Farmakologi vid diabetes Anna Asplund Persson Linnéuniversitetet

Diabetes mellitus Typ 1-diabetes Typ 2-diabetes Autoimmun Beta-cellerna förstörs av autoantikroppar Insulinproduktionen är oftast helt förstörd men inte alltid (hos vuxna) Insulinberoende diabetes Typ 2-diabetes Nedsatt insulinkänslighet i kombination med att beta-cellernas funktion avtar Skelettmuskulaturens glukosupptag minskar och glukosproduktionen i levern ökar

Hur frisätts insulin?

Hur ser insulinfrisättning ut över tid? Downloaded from: StudentConsult (on 22 March 2011 03:58 PM) © 2005 Elsevier

Effekter av insulin Ökar glykogenlager Ökar triglyceridlager i fettceller Ökar aa transport in i muskler och stimulerar proteinsyntes

Vad påverkar insulinfrisättning? Vad stimulerar insulinfrisättning? Vad inhiberar insulinfrisättning?

Varför behandla? För att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer Akuta komplikationer: Minska trötthet Minska urinmängd och törst Minska ackommodationsstörningar Långsiktiga komplikationer Som beror på mikroangiopatier och makroangiopatier

Livsstilsbehandling Basen för all diabetesbehandling är kosten Kostrekommendationerna vid diabetes råder det för närvarande stor debatt om

Livsmedelsverkets kostråd Ät mycket frukt och grönt, gärna 500 gram om dagen. Det motsvarar till exempel tre frukter och två rejäla nävar grönsaker. Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel. Ät fisk ofta, gärna tre gånger i veckan. Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen.

Kostbehandling enligt läkemedelsboken Basen för all diabetesbehandling är kosten. Kostrekommendationer vid diabetes skiljer sig inte på någon avgörande punkt från svensk normalkost. Patienten bör uppmuntras att välja lämpliga livsmedel som han/hon själv föredrar. Många personer med typ 2-diabetes och övervikt har kostvanor som avviker från rekommendationerna. Socioekonomiska faktorer spelar stor roll för individens kostvanor. Det är därför en grannlaga uppgift att förmedla kostråd utan att det uppfattas som moraliserande eller kränkande.

För normalviktiga behövs inga ändringar i energiintaget. Vid övervikt bör energireducerad kost eftersträvas. Fettintaget bör minskas till < 30% av energin. Resten utgörs av protein (10–20%) och framför allt komplexa kolhydrater. De som innehåller gelbildande fibrer har speciellt gynnsam effekt på glukosstegringen efter måltid (frukt, bönor, linser). Sackaros bör utgöra < 10% av energiintaget och bör då ingå i huvudmålen.

Satsa på tallriksmodellen Mättat fett skall utgöra < 10% av energiintaget. Fleromättat och enkelomättat fett rekommenderas i stället. Enkelomättat fett finns i bl a oliv- och rapsolja. Fisk har låg mängd mättat fett och bör ingå i kosten, medan animaliskt fett bör begränsas. Livsmedel med högt innehåll av omega-3 fettsyror, som fet fisk, kan rekommenderas. Kosttillskott av omega-3-fettsyror, upp till 3 g/dag, kan användas även om dokumentationen för gynnsamma effekter på blodlipider och kärlfunktion är begränsad, liksom effekter på risk för hjärtkärlsjukdom Satsa på tallriksmodellen

Perorala antidiabetika Då de medicinska behandlingsmålen (normalt HbA1c, 47 mmol/mol) inte uppnås inom 1-3 månader, med livsstilsförändringar, bör farmakologisk behandling startas. En mindre grupp patienter uppvisar en så kraftig, absolut insulinbrist, att tabletter inte är ett alternativ, utan insulinbehandling från start blir aktuellt. HbA1c kallas glykerat, eller försockrat, hemoglobin. Det bildas när sockret i blodomloppet binds till hemoglobinet. Ju mer socker som finns i blodet, desto mer hemoglobin ombildas till HbA1c som alltså ökar i koncentration. I och med att hemoglobinet har ombildats till HbA1c så förblir det så. På det sättet fungerar HbA1c som ett bra mätvärde på hur blodsockret legat upp till de senaste tre månaderna.

Läkemedelsbehandling vid diabetes mellitus Perorala antidiabetika Sulfonureider Metiglinider (glinider) Metformin Alfa-glukosidashämmare Glitazoner eller tiazolidindioner Inkretiner (relativt ny behandling) Insulin Kortverkande Medellångverkande Långverkande

Perorala antidiabetika Indikationer: Vid typ 2-diabetes när kostbehandling inte medfört adekvat glukoskontroll

Sulfonylureider Stimulerar betacellen till ökad insulinfrisättning (mest i fas 1) Glipizid Glimepirid Dessa två rekommenderas i första hand Glibenklamid

Biverkningar sulfonylureider Viktökning vanligt när insulinnivåerna stiger Illamående och kräkningar Hypoglykemi Hudallergi

Biguanider: Metformin Minskar glukosnybildning (glukoneogenesen hämmas) i levern och minskar glukosutsläpp i blodet Förbättrar glukosupptag i musklerna och fettväven Minskar glukosupptag från tarmen Höjer HDL

Biverkningar av metformin Orsakar inte hypoglykemi! Anorexi Illamående Besk metallsmak Diffusa bukobehag Kräkningar Diarré Minskar upptag av vit B12 Laktacidos med dödlig utgång har observerats hos 1/100000 patientår samtliga fall förelåg tillstånd med hög ålder, njursvikt, hjärtsvikt, leversjukdom och högt alkoholintag

Metiglinider (glinider) Fungerar som SU genom att stänga beta-cellernas K-kanaler. Repaglinid Dyrt och inga tydliga fördelar framför SU Används i tillägg till metformin om inte blodsockerkontrollen är tillräckligt bra m metformin.

Biverkningar metiglinider Vanliga: GI.: Buksmärta och diarré. Metabol.: Hypoglykemi. Skiljer sig inte från andra perorala antidiabetika.

Alfa-glukosidashämmare: Akarbos Hämmar tunntarmsmukosans alfaglukosidaser som bryter ner kolhydrater till absorberbara monosackarider

Biverkningar Mycket icke absorberbara kolhydrater i kolon tas om hand om av bakterier under samtidig gasutveckling … Flatulens Meteorism Diarré

GLITAZONER: pioglitazon Påverkar en receptor i cellkärnan som kallas PPAR-γ Då ökar insulinkänsligheten hos fettceller som tar upp mer glukos De verkar påverka GLUT4 och ökar också insulinkänsligheten i skelettmuskulaturen Minskar mängden LDL och höjer HDL och är antagligen bra för att minska risk för eateroskleros Sänker BT Används i kombination med andra läkemedel då effekten ensam verkar för svag. Används som tilläggsterapi när effekt av de vanlige lm inte räcker till.

Biverkningar Vätskeretention GI-påverkan Huvudvärk Anemi Viktökning pga fett-cellsdifferentiering Kan påverka levern

Inkretiner: Ny behandling mot diabetes typ II

Inkretinbaserad behandling GLP-1 = glukagonlik polypeptid Stimulerar glukosstimulerad insulinfrisättning Bryts ner snabbt (1-2 min) av enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas) GLP-1-analoger Syntetiska GLP-1 analoger Exenatid (ej peroral behandling, ges sc) Liraglutid (ej peroral behandling, ges sc)

GLP-1 GLP-1 hämmar också glukagonfrisättning, ökar mättnadskänslan och bromsar ventrikeltömningen. Hos försöksdjur stimuleras tillväxten av betacellerna,en effekt som ännu inte kunnat dokumenteras hos människa. Biverkningar: illamående och kräkning särskilt vid behandling med exenatid.

Inkretinbaserad behandling DPP4-hämmare Sitagliptin, Vildagliptin (ges i tablettform) Effekten av GLP-1 förlängs vid måltid Risken för hypoglykemi är ringa eftersom GLP-1 upphör att stimulera insulinfrisättning vid normala P-glukosnivåer. DPP 4-antagonisterna ökade oväntat risken för nasofaryngiter och UVI.

Inkretinbaserad behandling Godkända indikationer för dessa tre läkemedel är ännu endast kombinationsterapi och inte monoterapi. Inkretinbehandling är ett nytt intressant men betydligt dyrare alternativ till befintlig terapi, där långtidseffekter och säkerhet på grund av kort erfarenhet fortfarande är ofullständigt kända. Behandling med exenatid gav en viktreduktion på drygt 3 kg jämför med placebo, medan DPP-4-hämmare var viktneutrala

Observandum vid användande av perorala antidiabetika Om njurarna sviktar – försiktighet med metformin Vid kontraströntgen – sätt ut metformin annars risk för njursvikt Sätt tillfälligt ut metformin vid sjukdom som feber, diarré eller kräkning då finns risk för uttorkning. Annars finns risk för njurfunktionsnedsättning Hypoglykemi vid användande av SU och insulin

Insulin Barn och ungdomar med typ-1 diabetes ska från insjuknandet behandlas med insulin. Typ 2-diabetes behandlas med insulin om patienten har uttalade diabetessymtom med höga plasmaglukosvärden

Insulin Kortverkande effekt inom 0-30 min, lispro och aspart : duration 2-5 h Rent upplöst insulin maximal verkan mellan 1-3 h, upphör efter 8 Medellångverkande (1-fas och 2-fas) Finns olika sorter, bildar komplex med protamin (NPH) (1-fasinsulin) verkar efter 1-2h, duration upp till 24 h. mix av kortverkande och NPH (2-fasinsulin) Långverkande Insulin glargin efter ca 2-3 h, duration i 24 h Insulin detemir effekt efter ca 1,5 h, duration 24 h

Olika insulintyper har olika verkningstid

Biverkningar Hypoglykemi Lipoatrofi och lipohypertrofi vid injektionsstället