49  Hörseln ◦ Ytterörat  Segt och torrt vax som lätt bildar proppar  Trumhinnan förtjockas och rör sig sämre ◦ Degeneration i hörselbenen ◦ Innerörat  Degeneration av hårceller  Förlust av neuron i hörselnerven

50  Balansen ◦ Efter 70 åå bortfall av balansorganets celler ◦ Reduktion av nervfibrer i nerv VIII = YRSEL, BALANSPROBLEM, FALL

51  Urinblåsan och urinröret  ”Svarare både att bli av med urinen och att behålla det”

52  Trängningsinkontinens ◦ Minskad blåsvolym (500 > 300) ◦ Residualvolym (svagare glatt muskulatur) ◦ Fördröjd tömningsreflex (”Det är brottom” - reflex till vattenkasstning utlöses förs när blåsan är nästan full) = Frekventa och starka trängningar = TRÄNGNINGSINKONTINENS

53  Urinblåsan och urinröret hos kvinnor ◦ Bäckenbottensmuskulatur tillbakabildas tillsammans med menopausen  Urinläckage vid  Ökad buktryck som vid hosta, nysning eller skratt  Ökad tryck i blåsan = ANSTRÄNGNINGINKONTINENS STRESSINKONTINENS

54  Urinblåsan och urinröret hos MÄN ◦ Hos över 80% av äldre män förstoras prostatan i regeln efter 40 åå ◦ Urinblåshals pressas samman ◦ Urinpassagen försvaras  Svag urinstråle  Igångsättningssvarigheter  Residual urin

55  Hjärtat ◦ Minskad fyllnadsvolym ◦ Förlängd fyllnadsfas ◦ Vänter förmak som pumpar blod i kammare förstoras  Risk för förmaksflimmer => STROKE  Bindväv inlagring i sinusknutan ◦ Förmaksflimmer ◦ Arytmi  Aortaklaffar stelare – stenos = motstånd

56  Hjärtfrekvens ◦ Samma i vila ◦ Lägre den maximala i samband med ansträngning  20 åå – 200/min  Minskning med 2-3 slag per år (100 vid 70 åå)  Mindre adrenalin receptorer

57  alveolyta ◦ ca 75 m2 vid 20 åå ◦ ca 50 m2 vid 80 åå  gasutbyte i alveolerna minskar ◦ tunnare väggar ◦ minskad antal kapillärer  residualvolym (mängd luft kvar efter utandning) ◦ 25% vid 25 åå ◦ 40% vid 80 åå ◦ 70% vid 100 åå

58  Mun och svalg ◦ Tunnare slämhinna ◦ Opåverkad salivproduktion ◦ Käkbenet tillbakabildas  Tandcementen kommer fram- risk för karies  Nedsatt koordination av sväljningsrörelser ◦ felsväljning och aspiration

59  Magsäcken ◦ Minskad tonus i övremagmunnen  Halsbränna  Saltsyra oförändrat  Minskad produktion av bikarbonat, mucin, PgE

60  Tunntarmen ◦ Tarmludden och tarmyta oförändrat ◦ Försämrad rörlighet som svar på föda= förstoppning ◦ Avtagande absorbtion av  Kalcium  Järn  Laktos  Vitamin D  En del spårämnen

61

62

63

64

65