Stroke - en aterosklerotisk sjukdom Läkemedelskommittén 2016-03-16 Fredrik Schön, överläkare Neurologi- och Strokesektionen, Medicinkliniken Växjö Strokeprocessledare.

En presentation över ämnet: "Stroke - en aterosklerotisk sjukdom Läkemedelskommittén 2016-03-16 Fredrik Schön, överläkare Neurologi- och Strokesektionen, Medicinkliniken Växjö Strokeprocessledare."— Presentationens avskrift:

1 Stroke - en aterosklerotisk sjukdom Läkemedelskommittén 2016-03-16 Fredrik Schön, överläkare Neurologi- och Strokesektionen, Medicinkliniken Växjö Strokeprocessledare Region Kronoberg ?

2 Socialstyrelsen - Målnivåer för hjärtsjukvård och strokevård (2014) Statinbehandling har en dokumenterat god effekt som sekundärprevention efter ischemisk stroke (hjärninfarkt) För indikatorn statinbehandling 12–18 månader efter hjärninfarkt har Socialstyrelsen fastställt målnivån till ≥75 procent. För indikatorn statinbehandling efter hjärtinfarkt har Socialstyrelsen fastställt målnivån till ≥90 procent för patienter under 80 år.

3 Prevalence of Coronary Plaques in patients with fatal ischemic stroke Stroke. 2007;38:1203-1210

4 Snabb intervention vid TIA minskar risken för återinsjuknande EXPRESS Lancet 2007; 370: 1432–42

5 Snabb intervention vid TIA minskar risken för återinsjuknande EXPRESS Lancet 2007; 370: 1432–42 Statin Clopidogrel 97% fick ASA (Phase 1 + 2) 50% av patienterna fick dubbel trombocyt- hämning (ASA + clopidogrel i 4 veckor)

6 Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack CHANCE NEJM 2013;369:11-19.

7 Percentage contribution of selected risk factors to coronary heart disease and ischaemic stroke WHO - The Atlas of Heart Disease and Stroke 2004

8 Riskfaktorer INTERHEART / INTERSTROKE INTERHEART Lancet 2004; 364: 937–52 INTERSTROKE Lancet 2010: 376; 112–23

9 Stroke Subtype Classification to Mechanism-Specific and Undetermined Categories by A-S-C-O Stroke 2010; 41: 1579-1586

10 ASCO(D) - Vilken är orsaken? Atherosclerotic Stenos i relevant kärl Small artery Lakunär (<15 mm) lesion på typisk lokal Cardioembolic Förmaksflimmer Hjärtsvikt med EF<35% /DCMP Other Dissektion Koagulopati Eller multipla möjliga orsaker

11 Risk Factors Among ASCO Subtypes CELAASVD Age786865 Male gender48.0%75.0%60.0% Hypertension51.7%51.3%48.7% Diabetes9.9%5.1%20.5% Current smoker15.7%56.4%48.7% Hyperlipidemia32.8%35.9%33.3% Coronary artery disease32.2%7.7%12.8% Peripheral arterial disease6.6%15.4%12.8% Stroke 2010; 41: 1579-1586

12 Extrakraniell carotisstenos Medicinsk behandling LDL < 2,5 om asymtomatisk LDL < 1,8 om symtomatisk (AHA/ASA Guidelines 2011) Kirurgisk behandling Endast symtomatisk (i princip) Öppen kirurgi = stent (ACT1 / CREST NEJM 2016)

13 Intrakraniell arteriell stenos Medicinsk behandling är bättre än stentning LDL 2,6 -> 1,8 SAMMPRIS NEJM 2011;365:993-1003

14 EMBRACE Study NEJM 2014;370:2467-77. Ju mer man letar efter flimmer…

15 Prevalence of atrial fibrillation (AF) in relation to CHA2DS2-VASc score before stroke onset. Friberg L et al. Stroke. 2014;45:2599-2605 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

16 Så hur bör vi tänka då?

17 Generell sekundärprevention efter TIA/Stroke Hypertoni Rökstopp Diabetes Fysisk aktivitet Hyperlipidemi Trombocythämning

18 Individuell bedömning Har just denna patient en arterosklerotisk genes till sin stroke? Trombocythämning (ASA? Clop? Båda?) Målnivå för kolesterol / LDL Kan denna patient ha ett odiagnosticerat paroxysmalt förmaksflimmer? Holter-EKG / Tum-EKG Antikoagulation?

19 Individuell bedömning Vilket målblodtryck ska denna patient ha? < 140/90 < 130/85(lakunär infarkt / småkärlssjukdom / diabetes) Ortostatism? Fallrisk? ESC Guidelines Hypertension 2013 AHA Guidelines Secondary Prevention 2014

20 Risk factors for DALY (GBD 2013) Sweden 1High blood pressure 2Body-mass index 3Smoking 4High fasting plasma glucose 5Total cholesterol 6Low glomerular filtration 7Alcohol use 8Low physical activity 9High sodium 10Low fruit Lancet 2015; 385: 117–71

21 Tack för uppmärksamheten

22 Contribution of Selected Risk Factors (by Population Attributable Fractions [PAF]) to IHD and Stroke Burdens, 2001 Data from Global Burden of Disease and Risk Factors; World Bank 2006

23 Estimates of Vascular Event Rates for Persons With Various Features of Atherothrombotic Cerebrovascular Disease Cerebrovascular FeaturesStrokeVascular Death General elderly male population0.6— Asymptomatic carotid disease1.33.4 Transient monocular blindness2.23.5 Transient ischemic attack3.72.3 Minor stroke6.13.2 Major stroke9.03.5 Symptomatic carotid stenosis >70%15.02.0 Stroke 1997; 28: 1507-17