Urinvägsinfektioner hos barn Therese Rosenblad Barnläkare SUS 150827

Urinvägsinfektioner Förekomst – ca 5% Spädbarn: Större barn: Pyelonefrit Ospecifika symptom; feber, gnällighet, viktstagnation, sepsis. Större risk att hitta bakomliggande misbildningar Större barn: Pyelonefrit och Cystit Specifika symptom; sveda, trängningar, inkontinens, buksmärtor, feber. Oftare ”urodynamiska” orsaker  Ofullständig tömning

Urinvägsinfektioner Diagnostik – ”klassisk triad” Anamnes Undersökning Lab; urinsticka, odling, CRP, Krea, blododling

Urinvägsinfektioner Agens E.coli 80-90% Andre mikrober: Enterokocker, Staf. Saprofyticus (flickor i pubertet), Proteus spp (vanlig under förhuden hos pojkar), Klebsiella spp (nyfödda), Enterobakter, Psaudomonas. Vid non-e.coli större risk att hitta bakomliggande patologi Sekundära patogener

Urinvägsinfektioner Pyelonefrit – 10 d PO behandling IV behandling Pyelonefrit – 10 d Cedax Baktrim först efter odlingssvar UVI utan njureng. – 5 d Furadantin Cefadroxil Byte till trimetoprim, amimox, selexid el ciproxin kan bli aktuelt efter odl.svar Cefotaxim/Claforan 100 mg/kg/d fördelat på 3 doser Ev med tillägg av aminoglykosid 20-25% av e.coli resistenta mot trim PO-eller iv- Barnets alllmentillstand som avgör, och efterhand resistensmönster

urinvägsinfektioner Profylax??? Fortsatt utredning??? Fram till 2010 ; alla full utredning och prof fram till MUCG Nu enbart prof till de med dilaterad reflux- en indikator på detta är dil at mått på u-ljud , eller upprepade UVI

Hitta barnen med ökad risk för framtida njurskada Undvika onödiga undersökningar Reflux eller betydande skador på DMSA, Hydronefroser - avflödeshinder

Urinvägsinfekktioner- VUR

1960-1970-åren njurskada = refluxnefropati rutinutredning av alla barn efter UVI inriktning på reflux (MUCG) Under 50 talet etablerades association mellan VUR, UVI och njurskador. VUR uppfattades som alltid patologist tillstånd som måste korrigeras.

Betydelse av VUR? Höggradig reflux är oftast en del i CAKUT (congenital anomaly of the kidney and urinary tract), oftast hos pojkar. Primär skada (hypo/dysplasi) kan leda till progredierande njurfunktionsnedsättning VUR med infekterad urin har betydelse för sekundär ärrbildning i njurarna

2000 talet- njurskada = refluxnefropati hur skall barn utredas? Njurskador synliga på urografi/grova bilaterala defekter på DMSA scint är associerade med risk för hypertoni, graviditets komplikationer, njurfunktions försämring Mindre skador på DMSA och renal morbiditet är inte tillräckligt definerade.

Svenska refluxstudien 203 barn; 128 flickor/75 pojkar med VUR grad 3- 4. 2000-2009. Inkluderarades efter förstagångspyelonefrit. 3 behandlingsalternativ; Antibiotikaprofylax (n=69) Endoskopisk Defluxinjektion (n=66) MUCG x1-2 Kontrollgrupp (n=68) MUCG samt DMSA-scint utfördes vid start och efter 2 år

Svenska refluxstudien-resultat Resultat bedömdes avseende Antal UVI-recidiv. Graden av njurskada (nytillkomna skador på tidigare friska områden eller mer en 4% funktionsreduktion). Refluxförsvinnande. UVI-recidiv Högre recidivrisk kontrollgruppen (57%) än i behandlingsgrupperna (19% prof, 23% Deflux). Vanligare hos flickor med högre refluxgrad vid uppföljning. Ingen ass. till VUR-grad vid start, eller till tidigare upptaksdefekter på DMSA. Konkl. UVI: Högre återfallsrisk för flickor med dilaterad reflux, men inte hos pojker. Antibiotikaprof och defluxbeh reduserade infektionsfrekvensen.

…Forts. resultat Njurskada på DMSA - Ny skada sågs hos 13 flickor och 2 pojkar. (8/13 flickor i kontrollgruppen) - Försämring sågs 17 flickor och 7 pojkar. - Nytillkomna skador var mer vanligt hos barn som haft febrila UVI (22%). Refluxförsvinnande - Refluxgraden minskade resp försvann i samtliga grupper, mest uttalad i defluxgruppen (71%), kontroll och profylax-gruppen likvärdiga (47% / 39%).

…Forts resultat Konklusion Flickor; Profylax reducerade UVI-recidiv och nya njurskador. Endoskopisk injektion reducerade UVI-recidiv. Pojkar; Ingen nytta av aktiv behandling.

Alternativ B Barn 2 mån-2 år

Alternativ A Tidig DMSA hos barn med recidiv eller riskfaktorer

DMSA-fynd och Uppföljning Unilateral skada Bilateral skada Sidofunktion >45% Ingen åtgärd Sidofunktion <45% Kontroll vartannat år + DMSA vid 16-18 åå GFR > 60 ml/min/1,73m2 kroppsyta (CDK 1-2) Kontroll vartannat år + DMSA och GFR vid 16 åå GFR < 60 ml/min/1,73m2 kroppsyta (CDK3-5) Årlig kontroll + DMSA och GFR vid 5 resp 16 åå

UVI och förstoppning. Ref medscape Health care practitioners often overlook the relationship between the gastrointestinal and genitourinary tracts and may treat each system individually, or even miss or trivialize the gastrointestinal complaints (Koff et al., 1998). The term "dysfunctional elimination syndrome" has come into use to describe an elimination pattern affecting both the urinary and gastrointestinal tracts (Koff et al). It is a more accurate term than voiding dysfunction alone and ideally will encourage the practitioners to manage both systems simultaneously. The observation that a dilated bowel can lead to urinary tract dilatation was initially noted by surgeons caring for children with Hirschprung's disease (Swenson, 1955). Others have found an association between renal dilatation and bladder residual and constipation in a prospective study of children with functional constipation who were age matched with a control population of healthy children without constipation (Dohil, Roberts, Jones, & Jenkins, 1994). Additionally, Gatti et al. (2001) identified a population of children evaluated in an emergency department who presented with urinary retention caused by constipation. These observations lend further evidence of the significant impact that a dysfunctional bowel can inflict upon the urinary tract.

Dysfunctional Elemination syndrome Snyggare bilder på nikola.nu!

Asymptomatisk bakteruri Inga symptom -- Ta ingen odling! Negativ sticka – Ta ingen odling! Positiv odling > 10 5 CFU/ml (Riklig växt) Utredning: Ta ny odling (Obs! kastat mittståleprov). Genomgång miktions och avföringsvaner! Vidare uppf vid Non-E.coli (upprepade odlingar), pga större risk för bakomliggande anomalier.

Kopplingen mellan onödiga antibiotikakurer och UVI Bild lånat av T.N Kopplingen mellan onödiga antibiotikakurer och UVI Betydelsen av asymtomatisk bakteriuri Tack, doktorn! Penicillin Snälla bakterier

Asymptomatisk bakteruri Age Frequency (%) - Infants and toddlers (≤ 36 mo) 0.4-1.8 female, 0.5-2.5 male - Preschool 0.8-1.3 female 0.5 male - School-age children and adolescents 1.1-1.8 female ~ 0 male Ref MedScape Vanligast hos spädbarnen, ffa pojkarna, sedan mer vanlig hos flickorna upp i skolåldern.

Asymptomatisk Bakteruri Behandla?? ENBART vid symptom. 1 behandlingsforsök kan göras i diagnostisk syfte. IL-6 i urin.  IL6 i urin högre hos flickor än pojkar, ökar med ökande ålder, samt har en positiv association till CRP, EST, s-IL6 och urin-lekocyt-tal. Ref Interleukin (IL)-6 and IL-8 in Children with Febrile Urinary Tract Infection and Asymptomatic Bacteriuria , Svanborg el al Journal of infectios disease dec 1996. Den store Hemligheten – BEHANDLA förstoppning, regelb miktionsrutiner

Urinvägsinfektoner?????? Diff-diagnoser: Förstoppning  Uretrit Vaginit ”Stjärtfluss” Eksem Labiasynekier Tömningsdysfunktion

OBS! Blås och tarm-anamnes! OBS! Behandla förstoppning! Obs! Non-E.coli Obs! UVI-recidiv OBS! Blås och tarm-anamnes! OBS! Behandla förstoppning! urinvägsinfektioner