Hálfdán Pétursson, PhD ST-läkare Livet är en Hálfdán Pétursson, PhD ST-läkare 29 January – Allmänläkardagarna Göteborg

Tänkaren (Le Penseur) – Auguste Rodin

Du är här

III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig? I. Vi överskattar risk - CVD prevention - Förebyggande medicinens arrogans II. Vi underskattar risk - Psychosociala aspekter - Allostatic load III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig? Cassius Marcellus Coolidge http://www.dogsplayingpoker.org/

Irene Hetlevik et al. Tidsskr Nor Legeforen 2008;128:2218-20. “Clinical inertia – failure of health care providers to initiate or intensify therapy when indicated” Philips et al. Ann Intern Med. 2001;135:825-834.

3.9% 12.4% 71.2% 12.5% Petursson et al. J Eval Clin Pract 2009;15:103-9

Arbetsbörda? 99 läkare / 100 000 vuxna invånare 825 referencer Arbetsbörda? 99 läkare / 100 000 vuxna invånare enbart blodtryckskontroll Nuvarande situation i Nord-Trøndelag: 87 Allm.läk. / 100 000 invånare Petursson et al. BMC Family Practice 2009;10:70

Slutsatser Riktlinjerna överskattar risk Misslykkas att definiera hanterbar andel individer “i riskzonen” Problemer ang. teoretisk struktur Etisk försvarlig? Praktisk gjennomförbarhet? Hållbarhet? Psychosocial determinants of health? Ályktanir: Þar eð lífslíkur fólks í Norður Þrændalögum, eins og í Noregi öllum, eru með þeim bestu í heimi virðist sem hinar klínísku leiðbeiningar sem rannsakaðar voru séu óraunsæjar og ofmeti áhættuna á hjarta- og æðasjúkdómum. Grundvallarvandamál fræðilegs eðlis virðist koma í veg fyrir að áhættumat sem byggir á mörgum áhættuþáttum sé nothæft til að greina viðráðanlegan og meðhöndlanlegan fjölda fólks í áhættuhópi. Conclusions: The potential workload associated with the European hypertension guidelines could destabilise the healthcare system in Norway, one of the world’s most long- and healthy-living nations, by international comparison. Large-scale, preventive medical enterprises can hardly be regarded as scientifically sound and ethically justifiable, unless issues of practical feasibility, sustainability and social determinants of health are considered. 825 referencer

Kolesterol

Kolesterol - Dödlighet Linjärt förhållande?

Justerad för ålder, rökning, blodtryck Cox regression Justerad för ålder, rökning, blodtryck - 52ooo hjärtfriska Norrmän - 0,5 milljon personår Ökning 1.0 mmol/L Risk reduction 6% P = 0.02 Ökning 1.0 mmol/L HR: 0.98 95% CI: 0.93-1.03

Kolesterol - Dödlighet Linjärt förhållande?

Kolesterol - Dödlighet Linjärt förhållande? Kannskje er dette et exempel som viser den impotens som den aggressive, reduksjonistiske, preventive medisinen har til å tilnærme seg virkeligheten.

Den magiska regressions hatten Sant? Riktigt? Who cares?

21 000 persons Total cholesterol HR Stroke: 0. 78 (0. 69-0. 89) IHD: 1 Comparison of risk factors for fatal stroke and ischemic heart disease per 1 SD increase

IHD mortality by age Dødelighet N = 900 000 12 million personyears

Stroke mortality by age N = 900 000 12 million personyears

Kolesterol og CVD dödlighet: ? Kolesterol og total dödlighet: ? Stroke mortality by SBP Kolesterol og CVD dödlighet: ? Kolesterol og total dödlighet: ? N = 900 000 12 million personyears

Riktlinjernas begränsningar De viktigaste faktorerna: Vulgærcochranisme

The arrogance of preventive medicine Preventive medicine displays all 3 elements of arrogance. First, it is aggressively assertive, pursuing symptomless individuals and telling them what they must do to remain healthy. (...) Second, preventive medicine is presumptuous, confident that the interventions it espouses will, on average, do more good than harm to those who accept and adhere to them. Finally, preventive medicine is overbearing, attacking those who question the value of its recommendations. (Sackett DL. CMAJ 2002;167:363-4)

Vulgar Cochranism Presumptuous Aggressively assertive Overbearing applying evidence outside range of validity Aggressively assertive “EBM-guidelines“ Overbearing Clinical inertia, pay-4-performance ACP J Club. 2002 Mar-Apr;136(2):A11-4. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Haynes, Devereaux, Guyatt. ACP J Club 2002

Riktlinjernas begränsningar De viktigaste faktorerna: Vulgærcochranism Silo-medicin

Silo-medicinen Hjerte-og kar Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Kliniske retningslinjer

Silo-medicinen Astma KOLS Diabetes Obesitas Hjerte-og kar Depresjon Muskel- og skjelettsmerter Astma Revmatologisk Obesitas KOLS Hjerte-og kar Depresjon Osteoporose Diabetes Hypertensjon Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Ekspertgrupper og ‘task forces’ Pasient- organisasjoner Industri -sponsorer Fig 1 Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer 29

Silo-medicinen Astma KOLS Diabetes Obesitas Hjerte-og kar Depresjon Muskel- og skjelettsmerter Astma Revmatologisk Obesitas KOLS Hjerte-og kar Depresjon Osteoporose Diabetes Hypertensjon 30

Riktlinjernas begränsningar De viktigaste faktorerna: Vulgærcochranism Silo-medicin Nollvision

Nollvisionen Astma KOLS Diabetes Obesitas Hjerte-og kar Depresjon Muskel- og skjelettsmerter Astma Revmatologisk Obesitas KOLS Hjerte-og kar Depresjon Osteoporose Diabetes Hypertensjon 32

Hållbart och etisk försvarligt? Finns där en nedre gräns där risken börjar? Måste vi ev leva med att ökt risk är normalt? Livet är en risk ...eller hur? CVD risk Relativ risk kan fördubblas, medan absolut risk kan vara mycket låg Cost-effective? Opportunity costs? They only express this risk as relative risk, but not in absolute figures And as you can see we have an exponential growth in the risk concpet, and at low levels this increase is clinically insignificant or at least of very little importance. y Hållbart och etisk försvarligt? Blodtryck

Gemensamma underliggande orsaksfaktorer? Finns det något alternativ? Silo-medicinen Gemensamma underliggande orsaksfaktorer? Muskel- og skjelettsmerter Astma Revmatologisk Obesitas KOLS Hjerte-og kar Depresjon Osteoporose Diabetes Hypertensjon Finns det något alternativ? 34

III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig? I. Vi överskattar risk - CVD prevention - Förebyggande medicinens arrogans II. Vi underskattar risk - Psychosociala aspekter - Allostatic load III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig? Cassius Marcellus Coolidge http://www.dogsplayingpoker.org/

Social gradient

Whitehall-studierna Whitehall I (18 000, män); Whitehall II (10 000, kvinnor och män) ”The more senior someone is in the employment hierarchy, the longer he or she might be expected to live compared to people in lower employment grades.” ”The combination of high demands and low control at work predicts poor health. Workers reporting high effort-reward imbalance are at increased risk of coronary heart disease and poor health.” www.ucl.ac.uk/whitehallII

The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study CDC & Kaiser Permanente, USA 38

Telomeres Elizabeth Blackburn et al. 2009 Sadava D, et al. Life: The Science of Biology, 8th ed.

Kroppens livs- og integritetsbevarende tilpasningssystem Endokrint system, HPA aksen (cortisol, mm) Sentralnerve-systemet Immun-systemet Det “autonome” nervesystem 42

epigenetiske faktorer Allostatisk likevekt Tillit, vennskap, støtte Anledninger til å vokse og utvikle seg Opplevd mening Overveldende ansvar Isolasjon, ensomhet Integritetskrenkelser Slitsomme relasjoner Urettferdighet, svik “TÆRER” Pathogenese “NÆRER” Salutogenese “Mentale” “Mentale” “Fysiske” “Fysiske” Søvnmangel Fysisk slit (overanstrengelse) Fysisk inaktivitet Usunn mat Røyking og andre rusmidler Forurensing God søvn og hvile Fysisk aktivitet og rekreasjon Sunn mat Osv. Genetiske og epigenetiske faktorer

Opportunistisk screening av friska Cancer-screening (overdiagnosis) Pathogenesis Salutogenesis Opportunistisk screening av friska Cancer-screening (overdiagnosis) Silo-medicin + polyfarmacy RISKZON! ø Quaternary prevention – Primum non nocere?

Gemensamma underliggande orsaksfaktorer? Finns det något alternativ? Silo-medicinen Gemensamma underliggande orsaksfaktorer? Muskel- og skjelettsmerter Astma Revmatologisk Obesitas KOLS Hjerte-og kar Depresjon Osteoporose Diabetes Hypertensjon Finns det något alternativ? 45

III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig? I. Vi överskattar risk - CVD prevention - Förebyggande medicinens arrogans II. Vi underskattar risk - Psychosociala aspekter - Allostatic load III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla sig? Cassius Marcellus Coolidge http://www.dogsplayingpoker.org/

A balanced theoretical and scientific fundament Medicine used to be based on humanistic (H) sciences (a). In contemporary medicine the biomedical based (B) content seems to be greater than the practical possibilities (b). A better balance between H and B is needed Hetlevik SJPHC 2004;22 Irene Hetlevik, Scand J Prim Health Care 2004

P4 Medicine Predictive, Preventive, Personalized and Participatory Alternatív 1

Alternatív 1 Predictive? Preventive? Personalized? Participatory?

Alternatív 2 New public management PERSON-Centered Medicine Narrative Based Medicine