Nattlig polyuri Torra barn Barn med enures dag natt TNe -06 urinproduktion Vasopressin Barn med enures urinproduktion Vasopressin dag natt Rittig S, et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989; 256: F664-71

* * * * * * * * * *= kiss! Nattlig detrusoröveraktivitet Torra barn TNe -06 Nattlig detrusoröveraktivitet * * Torra barn * * * detrusoraktivitet En del barn med enures * * * * Andra barn med enures *= kiss! kväll natt morgon Watanabe H & Azuma Y. A proposal for a classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep 1989; 12: 257-64

Subjektivt sömndjup Torra barn Våta barn TNe -06 Antal barn 500 400 Torra barn 300 200 100 ? = vet inte A = mycket lätt B = lätt C = varken lätt eller svårt D = svårt E = mycket svårt F = nästan omöjligt 16 14 Våta barn 12 10 8 6 4 2 ? A B C D E F Svar på frågan ” hur lätt eller svårt är det att väcka dig på natten?”

Olika sorters nattväta TNe -06 Olika sorters nattväta Detrusor- över- aktivitet Polyuri Daginkonti- nens Nokturi Enures Urgency Enures Enures Detrusor- beroende enures – desmopressin hjälper inte Diures- beroende enures – desmopressin hjälper God sömn Djup sömn larmet hjälper ibland

Diuresberoende enures TNe -06 Diuresberoende enures Inga dagtida symtom, åtminstone inte inkontinens Ökad törst förekommer Sängen ofta sjöblöt Normal blåsvolym Desmopressin hjälper, åtminstone partiellt Larmet hjälper ibland

Detrusorberoende enures TNe -06 Detrusorberoende enures Ofta dagtida symtom, åtminstone urgency Ofta vått flera gånger per natt Liten blåsvolym Desmopressin hjälper inte, åtminstone inte ensamt Larmet hjälper ofta Antikolinergika hjälper ibland Koppling till förstoppning

Utredning vid enures Anamnes Kissvanor, avföringsvanor, inkontinens, TNe -06 Utredning vid enures Anamnes Kissvanor, avföringsvanor, inkontinens, törst, sömndjup Status Extremitetsreflexer, genitalia (fimos?), ryggslut (spina bifida?) Prover Urinsticka (diabetes? UVI?) Blodprover, röntgen Nej!

Behandling, steg 1: kloka råd TNe -06 Behandling, steg 1: kloka råd Goda kiss-, bajs- och drickvanor! Kissa 5-6 ggr/dagligen Drick mycket på dagen och lite på kvällen Barnet bestämmer: Skall nattvätan behandlas alls? Blöja eller lakansskydd? Berätta för bästa kompisen Väckningsschema onödigt

Enureslarmet Fördelar Hjälper i minst ca 65% av fallen TNe -06 Enureslarmet Fördelar Hjälper i minst ca 65% av fallen Kurativ potential Ofarligt Billigt Nackdelar Effekten dröjer Krångligt, arbetskrävande Hjälper bara mot frekvent enures

Desmopressin (Minirin®) TNe -06 Desmopressin (Minirin®) Fördelar Hjälper i 50-70% av fallen Snabb effekt Enkelt Nackdelar Botar sällan Dyrt Risk (liten) för vattenintoxikation

Enureslarmet Riktlinjer Information! Uppföljning! TNe -06 Enureslarmet Riktlinjer Information! Uppföljning! Förälder ska sova i samma rum Gör inte uppehåll över helgerna Ett larm per natt räcker Kör tills det blivit 14 torra nätter i rad Ingen effekt alls efter 6 veckor: sluta! Återfall ofta lätta att behandla

Desmopressin (Minirin®) TNe -06 Desmopressin (Minirin®) Dosering 120 - 240 (-360) ug po (alt 20-40 ug nasalt) tn Riktlinjer Testperiod 14 d med full dos (provförpackning!) Varje kväll eller bara “viktiga nätter” Uppehåll 1 v var tredje månad Håll igen på drickandet!

Svårbehandlad enures = Enures som inte svarar på vare TNe -06 Svårbehandlad enures = Enures som inte svarar på vare sig larmet eller desmopressin Ca 25% av alla barn med enures (?) Ofta samtidiga dagproblem Hyperaktiva/okoncentrerade barn överrepresenterade

Tolterodin (Detrusitol®) TNe -06 Tolterodin (Detrusitol®) Fördelar Hjälper (nog) ca 40% av “terapiresistenta” barn Ganska ofarligt Nackdelar Effekten dröjer Risk för UVI (fr a flickor) Biverkningar (fr a förstoppning!) Krångligare uppföljning (residualurin) Behandling krävs i regel lång tid (månader-år)

Tolterodin (Detrusitol®) TNe -06 Tolterodin (Detrusitol®) Dosering (vid isolerad nattväta) 2 mg 1-2 (-3) tabl tn Överväg att kombinera med desmopressin från början Riktlinjer Uteslut/behandla först förstoppning Utvärdera efter 2 mån Vid partiell effekt: lägg till desmopressin Behandling brukar behövas i 6-12 mån Trappa ut långsamt (0,5 tabl/v) Regelbundna toalettvanor Uppehåll och residualurinbestämning vid UVI Vid långvarig beh, följ residualurin Noggrann tandborstning (salivhämmande)

Subgruppering (igen) Polyuri Djup sömn TNe -06 Detrusorberoende enures. Antikolinergika hjälper ibland Detrusor- över- aktivitet Polyuri Daginkonti- nens Nokturi Enures Urgency Enures Enures Detrusor- och diuresberoende enures Desmopressin + antikolinergika Hjälper ibland Diures- beroende enures Desmopressin hjälper God sömn Djup sömn

Speciella patientgrupper TNe -06 Speciella patientgrupper Snarkare Abrasio/tonsillektomi? Barn med lågfrekvent enures Larmet olämpligt Vid behovsmedicinering Barn med ADHD/DAMP Larmet svårt Imipramin ofta bra?

Extra svårbehandlad enures TNe -06 Extra svårbehandlad enures Kombinationsbehandling? Nytt försök med larmet? Byt antikolinergikum? Högdos desmopressin? Imipramin (Tofranil®)? Abrasio/tonsillektomi? Utred dold förstoppning?

Imipraminbehandling vid extra terapiresistent enures TNe -06 Imipraminbehandling vid extra terapiresistent enures Barn med synnerligen terapiresistent nokturn enures 49 Torra 22 (46%) Halvtorra 9 (19%) 5 5 Tolerans- utveckling 10 (20%) Ingen effekt 17 (35%)

Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo TNe -06 Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo Tolterodin 1-2 mg vs imipramin 25-50 mg 2 v 2 v 5 v 5 v 5 v Placebo Placebo Placebo baseline desmopressin Tolterodin Tolterodin Tolterodin Imipramin Imipramin Imipramin

Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo TNe -06 Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo P<0.05 NS P<0.05 Wet nights out of 14 14 12 10 8 6 4 2 Placebo 11.3 ± 4.0 Tolterodine 10.5 ± 4.0 Imipramine 8.2 ± 5.0 Placebo Imipramine Tolterodine

Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo TNe -06 Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo Helt torra på imipramin 5 >50% effekt av imipramin 2 >50% effekt av båda läkemedlen 26 16 Ingen effekt Drop-out (biverkningar) Spontant torr

Imipramin (Tofranil®) TNe -06 Imipramin (Tofranil®) Biverkningar, risker Hjärttoxiskt vid rytmrubbningar eller överdos Illamående, svettningar, hjärtklappning förekommer Humörförändringar hos ca 10% Dosering 25 mg 1-2 tabl tn Riktlinjer Ge aldrig till barn med hjärtrytmrubbningar! Skall förvaras inlåst! Utvärdera efter 1 mån Behandling brukar behövas i 6-12 mån Minst 2 v uppehåll minst var 3:e månad (toleransrisk) Trappa ut långsamt (0,5 tabl/v)

? Hur många kan vi hjälpa? Kisslarmet (bot) Desmopressin (behandling) TNe -06 Hur många kan vi hjälpa? Anti- koliner- gika ? Kisslarmet (bot) Komb antikol + desmo Imipra- min Rensa magen! Desmopressin (behandling) Alla barn med enures

Alternativ till imipramin? TNe -06 Alternativ till imipramin? Reboxetin: Modernt antidepressivum med selektivt noradrenerg effekt Aldrig tidigare testat mot enures Ingen kardiotoxicitet eller andra farliga biverkningar

Utvärdering av reboxetin TNe -06 Utvärdering av reboxetin 43 barn 37 pojkar, 6 flickor ålder 7-26, medel 10,5 år Svår enures utan samtida daginkontinens Alla hade utan framgång prövat allt av nedanstående: Alarm, desmopressin, uroterapi, anticholinergika

Utvärdering av reboxetin TNe -06 Utvärdering av reboxetin Torra på monoterapi 14 16 10 3 43 Torra på kombination reboxetin + desmopressin Ingen effekt Behandlingsavbrott pga biverkningar (humörsvängningar, illamående)

Något slags strategi 1:a hand Blås- träning Enures- larmet Desmo- TNe -06 Något slags strategi 1:a hand Blås- träning Enures- larmet Desmo- pressin Vid kombinerad dag-/nattväta För välmotive- rade familjer Vid isolerad nattväta 2:a hand Tolterodin (+ desmo- pressin?) Högdos desmo- pressin Laxering Vid minsta tecken På förstoppning Vid tecken på detrusoröveraktivitet Vid partiell desmo- pressinrespons (?) 3:e hand Abrasio, tonsill- ektomi Imipramin För hårda snarkare

Neuroanatomi TNe -06 Locus coeruleus Hypo- thalamus Mesen- cephalon Nucl supra- opticus Locus coeruleus Pons Pontina miktions- centrum Medulla oblongata