Perspektiv på infektioner hos äldre Sofie Cedermark, distriktsläkare Sävsjö vårdcentral

Anatomi urinvägar och njurar Bild från 1177 Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

UVI hos äldre Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Helga är 85 år gammal och ganska nyinflyttad på serviceboendet Helga är 85 år gammal och ganska nyinflyttad på serviceboendet. Hon kom direkt från sjukhuset men har funnit sig väl tillrätta. Tidigare har hon bott ensam i lägenhet men har efter ett fall fått en höftfraktur och behöver mer hjälp med förflyttningar och personlig omvårdnad. Nu har hon larmat en hel del på nätterna och blivit tröttare på dagarna. Från den närmaste personalen säger man att hon har blivit lite förvirrad och det luktar starkt om urinen. Urinstickan är positiv för nitrit och leukocytesteras. Helga har inga täta urinträngningar, frekventa miktioner, sveda vid vattenkastning eller feber och hon är inte dunköm över njurlogerna. En färsk urinodling visar signifikant växt av E. coli. Vad händer nu? 1. Helga har en UVI och läkaren sätter in ett urinvägsantibiotikum. X. Troligen har helga en UVI men läkaren väljer att avvakta ett par dagar. 2. Vi måste i första hand leta efter andra orsaker till Agdas förvirring och oro. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Urinvägsinfektion på särskilt boende. Studier har visat… …att det oftast inte är symtom från urinvägarna som väcker misstanke om UVI på särskilt boende för äldre. …att diagnosen UVI ofta baseras på ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring. ”Ospecifika symtom som trötthet, oro, förvirring utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna orsakas inte av cystit” ”stark illaluktande urin är ingen indikation för antibiotikabehandling.” Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Vid kraftig inflammation i urinblåsan med påtagliga miktionsbesvär är det rimligt att anta att vårdtagaren kan bli orolig och förvirrad pga att hjärnan blir påverkad. Samtidigt är det osannolikt att en uttalad akut inflammation i urinblåsan(cystit) inte skulle ge besvär från urinvägarna. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till besvär. Dehydrering? Förstoppning? Förändringar i omgivningen? Andra sjukdomar? Läkemedel: Biverkningar, för höga doser, interaktioner? Etc Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast inte en urinvägsinfektion • Viktigt att leta efter andra orsaker! • Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till dessa besvär. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Men vårdtagaren är ju dement… Driv diagnostiken så långt det går! Går VT oftare på toaletten? - Tolka signaler. Smärta vid miktion? Grimaserar VT? Kroppspråk? Ni känner era VT. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Bakterier i urinen - UVI eller ABU? 25-50% av äldre kvinnor, 15-40% av äldre männen i särskilt boende har ABU, asymtomatisk bakteriuri. Detta är ett differentialdiagnostiskt bekymmer. Bakterier i urinen - UVI eller ABU? Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Hur undviker vi att det blir ett differentialdiagnostiskt bekymmer? Ingen urinsticka om patienten inte har symtom! Symtomen för urinvägsinfektion/blåskatarr/cystit är: Sveda när man kissar Täta trängningar, det känns som att man behöver kissa hela tiden. Man får gå och kissa mycket ofta både dag och natt. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Vad är ABU och vad händer vid antibiotikabehandling av ABU? ABU - Lågvirulenta bakterier i urinblåsan– skyddar mot allvarligare infektioner. Antibiotikabehandling av ABU ökar risken för: UVI med symtom. Resistenta bakterier. Biverkningar. minskar ej: - Hur ofta vårdtagaren får akut UVI eller förekomst av ABU. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Helga är 85 år som var förvirrad och har starkt luktande urin, vad har vi lärt oss? Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna orsakas inte av akut cystit. Starkt illaluktande urin är ingen indikation för antibiotikabehandling. Ordination av urinsticka eller urinodling bör endast ske efter konsultation av läkare. Så här glad blir Helga när hon slipper antibiotika och alla biverkningar! Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Handläggning av urinvägsinfektion hos äldre. Samma som hos yngre. Tänk på njurfunktion vid dosering. Nitrofurantoin eller Furadantin saknar effekt vid låg njurfunktion vilket är vanligt bland äldre (GFR <40 ml/min) Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

När ska asymtomatisk bakteriuri behandlas? 1. Hos diabetiker X. Hos sköra, multisjuka äldre 2. Hos gravida Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Ungefär hur stor andel av äldre kvinnor på särskilt boende har asymtomatisk bakteriuri, ABU? 1. 10-20% X. 25-50% 2. 60-70% Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Urinvägsinfektion – en vanlig orsak till antibiotikaförskrivning! Knappt 1/3 av alla antibiotikarecept! Urinvägsinfektion – en vanlig orsak till antibiotikaförskrivning! Cirka hälften av alla kvinnor får någon gång under sitt liv urinvägsinfektion. Högst incidens hos unga kvinnor. 20% genomgår 1 cystit/år. Incidensen sjunker med stigande ålder. Ökar hos äldre kvinnor. Män under 60 år – ovanligt. Därefter markant ökning. Cirka hälften av alla kvinnor får någon gång under sitt liv uvi. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Urinvägsinfektion – en vanlig orsak till antibiotikaförskrivning? Cirka 1/3 av alla antibiotikarecept är urinvägsantibiotika! Urinvägsinfektion – en vanlig orsak till antibiotikaförskrivning? Äldre Asymtomatisk bakteriuri – mycket vanligt! kvinnor över 80 år: 20 % 25-50% av äldre kvinnor i särskilt boende. 15-40% av männen i särskilt boende. Positiv urinodling eller sticka –svårtolkat! Signifikant bakteriuri – ej synonymt med behandlingskrävande infektion. Cirka hälften av alla kvinnor får någon gång under sitt liv uvi. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Akut cystit – kvinnor behandling Lindriga besvär – Smärtlindrande receptfria läkemedel, ökat vätskeintag expektans. Måttliga besvär – Smärtlindrande receptfria läkemedel, ökat vätskeintag expektans evt recept i reserv. Svåra besvär – Antibiotika Antibiotikabehandling kan vinna: 3 dagar till symtomfrihet i genomsnitt. Ingen uppföljning behövs om man blir bra. Vid oförändrade symtom efter antibiotikabehandling efter 3-4 dagar rekommenderas urinodling. ”Förskrivning av antibiotika utan klinisk bedömning bör undvikas.” Läkemedelsverket 2017 Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Njurbäckeninflammation/ febril UVI/ pyelonefrit hos kvinnor Kan vara en allvarlig infektion. Engagerar njuren eller njurbäckenet. Feber ≥ 38 grader C Allmänpåverkan med eller utan urinvägsbesvär Ont åt sidan av magen eller ländryggen Oftast ges behandling från vårdcentralen men vid: Illamående, kräkningar, allmänpåverkan eller andra tecken till sepsis/infektionen har spridit sig i blodbanan. Hög ålder Graviditet Kan sjukhusvård och intravenös behandling med antibiotika behövas. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Innan behandling av febril UVI Tag alltid en urinodling! Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Urinvägsinfektion hos män Symtom: akuta vattenkastningsbesvär urinträngningar frekvent blåstömning utan feber. Vid symtom ska nitrittest, urinsticka och urinodling kontrolleras vanligt med läkarbesök, då det är vanligt med andra orsaker. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Urinvägsinfektion hos män Akut urinvägsinfektion behandlas med antibiotika hos män. Alltid urinodling! Pga ökad förekomst av resistenta bakterier. Ingen uppföljning med urinprov behövs om symtomfrihet. Vid recidiv rekommenderas utredning avseende avflödeshinder. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Urinvägsinfektion hos män Febril UVI Feber. Vattenkastningsbesvär (inte obligat) med eller utan mag- eller ländryggssmärta. Ibland oklar buksmärta, illamående och kräkningar. Ska också behandlas med antibiotika och man får överväga om vårdtagaren ska skickas till sjukhus. Uppföljning Ingen urinodling om symtomfrihet Vid recidiv rekommenderas utredning av övre och nedre urinvägar. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Kateterassocierad UVI: VIKTIGT! Överdiagnostik av kateterassocierad UVI är vanligt förekommande då feber i frånvaro av urinvägssymtom inte sällan har annat ursprung än urinvägarna. Mekanisk påverkan av katetern kan ge UVI-liknande symtom som sveda, trängningar och urinläckage. UVI är sannolik vid feber och nytillkomna symtom från urinvägarna eller vid feber och akut stopp för urinavflödet. Urinstickor har inget diagnostiskt värde eftersom bakteriuri och leukocyturi alltid föreligger. Alla KAD-bärare har bakterieväxt i urinblåsan inom ett par veckor. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Kateterassocierad UVI – behandling Vid symtom enbart från nedre urinvägarna kan antibiotika ofta undvaras. Kateterbyte är ofta tillräcklig åtgärd. Vid UVI med feber väljs i första hand- behandling med antibiotika, Kateterbyte rekommenderas under pågående behandling. Patient som drabbats av febril UVI i samband med byte av KAD bör erbjudas antibiotikaprofylax vid kommande kateterbyten. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Sårinfektioner Patienter med svårläkta sår förskrivs antibiotika i för stor utsträckning. Viktigt att erbjuda patienten rätt behandling vid rätt tidpunkt Kontinuitet av behandlande personal Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Sårcentrum Blekinge Rut Öien, distriktsläkare: De flesta patienter med svårläkta sår har värme, rodnad, smärta och sekretion utan att sårinfektion föreligger Använder sig sällan av sårodling 90% av patienter med svårläkta sår får antibiotika men bara 4 % har indikation för antibiotika. Minskat antibiotika mycket (75%-25%?) efter att de börjat registrera i RiksSår (www.rikssar.se) Kliniska tecken till sårinfektion: mer uttalad smärta, sekretion, rodnad Odling av sår tas efter rengöring och debridering Behandling av lokal sårinfektion: 1. såransvarig personal, kontinuitet 2. debridering av såret 3. antimikrobiell behandling 2016-11-23 Strama Jönköping av Cecilia Magnusson och David Tell Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Debridering av sår Rengör med mild tvål och dusch Mekanisk: sax, kniv, pincett Autolytisk: sårets egen förmåga att rengöra såret Kirurgisk: på operation Biologisk: larver Övriga: Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Antimikrobiell behandling – lösningar Kaliumpermanganatlösning 0,1 %, har en upptorkande och antibakteriell effekt. Fuktade kompresser får ligga på såret i 15 min vid omläggningstillfället. Ättiksyrelösning 0,5% (5mg/ml), fuktade kompresser får ligga på såret i 15 min vid omläggningstillfället. Obs! Ej dygnsomläggning! Bra vid grönsmetiga sår/tecken på infektion med Pseudomonas aeruginosa. Prontosan , sårspolningslösning, avlägsnar biofilm och hämmar bakterietillväxt. Bruksfärdig steril lösning. Fuktade kompresser får ligga på såret i 15 min vid omläggningstillfället. Antimikrobiell behandling – förband Iodosorb Salva, kompress eller puder. Används under kortare tid som ”upprensning”, ej stora sårytor. Honungssalva Activon, minskar mängden bakterier i sårytan, lämplig vid t ex pseudomonasinfektion, ej till biallergiker, tar bort dålig lukt. Sorbact Bakterie- och svampbindande förband, måste ligga i kontakt med sårytan, finns som kompress, förband, och tamponad Aquacel Ag eller Acticoat absorbent endast läkarordination, max 2 veckor, reducerar antalet patogena organismer som pseudomonas och MRSA(Magnusson och Tell 2016) Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

AKUT VÅRD KRITISK KOLONISATION/LOKAL SÅRINFEKTION Sårodling Utebliven läkning Skör lättblödande mörkröd granulationsvävnad Ökande/ändrad sårskretion Ökning av obehaglig lukt Ökad smärta Antiseptiska förband Täta uppföljningar + INFEKTION I OMGIVANDE VÄVNAD Sårodling Antibiotika Förband Täta uppföljningar Rodnad och förhårdnad en bit från sårkanterna Såret försämras och/eller nya sår bildas Lymfangit Allmän sjukdomskänsla + SYSTEMISK INFEKTION Feber, frossa Lågt blodtryck, organsvikt(Magnusson och Tell 2016) AKUT VÅRD Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Vilken antibiotika väljs? Antibiotika väljs efter odlingssvar eller tidigare kolonisations eller odlingssvar. Vid empirisk behandling dvs behandling utan odling ska ett antibiotika som täcker stafylokocker och streptokocker väljas. Vanligast är Flukloxacillin(Heracillin). Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

En del hudinfektioner behandlas dock alltid. Rosinfektioner som orsakas av streptockocker grupp A. Diabetesfotssår mer fri- kostig med bedömning och behandling Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Take home message! Svårläkta sår är så gott som alltid koloniserade med bakterier. Vid misstänkt sårinfektion – Lokalbehandling/kompression. Vid utebliven förbättring inom 2-3 veckor: Sårodling? Annan lokalbehandling? Vid försämring och tecken på spridd infektion: Sårodling och ställningstagande till antibiotikabehandling. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Titta i boken Rapporteringsstöd s 9. Feber: När började febern? Hur mycket feber? Förkylning? Frossa? Andningssvårigheter? Hosta? Rossel? Har personen kissat? Lukt och färg på urin? Sveda eller smärta när personen kissar? När skötte personen magen senast? Har personen något sår? Har personen smärta någonstans? Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Nedre Luftvägsinfektioner hos vuxna Pneumoni (lunginflammation) definieras genom: Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar Symtom talande för pneumoni är feber hosta dyspné nytillkommen uttalad trötthet andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion Vi brukar be er kontrollera: Blodtryck Syrgasmättnad i blodet Andningsfrekvens per minut Temperatur Puls Vakenhetsgrad Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Nedre Luftvägsinfektioner hos vuxna Akut bronkit (luftrörskatarr)definieras som: Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud vanligast på båda sidor Lätt obstruktivitet(trånga luftrör) är inte ovanligt Normal lungröntgen Endast symtomlindring behövs Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Nedre Luftvägsinfektioner hos vuxna Akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL definieras som: Episodiskt förekommande försämring av grundsjukdomen som karakteriseras av ett eller flera av symtomen: ökad dyspné/andfåddhet ökad sputumvolym(slem) ökad sputumpurulens(från vitt till färgat slem) Efter läkarbedömning ofta aktuellt med antibiotika i kombination med kortison under några dagar Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte nödvändig, men evt kortison! Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Nedre Luftvägsinfektioner hos vuxna Hos äldre och multisjuka kan enda symtomet vara nedsatt allmäntillstånd Alla behöver inte lungröntgas Men vi tycker att i stort sett alla(det finns alltid undantag) ska påtittas av läkare vid misstanke om pneumoni! Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Sepsis infektion med livshotande organdysfunktion orsakad av felreglerat sy­stemiskt immunsvar (läkartidningen) ett tillstånd av livshotande organdysfunktion som orsakas av stört systemiskt svar (dysregulated host response) på infektion. (läkartidningen) Vid sepsis bildar kroppen bland annat ämnen som gör att blodkärlen läcker vätska. Det gör att blodtrycket sjunker. Då får blodet svårt att transportera syre till kroppens viktiga organ. Det bidrar till att de stora organen blir mycket ansträngda. Då behöver du oftast sjukhusvård för att bli bra igen.(1177) Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Misstänk sepsis om Vitala parametrar avviker kraftigt från patientens normala dvs Puls > 90, BT < 90, saturation < 90, AF > 25, temp >38 eller < 35 Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24

Allvarliga symtom Hypotermi Medvetandesänkning Konfusion förhöjd andningsfrekvens minskad syresättning av blodet Blodtrycksfall Typiska symtom kan också vara buksmärta illamående kräkning, diarreér, yrsel och sjukdomskänsla såsom muskelsvaghet och orkeslöshet tillsammans med andra symtom. Strama Jönköping/ Sofie Cedermark 2018-12-24