Stress och Parodontit – orsak och/eller verkan? Docenturföreläsning Björn Axtelius

Vad är en docenturföreläsning? Lärarprov 45 min föreläsning över förelagt ämne Föreläsningen riktas till studerande vid odontologisk fakultet Föreläsningen ska visa på ett pedagogiskt och vetenskapligt förhållningssätt (Officiellt dokument TVH)

”Den som läser denna bok eller åhör dess betraktelser utan at besjälas av de allmänmänskliga värdena i dess korsriddaranda, är antingen fiende till en sund idealitet eller också i grund och botten en blaserad och asocial människa.” (Svante Boman: Sanningen, Rätten och Människokärleken, 1936.)

Uppdraget Systemic Condition Oral Condition Impact, Effect Oral Condition Systemic Condition Impact, Effect (The Converse Paradïgms of Care. Rutkauskas, Periodontology 2000; vol. 23, 2000) 11 2 Relation?

Stressor Compliance Health behaviour Neuroendocrine CNS Bacteria Infection control Immunity Periodontal condition Stress in the pathogenesis of periodontal disease. (Axtelius et al. 1997) Signal substances Cell density Virulence Leucotoxin modifying 1 1 2

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresultat 3.Stress-begreppet 4.Parodontitens patogenes 5.Stress som riskfaktor vid parodontit – slutsatser 6.Parodontit som riskfaktor för stress.

Disposition 1.Klinik

Diagnosschema för gingivit och parodontit I.Gingival diseases II.Chronic periodontitis III.Aggressive periodontitis IV.Periodontitis as a manifestation of systemic diseases V.Necrotizing periodontitis VI.Abscesses of the periodontium VII.Periodontitis associated with endodontic lesions VIII.Developmental or acquired deformities and conditions (1999 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions)

IV. Parodontit modifierat av systemfaktorer 1.Diabetes 2.Medicinering 3.Könshormoner 4.Miljöfaktorer 5.Hematologiska störningar 6.Histiocytos syndrom 7.Genetiska störningar (Denis Kinane, Annals of Periodontology 1999)

IV. Parodontit modifierat av systemfaktorer 4. Miljöfaktorer a. Rökning b. Emotionell stress (Denis Kinane, Annals of Periodontology 1999)

Environmental and acquired risk factors Pathogenesis of Periodontitis (Page & Kornman 1997) Microbial Challenge Host Immuno- Inflammatory Response Connective tissue and bone metabolism Clinical signs of disease initiation and progressions Genetic risk factors Ab PMN Ag LPS+ Ck Pg MMP

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresultat

Publicerade rapporter enl PubMed Sökperiod 1994 – dec 2000; jan 2001 – maj 2003, engelska språket, abstracts. Sökord ”stress”: träffar Sökord ”periodontitis”: träffar Sökord kombinerade: träffar Relevanta: träffar Reviews, översikter: träffar Humanstudier: träffar Experimentella djurstudier: träffar

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresultat 1.Humanstudier sedan 1994

StudiePopulationDesignKorrelat till Parodpatologi Horning & Cohen 1995 Militärpersonal Kalifornien: n=68+68 Prospektiv Case-Control Dålig OH (OR 22,2), livsstress (OR 10,4), sömnlöshet (OR 8,1), vit ras (OR 8,1), <18 år (OR 7,8), allmänsjd (OR 7,2). Linden mfl Tandvårdspatienter på Irland, år: n=23 ProspektivMer CAL relaterat till ålder, lägre socioekonomiskt status, lägre arbetstillfredsställelse, typ A-personlighet, extern Locus-of-Control (65% av variansen). Monteiro da Silva mfl RPP: n = 50, RCAP: n=50, friska: n=50, medelålder år Retrospektiv Case-Control Kombination av psykosociala index sign. relaterat till parodontal sjd (RPP-RCAP- friska). Depression och ensamhet singulärt sign. Moss mfl. 1996Delstudie av Erie County Studien: fall n=71 (av 100), kontroll n=77 (av 400) Prospektiv Case-Control Association mln ’role strain’, B. forsythus och parodontit. Förhöjda Ak-nivåer mot B. forsythus relaterat till mer depression. Chroucher mfl Patienter på Royal London Hosp Dent Inst, år: n=? Retrospektiv Case-Control Parodontit relaterat till antal livshändelser, dess betydelse, hög placknivå, tobaksbruk, arbetslöshet, relationsstatus.

StudiePopulationDesignKorrelat till Parodpatologi Monteiro da Silva mfl Eastman Dental Hosp London, RPP: n=40, RCAP: n=40. Case-ControlKvinnor lägre plack, RPP rökte mer, tendens till korrelation rökning – depression. Genco mfl Erie County Studien: n=1.426 ger 2 cohorter. Prospektiv Case-Control Mer CAL/ABL rel. till mer ’financial strain’. Hög FS och dålig coping (”emotion-focused”) gav ännu högre CAL/ABL. Salivkortisol högre hos mer CAL/ABL, FS, dålig coping. Axtelius mfl. 1997a,b, 1998 Parod-patienter Parod- avd THS Malmö: n=22. Retrospektiv Case-Control NR-grupp mer obehag mot tandvård, mer smärta i tandvård, senare rökdebut (stressrelaterat?), mer aktuell psykosocial stress, mer passivt-dependenta. R-grupp mer rigid personlighet, mindre psykosocial stress i barndomen. Axtelius mfl Patienter på THS Avd för Parodontologi: n=8 CohortKortisol finns i GCF, troligen 1/10 av nivån i serum. Viktigt: värdena variera mln olika tänder / individer. Aurer mfl Krigsveteraner från Kroatien: n= 20 RPP (AP, friska, tandlösa). Case-ControlRPP uppvisar förhöjda värden av IL-6, A.a., P. micros. Söderfeldt mfl Personal Fk: n=3.173 Unell studien: n=2.788 CohortRelation mln höga emotionella krav, dåligt psykosocialt klimat, hög ålder, sämre socialt nätverk, låg utbildning och sämre självuppskattad oral hälsa.

StudiePopulationDesignKorrelat till Parodpatologi Deinzer mfl Medical students, n=32. Case-control. Questionnaire + clinical. Psychosocial stress (exam) may induce neglect of oral hygiene and increase of plaque accumulation. Aleksejuniene mfl areas in Lithuania (response rate 53%). n=? Crossectional + questionnaire. The path between lifestyle and levels of remaining perio support was empirically supported. Pistorius mfl Periodontal patients. n = 120 och 122 resp. Case-control. Clinical + questionnaire Life event stress may exert an unfavourable effect on the course of chronic perio. Mengel mfl Perio patients. n = 16, 15, 5, 5, 40. Case-control. Clinical + biochemical + questionnaire No corr. between immunol mediators (IL-1b, IL- 6), cortisol and stress. Untreated AGP showed signs of pessimistic attitude to life, and elevated IL-6 levels. Wimmer mfl Perio patients. N = 89, 63. Case-control. Clinical + psych test + questionnaire Perio patients with inadequate stress behavior strategies (defensive coping) are at greater risk for severe perio disease. Giannopoulou mfl Perio patients. n = 20 x 3, 20. Case-control. Clinical + biochemical + questionnaire Crevicular IL-1b, IL-6, IL-8 reflect perio destruction, IL-4 shows an inverse corr. Enhanced prod of infl cytokines in presence of smoking+stress may have clinical conseq.

StudiePopulationDesignKorrelat till Parodpatologi Roberts mfl patient with perio and severe angioneurotic oedema. 1 retrospective case. Stress as a potential risk factor is discussed. Vettore mfl Perio patients. n = 27, 30, 22. Case (2)- control. Clinical + psych test + questionnaire. Individuals with high levels of trait anxiety appeared to be more prone to perio disease.

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresult 1.Humanstudier sedan Djurstudier sedan 1994

StudiePopulationDesignKorrelat till Parodpatologi Breivik mfl låg CS-prod Lewis – råttor: n= 20, hög CS-prod Fisher – råttor: n=20, normal CS-prod Wistar- råttor. Case-ControlMindre AL förlust hos Lewis-råttor, hos adrenalektomiserade Wistar-råttor, samt högre hos Lewis-råttor med inopererade CS- tabletter. Breivik mfl olika stammar Wistar- råttor: hög CS prod. vs låg CS-prod. Case-ControlMer parodontit hos hög CS-prod, troligen medierat av cytokinprofil av Th2-typ. Chae mfl OsteoblasterExperimentellTNF-alfa inducerar cell apoptos (celldöd) i kron infl sjd som RA och parodontit. Dexametason (kortisonanalog) hämmar TNF-a inducerad apoptos. Gaspersic mfl Wistar rats. n = 10 x 3 Case (restraint stress)-Control Stress alone does not result in perio disease but may modulate the pathophysiological processes of already present perio inflammation, resulting in accelerated degradation of perio tissues.

Slutsatser från forskningen om parodontit 1. Även om personer med dålig hygien utvecklar gingivit, leder detta inte alltid till parodontal sjukdom. 2. Trots stora variationer i olika populationer av oral- hygiennivå och gingivitförekomst, utvecklas svår parodontal destruktion hos bara en mindre grupp personer, ca 7-15%. 3. De flesta parodontala ytor hos patienter uppvisar ingen sjukdom trots kontinuerlig bakteriell provokation. Sjukdomsaktiviteten tycks episodisk till sin karaktär. (Andrea Mombelli ”Proceedings of the European Workshop on Mechanical Plaque Control” 1998)

Sammanfattning av forskningen ”Studies to date strongly suggest that stress, distress, and inadequate coping are important risk indicators for periodontal disease. Furthermore, it is likely that systemic diseases associated with periodontal disease such as diabetes, cardiovascular diseases, preterm delivery, and osteoporosis may share psychosocial stress as a common risk factor.” (Genco mfl. 1998)

Min kommentar Epidemiologiska studier påvisar korrelation mellan stress och parodontit, men inte orsak- verkan relation. Utförda humanstudier avgör inte påverkansriktning ”stress-parodontit”. Experimentella studier ger bättre underlag för orsak-verkan relationsriktning. Teoretisk modeller krävs för att etablera sådan relation.

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresultat 3.Stress-begreppet

Stress – definitions Stressors bring an organism into a state of disharmony, or threaten homeostasis. The stress-responses consist of adaptational responses counteracting the effects of the stressors. (Chrousos, JAMA 1992)

“The goal of the stress system is to provide adaptive forces to maintain dynamic homeostatic conditions in an organism threatened by disturbing forces or stressors.” (Dorn & Chrousos 1997)

“Allostasis – the ability to achieve stability through change – is critical to survival. Through allostasis, the autonomic nervous system the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis, and the cardiovascular, metabolic, and immune systems protect the body by responding to internal and external stress.” (Bruce McEwen 1998)

Allostas-begreppet under renässansen i Italien: Lagen om republikernas stötvisa utveckling “Statsväsendets skall vara rörligt och mäktigt av förändringar, då endast härigenom de plötsliga blodsdomarna och landsförvisningarna kan undvikas.” (Machiavelli i Discorsi, 1519)

“The price of this accomodation to stress can be allostatic load, which is the wear and tear that results from chronic overactivity or underactivity of allostatic systems.” (Bruce McEwen 1998)

The Stress System ”Activation of the stress system leads to behavioral and peripheral changes that improve the ability of the organism to adjust homeostasis and increase its chances for survival.” (Chrousos & Gold 1992)

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresultat 3.Stress-begreppet 1.Stress-systemets 2 effektor- armar

The Stress-system ”The two principal components are the Corticotropin-releasing hormone (CRF) and Locus Ceruleus-norepinephrine/autonomic (sympathetic) systems. Their peripheral effectors are the hypothalamus-pituitary-adrenal axis (HPAA) and the limbs of the autonomic system.” (Chrousos & Gold 1992)

Interaktion mellan CNS, endokrina och immunologiska system Hjärna Stressorer Immun- celler Endokrina förlopp Centrala nervsystemet PatogenerSjukdom X (Cohen mfl. 1994)

Cortisol’s effects on Target Tissues TissuesEffect NeuronEnhanced catecholamine synthesis HippocampusEnhanced memory function ThalamusSensitivity to incoming stimuli AdrenoreceptorsEnhanced receptor sensitivity Adrenal medullaEnhanced catecholamine synthesis Immune systemEnhanced and inhibited InflammationInhibited GlucoseEnhanced production Fatty acidEnhanced liberation KidneyWater diuresis (Lovally 1997)

Behavioral effects of stressors, infection with influenza virus or interleukin-1 treatment Behavioral responsePhysical and behavioral stressors Influenza virus infection Interleukin-1 Hyperthermia (fever)+++ Locomotor activity--- Feeding--- Exploratory activity--- Sexual behavior--- Withdrawal+?+ Slow-wave sleep?++ (Dunn 1998)

Equifinality ”…equifinality, the tendency towards a characteristic final state from different initial states and in different ways, based upon dynamic interaction in an open system attaining a steady state;…” (Bertalanffy: General System Theory 1969)

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresultat 3.Stress-begreppet 1.Stress-systemets 2 effektor-armar 2.Stress-systemets psykologiska komponent

Personlighetstyper och deras relation till stress-utlöst sjukdom (1) 1.Typ A – spänd och aggressiv (Rosenman & Friedman). ’Bråttomsjukan’, tävlingsinriktad. 2.Typ D – deprimerad, passiv, hämmad pessimist (Denollet 1996). 3.Typ B – både aktiv och passiv i omväxlande perioder.

Personlighetstyper och deras relation till stress-utlöst sjukdom (2) 1.Typ A – hög risk för hjärtsjukdom (direktörssjukan). 2.Typ D – 4 ggr högre risk för allvarlig komplikation vid hjärtinfarkt. 1.Explanatory style/livssyn: orsaker som ses som oföränderliga, omfattande, externa - pessimism. 2.P ser ingen anledning till långsiktigt hälsobeteende. 3.Västvärldens hälsoframgång beror på kulturens syn på individen som viktigaste faktorn för förändring. 3.Typ B – omväxlande perioder ger mindre risk för stressutlöst sjukdom.

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresultat 3.Stress-begreppet 1.Stress-systemets 2 effektor-armar 2.Stress-systemets psykologiska komponent 3.Stress-begreppets ”impact-factor”

The Stress System The systems responsible for reproduction, growth and immunity are directly linked to the stress system These systems are inhibited at many levels during stress The dysregulation of the stress system (hyperfunction or hypofunction) has enormous consequences to human health. (Chrousos & Gold 1992)

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresultat 3.Stress-begreppet 4.Parodontitens patogenes

Critical Pathway Model (Offenbacher 1996) Poor Oral Hygien Normal Flora 1 Exogenous Infection Pathogenic Flora 2 Antibody Response 4 & 5 and Neutrofil Clearance 3 Gingivitis & Limited Disease YES Bacterial Penetration 4 NO Systemic Exposure Monocyte - Lymphocyte Axis 5 initial periodontitis Cytokine & Inflammatory Mediators 6 Inflammation & Tissue Destruction 7 Pocketing & Bone Loss 8

Cytokin-profiler Parodontit inducerar en Th2 – cytokinprofil Stress inducerar en Th2 - cytokinprofil Således förstärker stress den tendens till pro-inflammatorisk Th2 -cytokinprofil som redan ligger determinerad i den parodontala inflammationsreaktionen.

Dynamic allostasis between infection and immune reaction InfectionImmunity

Kommunikation mellan immunologiska, nervösa och neuroendokrina system: sammanfattning. “Disease is the failure of communication” (sammanfattat av en biolog vid IADR konventet i Nice, Frankrike 1998)

Disposition 1.Klinik 2.Forskningsresultat 3.Stress-begreppet 4.Parodontitens patogenes 5.Stress som riskfaktor vid parodontit - slutsatser

Stressor Compliance Health behaviour Neuroendocrine CNS Bacteria Infection control Immunity Periodontal condition Stress in the pathogenesis of periodontal disease. (Axtelius et al. 1997) Signal substances Cell density Virulence Leucotoxin modifying 1 1 2

Slutsatser (1) ”Kombineras kunskaperna om det autonoma nervsystemet, de endokrina kontrollmekanismerna och immunsystemet, verkar det rimligt att dra slutsatsen att kronisk stress kan inverka på infektionsresistensen och parodontitprogression.” (Attström & Axtelius 2001)

Slutsatser (2) ”Behandling av parodontit verkar vara mer komplicerad hos patienter som är påverkade av kronisk stress och som de har svårt att hantera.” (Attström & Axtelius 2001)

The Converse Paradigms of Care Systemic Condition Oral Condition Impact, Effect Oral Condition Systemic Condition Impact, Effect (Rutkauskas, Periodontology 2000; vol. 23, 2000) 1 2

Stressor Compliance Health behaviour Neuroendocrine CNS Bacteria Infection control Immunity Periodontal condition Stress in the pathogenesis of periodontal disease. (Axtelius et al. 1997) Signal substances Cell density Virulence Leucotoxin modifying 1 1 2

Vårdgiv Friskt - Sjukt Patient Hälsa-Ohälsa Livskvalitet Stressorer Form-Funktion Smärtfrihet Omvårdnad Prevention Empowerment Health literacy BiolIndiv Samhälle Tdv org Tid En bio-psyko-social helhetssyn på oral hälsa (Axtelius & Söderfeldt). Förväntningar Perceived need

WHO’s definition av hälsa 1948 ”a complete state of physical, mental, and social well-being, and not just the absence of infirmity” (Eng. ”Infirm”: skröplig, bräcklig, svag och dålig, orkeslös, särskilt på grund av hög ålder)

Vad är OHRQOL? ”A personal sense of physical and mental health and the ability to react to factors in the physical and social environment.” (Healthy People US Department of Health and Human Services, 2000.)

Oral hälsa och livskvalitet ”Oral conditions can have a significant impact, whether positive or negative, both on an individual´s sense of personal well-being and on the function of a society as a whole.” Such an understanding is important because how oral health impacts the global concept of quality of life…is the essential outcome measure and indicator of success of any oral health strategy.” (Inglehart & Bagramian, 2002)

Åldrande Gener Destruktivt hälso- beteende Identitet/självkänsla Brist på välfärd Kost Sprit Tobak Motion Lågt grönt/fruktintag Högt kolesterol Högt blodtryck Komponenter av ”Oral Health Related Quality of Life” (OHRQOL) – Lalonde 1974, Axtelius & Fridell 2001, Inglehart & Bagramian 2002, S-O Isacsson 2003). Form/Funktion: Tugga mat Tala Svälja Le Smärtfrihet Tillgänglighet Fattigdom Etnicitet Socialt kontrakt: Kommunikation Sociala interaktioner Intimitet Kvalitet Behov/Rättighet/ Förtjänst

”…the following factors have consistently been associated with poorer OHRQOL: fewer teeth, more diseased teeth, other untreated dental disease, unmet treatment needs, episodic dental visits to treat dental problems, and lower socioeconomic status.” (Slade 1998, i en genomgång av konsistenta resultat från 11 frågeformulär om OHRQOL)

Vad är huvudmålet för tandvård? ”The first goal is to help individuals of all ages increase life expectancy and improve their quality of life.” (Healthy People US Department of Health and Human Services, 2000.)

Stressor Compliance Health behaviour Neuroendocrine CNS Bacteria Infection control Immunity Periodontal condition Stress in the pathogenesis of periodontal disease. (Axtelius et al. 1997) Signal substances Cell density Virulence Leucotoxin modifying 1 1 2

Uppdraget Systemic Condition Oral Condition Impact, Effect Oral Condition Systemic Condition Impact, Effect (The Converse Paradïgms of Care. Rutkauskas, Periodontology 2000; vol. 23, 2000) 11 2 Svar Ja!

adress: