Diabetes mellitus Birgitta Wagrell 2011 04 14

Epidemiologi-Diabetes mellitus Prevalens 4%=400.000 pers i sverige Ca 20% av alla över 80 år har DM Män=kvinnor Ca 85% DM typ 2 Lång symtomfri period Fördubbling av antalet diabetessjuka under nästföljande 10-årsperiod

Hur ställer man diagnos DM? Fasteprov: Plasmaglukos ≥ 7,0 mmol/l Peroral glukosbelastning (OGTT) : ≥ 11,1 mmol/l efter två timmar. Nedsatt glukostolerans: OGTT P-glukos 7,8-11,0 mmol/l

Klassificering av diabetes mellitus Typ 1 - betacellsdestruktion, autoimmun genes Typ 2 - Insulinresistens / Insulinsekretionsrubbning Graviditetsdiabetes Sekundärt till sjukdomar i pancreas.

UKPDS-UNITED KINGDOM PROSPECTIVE STUDY OF DIABETES MELLITUS type 2 1977-1997. median 10 år Nylig diagnos 5102 pat avseende glucoskontroll 1100 pat avseende blodtryckskontroll Randomisering till kost eller beh med SU/ metformin/insulin Resultat: I behandlingsgruppen minskade risken för någon diabetesrelaterad endpoint med 12% Mikrovask sjd m 25%, AMI m 16% Intensiv beh av BT minskade risken för stroke m 30%, för död i AMI eller stroke m 25% och för synnedsättning pga retinopati m 30%.

NDR För alla pat med DM är risken för en ”hjärthändelse” under 10 år 22%. Störst risk om man är man, har beh för höga blodlipider, högt blodtryck eller röker Först på femte plats kommer HbA1c som riskfaktor.

Insulinsekretion

Endogen insulinsekretion

Glukosupptag i cellen

Diabetes mellitus typ 2 Patofysiologi: -Insulinresistens i kombination med otillräcklig insulinsekretion. -Defekt hämning av glucagon Oftast som del i ett metabolt syndrom: - Övervikt, bukfetma, hyperlipidemi, hypertoni,

Behandling vid diabetes mellitus typ 2 En behandling med tre ”ben” Kost, motion, läkemedel man

Starkt samband mellan HbA1c och komplikationer 160 Genomsnittligt HbA1c (%) (DCCT-standard) Incidens av komplikationer Per 1.000 person-år // 40 80 120 6 11 10 9 8 7 Typ 2 Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412

Nationella riktlinjer för diabetesvården – insatser med hög prioritet Kort rådgivning om rökstopp , ev nikotinersättningsmedel Råd om fysisk aktivitet Dm typ2- Intensivbehandling med mål att sänka HbA1c Dm typ 1 – systematisk egenmätning av blodsocker Metformin i monoterapi vid DM typ2 med otillräcklig glukoskontroll, ev med tillägg av SU-prep Utsätta Metformin vid förhöjt eller befarad kreatininstegring Likvärdiga effekter och kostnader för snabbverkande insulinanaloger jmf med snabbverkande humaninsulin Primärprevention av hjärt/kärlsjukdom med blodtryckssänkning och lipidsänkande behandling Screening för albumin/urin

Nationella riktlinjer - forts Insulinpump vid återkommande hypoglykemier hos pat med DM typ1. DM typ1 – intensiv insulinbehandling med mål att sänka HbA1c Screening för diabetes hos pat med akut kranskärlssjukdom utan känd diabetes. Vid behandling av diabetes hos personer med kort förväntad återstående livslängd ska hänsyn tas till balans mellan glukoskontroll och livskvalitet. Ögonbottenfoto vart tredje år vid DM typ 2 utan retinopati. Screening för neuropati med monofilament eller stämgaffel. Rutinmässig undersökning av fötter. Om högriskfötter – fotvård, konservativ sårvård, ortopedteknisk behandling. Vid svårläkta sår – multidisciplinärt fotteam Diabetes med fotsår – mätning av ankeltryck

Normal glukosprofil

Effekter av motion på riskfaktorer BT minskar 10 mmHg LDL-kolesterol minskar med 10% HDL ökar med 5% HbA1c förbättrades vid diabetes

Perorala antidiabetika Preparat som stimulerar insulinsekretionen från B-cellerna i pancreas. Sulfonureider: Glipizid®(Mindiab) Amaryl® Tas 1-2 ggr/dag. Lång verkningstid – undvik dosering senare än till lunch. Byt ut Glibenklamid. Metiglinider – kortverkande: Novonorm®, Starlix® Tas till varje måltid. Ingen måltid – ingen tablett

Läkemedel som minskar insulinresistensen Biguanider (Metformin®, Glucophag®) Minskar leverns glukosproduktion Ofta förstahandspreparat vid farmakologisk beh. Påverkar inte insulinsekretionen. Fr a god effekt vid övervikt Liten risk för hypoglykemi

Biguanider Biverkningar: Gaser, diarré, illamående – ofta initialt, kan gå över. Långsam dosökning. Laktacidos – vid nedsatt njurfunktion, hög mortalitet. Kontraindikation: Njursvikt. Kronisk tarmsjukdom Ska alltid sättas ut inför röntgenkontrast us.

Glitazoner(Pioglitazon) Fördelar: Bevarar insulinsekretionen Minskar HbA1c Positiv lipideffekt Nackdelar: Viktökning Hjärtsvikt Ökad risk för AMI Ökad risk för kardiovaskulär död

Övriga… Akarbos (Glucobay®) Hämmar nedbrytningen av disackarider till monosackarider i tarmen. Ger flatulens, magsmärtor och diarré vid högt kolhydratintag (jmfr laktosintolerans)

Inkretiner – GLP1 (Glucagon like peptide 1) Stimulerar frisättning av insulin från bukspottkörteln vid födointag, dvs ingen effekt om man inte äter. Hämmar glucagon Ger viss viktminskning Betacellsbevarande Kort halveringstid Agonist Hämmare av nedbrytningsenzym

Insulinbehandling vid DM typ2 Mixinsulin x 2 ? Måltidsinsulin? Basinsulin tn? ( 708 pat, HbA1c > 8,5%) Liten skillnad i uppnått HbA1c efter 1 år ( 7,3% - 7,2% - 7,6%) Signifikant skillnad i hypoglykemiförekomst ( 5,7 – 12 – 1,9) Signifikant skillnad i viktökning ( 4,7kg – 5,7kg – 1,9kg )

När kontrollera stimulerad C-peptid? Vid debut < 50 år, BMI < 25, ketonuri (1-2+) Övervikt, högt HbA1c trots beh med både Metformin och SU/Metiglinid. Complience? Om stimulerad ( 1 timme efter frukost) C-peptid < 1,0 föreligger en relativ insulinbrist. Om stim C-peptid > 2 – insulinresistens. Livsstilsåtgärder i första hand.

Insulinsekretionsprofiler

Insulinpreparat Snabbverkande Actrapid® - Humaninsulin Humalog®, Novorapid®,Apidra®-analoginsulin Medellångverkande Insulatard® - humaninsulin Långverkande Lantus®, Levemir® - analoginsulin Tvåfasinsulin Humalog mix®, Novomix®

Pat med lätt stegring av fasteplasmaglukos - högt postprandiellt blodsocker Relativ insulinbrist Det tidiga insulinsvaret sviktar Kan vara en sent debuterande typ 1 diabetes. Behandling: Initialt – kost ( innehåll, portionsstorlek?), motion Om sviktande livsstilsförändringar Metformin Insulinfrisättande farmaka. Om tecken till senkomplikationer – överväg snabbverkande insulin till måltider.

Pat med högt fastevärde och måttliga-höga postprandiella stegringar Fr a insulinresistens VIKTIGT med kostförändringar och motion. Metformin/ Glitazon NPH insulin till natten, börja med 10 E, öka med 2-4 E/ vecka med mål att fastevärdet ska ligga stadigt 5-7 mmol/l. Insulinfrisättare till måltider alt snabbverkande måltidsinsulin, alt mixinsulin före frukost och middag.( sätt ut ev Glitazon)

Hyperglykemibehandling vid kortisonterapi Kortison ger ökad inulinresistens T Prednisolon givet på morgonen ger ökat insulinbehov från ca mitt på dagen till kväll. -Om pat inte har farmakologisk behandling - lägg till SU-prep. till frukost eller lunch. - Om farmakologisk beh - lägg till snabbinsulin till måltider alt. mixinsulin till frukost och/eller lunch. Om pat innan kortisonterapi har en bra glucoskontroll behövs i allmänhet inget insulintillägg till natten. - OBS! justera insulindosen vid kortisondosförändringar.

Mångårig diabetes typ 1 hos pat med demens. Behöver basalbolusregim Ibland svårt att förutsäga hur mycket pat kommer att äta. Nedsatt förmåga att känna och förmedla insulinkänningar Åtg: Ge insulin efter måltid Personal måste mäta blskr och registrera hur mkt pat äter. Ordinera insulindos utifrån preprandiellt värde HbA1c av mindre betydelse.

KOM IHÅG Sätt ut SU/metaglinider hos pat som går ner i vikt och HbA1c – risk för hypoglykemier! Sätt ut Metformin till pat med risk för dehydrering och njurfunktionsnedsättning

Att fokusera på vid läkarkontrollen av diabetes mellitus Rökstopp Vikt Blodtryck - mål: 130/80 Blodfetter - mål: LDL < 2,5 HbA1c - mål: < 53mmol/mol U-albumin Tätare kontroller vid stigande kreatinin Ögonkontroll? Fotstatus

Nyupptäckt hyperglykemi Symtom? Viktnedgång? Tecken till dehydrering? BT? Ketoner/u? Om inga allvarliga tecken till dehydrering och frånvaro av ketonuri kan pat med fördel behandlas polikliniskt inom PV.

Sammanfattningsvis… Individualisera behandlingen med mål-HbA1c < 6% Kost och motion som bas Vid behov av farmaka - starta med metformin Tillägg med SU/Metiglinider alt insulin Långverkande insulin - använd i första hand NPH-insulin. Om svårbehandlat blodsocker - fokusera mer på behandling av rökning, blodtryck, lipider. Förhindra hypoglykemier i gruppen äldre med etablerad hjärt-kärlsjd Ambitionsnivån; ”endast symtomfrihet” avgörs från fall till fall

Och..... Varje förbättring i terapin ger resultat! Lite är bättre än inget - och mer är bättre än lite.

Överviktskirurgi Vid grav övervikt BMI>35 Randomiserad svensk studie, 4047 pat, 20 års uppföljning Resultat: Minskad utveckling av diabetes, hjärtinfarkt och död.Störst riskminskning för de som redan hade diabetes vid op. Medelviktminskning 20 kg Låg operationsmortalitet, 0,25%

LADA Latent Autoimmune Diabetes in Adults Ofta (nära) normal vikt Hereditet för DM ej vanligt. Annan autoimmun sjd? Terapisvikt på kost och/el tablettbehandling GAD, ICA pos Stim C-peptid < 1,0

MODY Maturity Onset Diabetes of the Young Autosomalt dominant. Hög penetrans. Mutationer i gener som kodar för transkriptionsfaktorer. Försvårad insulinsekretion från B-cellerna Ibland ökad känslighet för SU-preparat. Normal insulinkänslighet. Ca 2-5 % av all diabetes.

När ska man misstänka MODY? Stark anhopning av tidigt debuterande ( < 30 år) DM, i flera generationer. Riklig förekomst av graviditetsdiabetes i familjen. Avsaknad av autoantikroppar. Avsaknad av metabolt syndrom. Gendiagnostik finns - dyrt.

TACK!