Diabetes ALK-dag Maj 2015 Marianne Gjörup

Innehåll SoS uppdaterade nationella riktlinjer Riskmotorn Blodtrycksbehandling Blodsockersänkande läkemedel

Centrala rekommendationer – områden Att förebygga typ 2-diabetes. Att förebygga diabeteskomplikationer. Patientutbildning. Att följa och kontrollera blodglukosnivån. 2015-02-17

Hälso- och sjukvården kan Att förebygga typ 2-diabetes Strukturerade program för att påverka levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården kan erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på ohälsosamma levnadsvanor till personer som har ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes. 2015-02-17

Hälso- och sjukvården bör Att förebygga typ 2-diabetes Stöd till förändrade levnadsvanor och systematisk uppföljning efter graviditetsdiabetes Hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom till kvinnor som har haft graviditetsdiabetes. 2015-02-17

Att förebygga diabeteskomplikationer Rökstopp Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp. 2015-02-17

Att förebygga diabeteskomplikationer Fysisk aktivitet Hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes. erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 1-diabetes. 2015-02-17

Att förebygga diabeteskomplikationer Intensivbehandling för att sänka HbA1c Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom. 2015-02-17

Hälso- och sjukvården kan Att förebygga diabeteskomplikationer Intensivbehandling för att sänka HbA1c Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2- diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt- kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad. 2015-02-17

Hälso- och sjukvården bör Att förebygga diabeteskomplikationer Årlig undersökning av albumin i urinen Hälso- och sjukvården bör erbjuda årlig undersökning av förekomsten av albumin i urinen hos personer med diabetes. 2015-02-17

Att förebygga diabeteskomplikationer Ögonbottenundersökning Hälso- och sjukvården bör erbjuda ögonbotten-fotografering vart tredje år vid typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom. 2015-02-17

Hälso- och sjukvården bör Att förebygga diabeteskomplikationer Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning Hälso- och sjukvården bör erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2- diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2) erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2- diabetes med fetma (BMI 35 till 40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll. 2015-02-17

Att förebygga diabeteskomplikationer Behandling med lipidsänkande läkemedel Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt- kärlsjukdom intensiv behandling med statiner erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner. Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner . 2015-02-17

Riskmotorn https://www.ndr.nu/ 2015-02-17

Lipidbehandling Mycket hög risk för hjärt och kärlsjukdom >20 % bör erbjudas intensivbehandling med statiner (prio 1) Hög risk för hjärt och kärlsjukdom 8-20% bör erbjudas standardiserad behandling med statiner (prio 2) Medelhög risk för hjärt och kärlsjukdom 2-8% kan erbjudas standardiserad behandling med statiner (prio 4) 2015-02-17

Läkemedelsbehandling för att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom Risknivå Behandlingsmodell Rekommenderat preparat och dos Måttlig Ändrade levnadsvanor eller standardiserad statinbehandling Simvastatin 20-40 mg Atorvastatin 10-20 mg Hög Standardiserad statinbehandling Mycket hög Intensiv statinbehandling Atorvastatin 40-80 mg Rosuvastatin 20-40 mg 2015-02-17

Att förebygga diabeteskomplikationer Behandling vid högt blodtryck Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och högt blodtryck behandling med blodtryckssänkande läkemedel. 2015-02-17

Blodtrycksbehandling Nytt BT mål <140/85 Lägre värde eftersträvas för unga personer och personer med makroalbuminuri 2015-02-17

Blodtrycksbehandling ACE-i, ARB, lågdos tiazider, Ca-blockerare och betablockerare likvärdiga på personer utan njurskada Vid albuminläckage är ACE-i och ARB förstahandsalternativ 2015-02-17

Mätning av blodtryck Blodtrycket mäts sittande bekvämt efter 5 minuters vila. Använd rätt manschettbredd och manschetten ska sitta i hjärthöjd. Palpera radialispulsen när manschetten blåses upp och släpp ut luften sakta, så blodtrycket kan avläsas på 2 mm när. Mät helst 2 blodtryck med 1 minuts mellanrum och ta medelvärdet. Blodtrycksmätning i stående kan vara aktuellt hos äldre eller efter lång diabetesduration, särskilt om de rapporterar ortostatiska besvär.

Uppföljning av blodtrycksbehandling 1. Bör ske ca 4 veckor efter insatt behandling eller justering av blodtrycksmediciner. 2. Lokala förutsättningar på de olika enheterna bör avgöra hur man gör kontrollerna: - I hemmet då patienten kontrollerar själv BT med egen eller hälsocentralens apparat. Patienten kontrollerar BT morgon och kväll under 4 dagar och lämnar rapport till läkaren för bedömning och åtgärd. Medelvärdet beräknas. - På hälsocentralen hos sjuksköterskan (eller i separat blodtrycksrum om det finns) vid minst 2 olika tillfällen. Medelvärdet registreras i lablistan. Rapport till läkare för bedömning och åtgärd. 3. När målet för blodtrycket har uppnåtts registrerar man det nya värdet i NDR. 4. Kontroll av Na, K och Krea ca 4 veckor efter  insatt ACE-hämmare, ARB, tiazider och spironolakton.

Patientutbildning Patientutbildning i grupp Hälso- och sjukvården bör erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2-diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens. erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 1-diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens. erbjuda patientutbildning i grupp som tar hänsyn till kulturell bakgrund till personer med diabetes. 2015-02-17

Att följa och kontrollera blodglukosnivån Egenmätning av blodglukos Hälso- och sjukvården bör erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 1- eller typ 2-diabetes som behandlas med insulin erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2- diabetes som inte behandlas med insulin vid specifika situationer, såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte. Hälso- och sjukvården kan erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2- diabetes som inte behandlas med insulin. 2015-02-17

Att följa och kontrollera blodglukosnivån Munhälsa Hälso- och sjukvården bör hänvisa personer med diabetes med ökad risk för försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom till tandvården för ställningstagande till förebyggande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit. 2015-02-17

Bensträckare Profilikon i Google+ 20150210_100308-1-1.jpg Öppna med Visar 20150210_100308-1-1.jpg Bensträckare

Blodsockersänkande läkemedel

Livsstilsförändring Livsstilsförändring: basen för all diabetesbehandling Råd om livsstilsförändringar bör utgå från patientens situation och speciella behov, vilka kan förändras med tiden Påverkar: Insulinkänslighet Glukos Lipider Blodtryck 27 27

Insuliner I (prio 3 som monoterapi eller tillägg till Metformin) NPH-insulin (Humulin NPH®, Insulatard®, Insuman basal®) (prio 3 som tillägg till Metformin) Tvåfasinsulin(HumalogMix25®, HumalogMix50®, InsumanComb25®, Novomix30®) Snabbverkande humaninsulin (Actrapid®, Humulin Regular®, Insuman Rapid®) Snabbverkande insulinanaloger (Apidra®, Humalog®, Novorapid®) Nyhet: Humalog® finns nu också i 200E/ml

Insuliner II Långverkande analoger Insulin glargin (Lantus®)* Insulin detemir (Levemir®)* Insulin degludec (Tresiba®)* *Ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av typ 2 diabetes endast där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet pga upprepade hypoglykemier (prio 3)

Kostnader insulin NPH-insulin ~ 8 kr/50E Snabbverkande insulinanalog ~ 10 kr/50E Tvåfasinsulin ~ 10 kr/50E Lantus®, Levemir® ~ 18 kr/50E Tresiba® ~ 27 kr/50E

Metformin Förstahandsbehandling vid typ 2 diabetes (prio 1) Kontraindikationer Njursvikt, GFR <60?, <30? , leversvikt, akut alkoholintoxikation, alkoholism, Akuta tillstånd som kan innebära dehydrering eller vävnadshypoxi Kostnad ~ 1kr/dag OBS! Omprövning av indikation och dos och information till patienten!!!

Sulfonylurea (prio 4 som monoterapi eller som tillägg till Metformin) Glimepirid (minst hypoglykemier) Glipizid Glibenklamid Kostnad 0,5-1kr/dag Flack dos-responskurva Hypoglykemirisk

Glinider Repaglinid/Novonorm® enda med läkemedelsförmån Flerdos (tas till huvudmåltider). Oberoende av njurfunktion (ev. dosjustering) 1-3 kr/dag

Alfaglukosidashämmare (prio 9 som monoterapi eller tillägg till Metformin) Akarbos, Glucobay® Inte särskilt potent, mycket biverkningar ff.a.gastrointestinala. Viss viktnedgång 3-6 kr/dag (Bra till gastric-bypass opererade pt med hypoglykemiproblem) Glucobay ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.

Tiazolidindioner (prio 10 som monoterapi eller tillägg till metformin) Pioglitazon, Actos® Ökad insulinkänslighet Kontraindicerat vid hjärtsvikt, leversvikt, blåscancer. Viktuppgång, ödem, luftvägsinfektioner, frakturer? 1 kr/dag

Men är de nya läkemedlen något vi kan använda? Inkretiner? SGLT2-hämmare? Insulin Degludec?

Glukagonlik peptid 1 (GLP-1) I Inkretin – hormon som frisätts från tunntarmen vid måltid; GLP-1 Stimulerar insulinfrisättning, hämmar glukagonsekretion, förlångsammar ventrikeltömning och ger mättnadskänsla. Aptitnedsättning via CNS effekt Ger sänkning av blodsocker och HbA1c utan risk för hypoglykemi

GLP-1 II Försöksdjur Beta-celltillväxt Hämmar programmerad celldöd (apoptos) Endotelfunktion  Hjärtfunktion  Pankreatit? Pancreascancer och dysplasier??? 38 38

GLP-1-baserad terapi GLP-1-analoger DPP-4-hämning

GLP-1-analoger (prio 6 som tillägg till metformin) Aktiverar GLP-1 receptorn Subcutana injektioner Sänker HbA1c 10 mmol/mol (1 % -enhet) Viktnedgång Hälften mår illa, många får kräkningar eller diarre Pancreatit-sällsynt biverkan. Försiktighet med tidigare pancreatit

GLP-1-analoger Dulaglutid (Trulicity®) Exenatid (Byetta®, Bydureon®) Liraglutid (Victoza®) Lixisenatid (Lyxumia®) Kostnad 20-50 kr/dag Godkända för kombination med övriga LM men ingår i läkemedelsförmånerna enbart för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.

DPP4-hämmare (prio 7 som monoterapi eller tillägg till Metformin) Hämmar enzymet DPP4 som bryter ner GLP-1 Sänker HbA1c 7 mmol/mol (0,7%), vilket är sämre än andra alternativ. Signifikant sämre än metformin Kan användas vid nedsatt njurfunktion, de flesta även till dialyspatienter. Med eller utan dosjustering Viktneutralt, mindre viktökning än SU och glitazoner men mer än metformin Ökad risk för ÖLI , UVI och huvudvärk. Mindre illamående och g-i symtom än GLP-1 analoger. Pankreatit?

DPP4-hämmare Sitagliptin, Januvia ® Saxagliptin, Onglyza ® Vildagliptin, Galvus ® Linagliptin, Trajenta ® Kostnad c:a 12 kr/dag Godkända för kombination med övriga LM men ingår i läkemedelsförmånerna enbart för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.

Glukos-kotransportör 2 (SGLT2) (prio 10 som tillägg till metformin) Vid högt blodglukos utsöndras glukos i urin SGLT2 reaborberar glukos från urin till blod Hämmning av SGLTS2 ger mindre reabsorption av glukos i proximala tubuli – ökad glukosuri 44 44

SGLT-2 Dapagliflozin (Forxiga®) Kanagliflozin (Invokana®) Empagliflozin (Jardiance®) Kan ej användas vid nedsatt njurfunktion Ger ökade urinmängder Ökad risk för UVI, svampinfektioner 13-15 kr/dag Ingår i förmånssystemet endast som tillägg till behandling med metformin, men kan kombineras eller användas som monoterapi.

På gång Fast kombination Liraglutid-Insulin Degludec (Xultophy®) Godkänt i EU, kommer att registreras i Sverige inom kort

Evidensen var mycket svag eller bristfällig för slutsatser om något läkemedel var mer effektivt för att förebygga tidig död, hjärtkärlsjukdom eller diabeteskomplikationer.. Men metformin har bättre effekt än SU-preparat Deltagarna i alla studier var yngre och friskare än vanliga typ 2-diabetiker och få studier var längre än två år

Hba1c Alla sänker ungefär 10 mmol/mol i monoterapi Metformin bättre än DPP4-hämmare Alla kombinationer sänker ungefär 20mmol/mol Metformin+GLP-agonist sänker mer än metformin+DPP4-hämmare

Kroppsvikt Metform sänker vikten jämfört med glitazoner och SU SU och glinider ökar vikten lika mycket SU ger mindre viktuppgång än glitazoner GLP-agonister minskar vikten jämfört med SU Störst viktnedgång uppnås med metformin+GLP-analog

Hypoglykemi SU ökar risken påtagligt mer än metformin, glitazoner och inkretiner DPP4-hämmare samma risk som för metformin Metformin kombinerat med NPH till natten ger mindre hypoglykemi än metformin+mixinsulin

Andra biverkningar Glitazoner ökar risken för hjärtsvikt med 70% jämfört med SU Glitazoner ökar risken för frakturer jämfört med SU eller metformin Magtarmbiverkning är vanligare med metformin än med SU eller glitazoner

Strategi I Reflektera över ambitionsnivå Börja med livsstil (om inte mycket högt glukos/HbA1c) Utvärdera tidigt Lägg till metformin.(om kontraindikation överväg SU, insulin eller glinider). Därefter lägg till NPHinsulin till natten, glimepirid eller repaglinid Vid snabb viktuppgång – högt BMI – överväg liraglutid tillsammans med metformin. Samråd gärna med diabetolog

Insulinbehandling Om NPH-insulin till natten otillräckligt kan tvåfasinsulin eller måltidsinsulin användas. Vid problem med upprepade nattliga hypoglykemier kan insulin Detemir eller insulin Glargin ges. I undantagsfall långverkande insulinanaloger om inte problem med upprepade nattliga hypoglykemier. Ssk gäller detta insulin Degludec

Strategi III I sista hand överväg Akarbos eller Pioglitazon som tillägg eller monoterapi SGLT-2 som tillägg