Behandling av typ 2 diabetes - en utmaning Terapigrupp endokrinologi Bodil Eckert, Tomas Kanter, Gun Olsson 130418

Behandlingsmål HbA1c < 52 mmol/mol Blodtryck ≤ 130/80 LDL < 2,5 mmol/L

HbA1c NDR Årsrapport 2012

Andel med HbA1c < 52 mmol/mol i varje behandlingsgrupp

Fördelning av diabetesbehandling bland patienter med HbA1c > 73

P-glukos stiger med åren • kontrollgrupp ° intensivgrupp

Behandling i relation till duration primärvården 2012

Kan vi bli bättre? Skall vi bli bättre? Vilka skall vi ägna oss åt? Vad skall vi göra?

Livsstilen Vi vet att livsstilsförändringar kan hindra eller senarelägga debut av diabetes Starkaste faktorn för ökning av HbA1c över tiden enligt NDR är ökning av BMI Studie av patienter med typ 2 och livsstilsintervention (Look AHEAD)

Look AHEAD 2500 patienter i vardera gruppen. 45-76 år Livsstilsändring under 4 år ledande till viktreduktion Planerades uppföljning under 13 år efter dessa 4 år Avbröts i förtid efter 11 år Är nu observationsstudie Arch Intern Med 2010;170:1566-1575

Look AHEAD Livsstilsändringen ledde till LDL sjönk i båda grupperna något lägre HbA1c, bättre blodtryck, Högre HDL, lägre TG, lägre vikt, mindre andel med medicinering, ökad livskvalitet, färre med sömnapnéer, men ingen skillnad i kardiovaskulär sjuklighet eller död LDL sjönk i båda grupperna Båda grupperna hade lägre antal hjärt-kärlhändelser än vid tidigare studier Arch Intern Med 2010;170:1566-1575

Prediabetes Här har livsstilsförändring avgörande betydelse Viktminskning innebär lägre risk att insjukna i diabetes Prognostiskt gynnsamt att lyckas att tidvis få normala glukosvärden Behandla blodtryck och lipidstörning MEN statin ökar risk för diabetes

Varför sänka HbA1c? Microvaskulära komplikationer påverkas Fotsår Retinopati Neuropati Nefropati Fotsår Makrovaskulära komplikationer Störst riskreduktion för hjärt-kärlsjukdom hos patienter som är hjärtfriska

Lägre HbA1c Risken för hypoglykemi ökar Kognitiv påverkan Körkort Långvarig vid SU-behandling

Skånelistan Skane.se/lakemedelsradet Bakgrundsrekommendationer Algoritm för behandling av typ 2 diabetes

Anders 45 år Bilförsäljare Mor diabetes Vid hälsokontroll upptäcks f-P-glukos 9,5 mmol/L BMI 33, bukfetma Obetydlig motion i form av hundpromenad runt kvarteret

Anders 45 år Lunch på restaurang eller inte alls Tycker om öl Röker inte HbA1c 65 mmol/mol Kreatinin 75 Blodtryck 155/90 Kolesterol 5,8, LDL 3,2, HDL 0,6, TG 3

Vad gör du med Anders? Sätter igång livsstilsförändringar och….

Sätter in metformin Genast eller efter en tid?

Metformin Minskar insulinresistensen Ingen viktuppgång Ökat glukosupptag i musklerna Minskad glukosnybildning i levern Ingen viktuppgång Ingen risk för hypoglykemi Minskad dödlighet i hjärt-kärlsjd - troligen

Metformin Tas till maten Börja med låg dos Frukost och kvällsmat Gärna 1 tablett på 500 mg till kvällsmat Öka med 3-5 dagars intervall Effektiv maxdos 2000 mg (500 mg 2+0+2+0) Högre dos ger liten extra effekt men fler biverkningar

Metformin Kan ge magsmärtor och diarré Kan minska upptaget av B12 i tarmen Minskar omvandling av laktat till glukos Utsöndras via njurarna

Metformin Vid försämring av njurfunktionen ackumuleras metformin Detta medför risk för ökad bildning av laktat och risk för laktatacidos

Metformin Kreatininclearence bör vara över 60 ml/min vid insättning Vid kreatininclearence < 45 ml/min halveras dosen, njurfunktionen följs och vid kreatininclearence 30 sätts det ut

Informera patienten Gör uppehåll med Metformin Vid gastroenterit Vid infektion med påverkat allmäntillstånd Vid röntgen med jodkontrast Dvs de flesta CT-undersökningar

Informations- broschyr från Endokrinkliniken SUS

Metformin Försiktighet vid hjärtsvikt Ökad risk för bildning av laktat Försiktighet vid nedsatt leverfunktion Försämrad metabolism av laktat P-koncentration av Metformin Blodprov på morgonen före tablettintag. Finns ännu inget referensintervall

Metformin Vid nedsatt njurfunktion skall kreatinin kontrolleras 2 dygn efter röntgen med jodkontrast. Återinsätt därefter metformin

Om HbA1c blir normalt hos nydiagnostiserad? Fortsätta med Metformin? Normalvärden HbA1c < 50 år 27-42 mmol/mol > 50 år 31-46 mmol/L

Hur går det för Anders? Efter 1 år Efter 3 år HbA1c 45 mmol/mol

Fortsättningen för Anders Ökar motionen, äter mindre HbA1c 58 mmol/mol Stiger i P-glukos efter maten

Insulinfrisättare Sulfonureider (SU) Meglitinider Glipizid = Mindiab. Billigast, mest beprövat Glimepirid = Amaryl Glibenklamid = Daonil. För lång duration Meglitinider Repaglinid = Novonorm Nateglinid = Starlix

Insulinfrisättare Kombineras med Metformin Eller Ges ensamt om patienten inte tolererar Metformin (gäller inte Starlix)

Sulfonureider (SU) Tas ca ½ timme före frukost Dosen behöver inte delas upp Max 10 mg Mindiab (Glipizid) Risk för hypoglykemi Sätts ut vid njursvikt, hjärtsvikt, dålig leverfunktion

Meglitinider Kortare duration än sulfonureider Tas till varje måltid 15 min före maten Kan passa till dem som äter mycket oregelbundet Ingen idé att byta från sulfonureider till metglitinider vid terapisvikt Elimineras via levern

Ett annat alternativ för Anders Akarbos = Glucobay Hämmar spjälkning av disackarider i tarmen Minskar glukosstegring efter måltid Ger gasspänning, värre ju mer kolhydrater man äter Öka långsamt Dyrt

Birgitta 63 år Remitteras av optiker till ögonläkare Retinopati Nedsatt syn pga svullnad vid macula Hereditet för diabetes Väger 102 kg där allt sitter på bålen BMI 38 Ont i knäna Högt blodtryck, höga blodfetter

Birgitta 63 år HbA1c 90 mmol/mol Tycker om kakor, men inte grönsaker eller grovt bröd Utmaning för diabetessjuksköterskan

Birgitta 63 år Vilken behandling? Metformin Klarar inte högre dos än 1000mg Efter 3 månader HbA1c 83 mmol/mol Efter 6 månader HbA1c 88 mmol/mol Vad gör vi nu?

Birgitta 63 år Vilken behandling? Kan mätning av C-peptid hjälpa oss?

C-peptid Utsöndras tillsammans med insulin från betacellen Är ett mått på insulinproduktionen Finns inte i läkemedlet insulin Man talar om hög eller låg nivå

C-peptid Faste C-peptid <0,3 nmol/L talar för otillräcklig egen insulinproduktion Faste C-peptid >1,0 nmol/L talar för att man inte har insulinbrist, utan mer av insulinresistens P-glukos skall vara minst 8 mmol/L vid mätning av C-peptid

Birgitta 63 år Vilken behandling? Birgitta har C-peptid 1,8 nmol/L vid P-glukos 15,3 mmol/L Talar för insulinresistens och inte insulinbrist Här provar vi med inkretin!

Inkretiner Samlingsnamn på GLP-1-receptoragonist och DPP-4-hämmare Man måste ha egen insulinproduktion Ger ej hypoglykemi Påverkas sjuklighet och dödlighet? Pågår långtidsstudier

GLP-1 Glukagonlik peptid 1

GLP-1 Bryts snabbt ned och därför kort verkan Har utvecklats analoger som har längre verkan Byetta och Bydureon (Exenatide) Victoza (Liraglutide) Måste ges som sc injektion

GLP-1receptoragonist Måste injiceras Ges före frukost och kvällsmat (Byetta) Ges en gång dagligen (Victoza) Ges en gång per vecka (Bydureon) Kombineras med metformin och/eller Mindiab eller repaglinid Ger viktnedgång Biverkningar Illamående, kräkning, yrsel

GLP-1receptoranaloger Högre blodsocker ger ökad effekt Ingen risk för hypoglykemi Långsammare magsäckstömning Ger snabbare mättnad Viktnedgång Finns ännu inga långtidsstudier

När är GLP-1 receptoragonist lämpligt? Vid BMI > 35 och HbA1c > 63 mmol/mol trots behandling med Metformin och ev SU/metiglinid Utvärdering efter 6 månader Sätt ut om HbA1c inte sjunkit 10 mmol/mol och vikten inte sjunkit 3 %

GLP-1receptoragonist Pancreatit Vid typ 2 diabetes är risken för pancreatit ökad Troligen inte ytterligare ökad med GLP-1-receptoragonister

GLP-1 Verkan av det naturliga GLP-1 kan förlängas genom att göra nedbrytningen långsammare Enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas 4) hämmas Galvus (Vildagliptin) Januvia (Sildagliptin) Onglyza (Saxagliptin)

DPP-4-hämmare Hämmar nedbrytning av GLP-1 Ger inte hypoglykemi Hämmar också nedbrytning av andra peptider Kombineras med metformin, SU, glitazon Vissa får också kombineras med insulin Ger inte hypoglykemi Vikten påverkas inte Biverkningar Illamående, luftvägsirritation, ledvärk

När är DPP-4-hämmare lämpligt? Otillfredsställande HbA1c trots behandling med Metformin och ev SU/metiglinid Plus extra viktigt att undvika hypoglykemier Utvärdering efter 6 månader Sätt ut om HbA1c inte sjunkit 5 mmol/mol Finns ännu inga långtidsstudier

Birgitta 63 år Byetta sattes in i maj Mådde lite illa i början Gick upp till högre dos Började må illa och kräkas Minskade till lägre dosen Kvarstående illamående Byetta sätts ut i slutet av juli

Birgitta 63 år Vikten gick ned HbA1c förbättrades, 88 - 67 Medicinerar nu bara med Metformin Vad skall vi göra nu?

Birgitta 63 år Januvia Efter drygt en månad benödem och slutar därför Ödemen går tillbaka Vad gör vi nu då?

Birgitta 63 år Motion! 30 minuter varje dag Kontakt med diabetessjuksköterska efter 2 månader HbA1c 76 mmol/mol (67 efter Byetta) Victoza in Vikten sjunker, HbA1c likaså

Birgitta 63 år Hon skulle för några år sedan kanske fått Actos (pioglitazon) Stimulerar receptor i cellkärnan

Glitazon Actos = Pioglitazon (Avandia = Rosiglitazon. Indraget) Minskar insulinresistensen Minskad glukosproduktion i levern Ökat glukosupptag i musklerna Tar upp till 6 månader för full effekt

Glitazon Biverkningar Viktökning Vätskeretention Ökning av subcutant fett Hjärtsvikt Ökad risk för frakturer Kan påverka levervärdena Ökar ev incidens blåscancer

Varför inte insulin? Ger ytterligare viktuppgång Hon har inte brist på insulin Trots detta kan det krävas för att förbättra blodsockerläget

Monica 47 år Undersköterska Hereditet för typ 2 diabetes Graviditetsdiabetes vid 2 av de 3 grav. Behövde insulin vid sista graviditeten Längd 1,63 Vikt 72 kg BMI 27 Typ 2 diabetes sedan 40 års ålder

Monica 47 år Metformin 1 g 1+0+1+0 Mindiab 5 mg 1+0+1+0 P-glukos Kan lika bra ges 2x1 P-glukos Före frukost ca 12 Före lunch 8-10, efter 12-14 Före kvällsmat ca 10, efter 11-16

Monica 47 år HbA1c 80 mmol/mol Vad gör vi?

Monica 47 år Hon har höga fastevärden Insulin till natten Vid högre insulinnivå under natten minskar glukosutsöndringen från levern Tabletterna kvar i oförändrad dos NPH-insulin perfekt

Monica 47 år NPH-insulin kl 22 Om Monica får nattlig hypoglykemi börja med 8-12 E Låt pat själv öka ca var 3:e dag Ökning med 2-4 E Mål är F-P-glukos 6 mmol/L Om Monica får nattlig hypoglykemi Lantus eller Levemir

Monica 47 år Insuman Basal kl 22 Tabletterna kvar Om hypoglykemi på dagen Minska Mindiab

Monica efter 6 månader HbA1c 68 mmol/mol Ökat 1½ kg i vikt Insuman Basal 34 E kl 22 Tabletterna kvar i oförändrad dos F-P-glukos 6-7 mmol/L Hon är på väg mot målet HbA1c 52 mmol/mol

Vem passar DPP-4 hämmare för? Kommer troligen att bli alternativ till insulinfrisättare Nu rekommenderat när hypoglykemi är extra viktigt att undvika. Yrkeschaufförer När långtidsstudierna kommer blir det sannolikt mer använt

Insulin från start Starta med Mixinsulin till frukost och kvällsmat Alternativ är snabbinsulin till måltid och NPH-insulin till natten 4 E till måltid, 12 E till natten Överväg insättning av Metformin

Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) GAD-antikroppar Blir sannolikt till slut insulinkrävande Kan klara sig länge med Metformin

Priset på insulin 5 x 3 ml Från 15/5 NPH-insulin Förfylld penna Ampull till penna Humulin NPH 270 244 Insulatard 259 277 Insuman Basal Mixinsulin Humalog mix 25 353 314 NovoMix 30 396 Förfylld penna Ampull till penna Lantus 542 Levemir 582

Gamla personer med diabetes Mål är frihet från symtom på högt eller lågt P-glukos HbA1c 60 – 70 är acceptabelt Tänk på Metformin och njurfunktion Tänk på risk för hypoglykemi med insulinfrisättare och med insulin Enstaka höga P-glukos gör inget

Nya läkemedel? Fortfarande saknas långtidsstudier på DPP-4-hämmare och GLP-1 receptoragonister Forxiga (dapagliflozin) Tresiba (Insulin Degludek)

SGLT-2-hämmare (Sodium glucose transporter 2) Reabs 90 % av glukos SGLT-1 Reabs 10 % av glukos

SGLT-2 hämmare Hämmar återtransporten av glukos från njuren till blodbanan Ökar utsöndring av glukos i urinen Sänker HbA1c Sänker vikt och blodtryck Ökad frekvens urogenitala infektioner Inga långtidsstudier

SGLT-2 hämmare Kan ges ensamt eller kombineras med Metformin, insulinfrisättare, insulin Forxiga (Dapagliflozin) Ännu inte prissatt och kan inte skrivas ut

Nytt basinsulin Tresiba (Insulin Degludec) Ej prissatt Troligen ännu jämnare nivå än Lantus och Levemir

Nya insikter Sänkning av P-glukos har mindre påverkan på hjärt-kärlsjukdom än sänkning av blodtryck och kolesterol med statin

Riskfaktorer och hjärt-kärlsjukdom Sattar Diabetologia 2013;56:686-695

Minskning kardiovask händelser Räknat på 200 patienter behandlade i 5 år Olika studier Sattar Diabetol 2013;56:686-695

Nya insikter Patienter som tidigt i diabeteskarriären haft lägre HbA1c har senare lägre frekvens i insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar Patienter som haft diabetes över 10 år och är kärlsjuka kan skadas av intensifierad glukoskontroll Dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar minskar hos diabetiker liksom hos resten av befolkningen

Diabetesduration och hjärt-kärlrisk

Blodtryck NDR NDR 2012

Mål för blodtryck Socialstyrelsen < 130/80 NICE < 130/80 om retinopati, nefropati eller kärlsjuk. Övriga fall < 140/80 ADA < 140/80 Yngre < 130/80 Skånelistan ≤ 130/80

Andel med LDL-kolesterol< 2,5 NDR 2012

Andel med LDL-kolesterol < 2,5 hos lipidbehandlade NDR 2012

Lipider Här finns mer att hämta Starta med Simvastatin Om 40 mg inte räcker, byt till Atorvastatin 40 mg Öka ev till Atorvastatin 80 mg Se Bakgrundsmaterialet till Skånelistan Lipidrubbningar