Investera i tidiga insatser – är det värt pengarna? Camilla Nystrand Hälsoekonom, doktorand Uppsala Universitet Camilla.nystrand@pubcare.uu.se Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap Karoline Jeppsson 2011-10-07

Världens viktigaste uppdrag - föräldraskapsstöd Temat under dagen har varit föräldraskapsstöd och flera olika experter inom området har talat om det här uppdraget. Vikten av att vi arbetar strategiskt och långsiktigt med dessa typer av frågor. Och det finns fler än ett sätt att arbeta på, fler än en typ av insats eller strategi för att förändra eller förbättra. Vi kan fortsätta med det vi gör idag och försöka göra det ännu bättre? Och för att göra det måste vi kunna mäta effektiviteten av det vi gör, om det faktiskt påverkar barn och deras föräldrar, eller om det kanske faktiskt är dags att byta mot något nytt? Och vad ska vi välja i så fall? En självhjälpsbok – 5 gånger mer kärlek? Eller COPE, Komet, Triple P eller någon av alla de andra insatserna? Karoline Jeppsson 2011-10-07

Går det att ge ett beslutsunderlag? Men hur vet vi? Går det att ge ett beslutsunderlag? Hur vet vi? När det finns ett hav av möjligheter? Går det att ge ett beslutsunderlag Med en vetenskaplig evidens som grund Med relevans för kommunalt beslutsfattande Med antaganden och siffror som inte kommer från extremt kontrollerade kliniska studier, men som heller inte är tagna ur tomma luften Med bakgrund och information om möjligheter och konsekvenser som gäller i Sverige Med slutsatser som vi vågar bygga investeringsrekommendationer på! Jag kommer att fokusera på föräldrastödsprogram idag, och om man är intresserad av dessa så går det att ge ett beslutsunderlag. Karoline Jeppsson 2011-10-07

Svenska uppskattningar av kostnader och besparingar Svenska effekter Svenska uppskattningar av kostnader och besparingar Kostnadseffektivitet Långsiktiga utfall Tidigare idag har vi hört att det finns en hel del vetenskaplig forskning som gjorts på föräldrastöd i Sverige. Vi har experter inom området som har forskat på vilka typer av stöd som är mest effektiva, både för föräldrar men också för barn. Det finns också vetenskaplig forskning på hur kostnaderna, besparingarna och kostnadseffektiviteten ser ut för dessa typer av insatser, och det är vad jag ska prata lite mer i detalj om idag. Utöver det så finns det svensk och skandinavisk forskning som visar på vad som händer om vi inte agerar idag, och vi inte gör något för att hjälpa de föräldrar och barn som är i behov utav stöd och hjälp. Det ska jag också prata lite närmre om. Karoline Jeppsson 2011-10-07

Hälsoekonomiska aspekter? Två eller fler valmöjligheter! De ekonomiska aspekter är kanske inte bara intressanta utan nödvändiga för beslutsfattare, eftersom vi inte har obegränsat med resurser! Vi kan inte välja allt som finns och andra saker kan komma att avgöra vilka beslut vi tar. För att kunna inkludera denna typ av tänkande så kan vi använda oss av hälsoekonomin och de metoder som används för att inkludera det ekonomiska perspektivet när vi funderar och planerar kring bland annat hälsofrämjande insatser. Karoline Jeppsson 2011-10-07

Vad är hälsoekonomisk analys? Jämför de relativa kostnaderna och utfall (hälsoeffekter) av två eller flera insatser med samma syfte KostnadA – KostnadB HälsoeffektA – HälsoeffektB ICER= Avgör vilken av dem som ger ”mest hälsa” för satsade resurser. Karoline Jeppsson 2011-10-07

Hälsoekonomiska analyser: tillämpningsområden Folkhälsa: ”sluta röka” insatser Kostnad1/Effekt1=30 ; Kostand2/Effekt2=50 Kostnad Effekt Samtal med skolsköterska 300 10 elever slutar Info i skolan 100 2 elever slutar 𝐼𝐶𝐸𝑅= 300−100 10−2 = 25 Karoline Jeppsson 2011-10-07

Den hälsoekonomiska kalkylen Ett sätt att räkna på nytta och kostnader i samma kalkyl För att värdera olika alternativ! Karoline Jeppsson 2011-10-07

Hälsoekonomisk analys av föräldrastödsprogram Fokus? Kostnader? Effekter och Kostnadseffektivitet?

Hälsoekonomisk analys av föräldrastödsprogram Fokus Kostnader Effekter och Kostnadseffektivitet

Psykisk ohälsa 50% av all psykisk ohälsa visar sig som en första episod innan 14-års ålder 75% innan 24-års ålder Börjar inte som diagnoser utan som problem – inåtvända och utagerande Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.

Mental ohälsa – Liv och Hälsa ung 2015 Självskattad mental ohälsa (SDQ) 15% Källa: Liv och Hälsa ung, 2015. SDQ-mått.

Utagerande beteende (UB) Mental ohälsa Utagerande beteendeproblem 12% hyperaktivitet 7% uppförandeproblem Hyperaktivitet Uppförande- problem Emotionella problem Inåtvända problem 19% Källa: Liv och Hälsa ung, 2015.

Hälsoekonomisk analys av föräldrastödsprogram Fokus Kostnader Effekter och Kostnadseffektivitet

Kostnad för problemet Utagerande beteende: 150 000 SEK/elev/år Euro Euro Mental ohälsa Antal barn Typ av support Kostnad för kommuner per månad Ångest/Depression 6 Extra lärare 30 900 ADHD 52 Personlig assistant 158 080 59 Specialklass 30 975 Psykosociala problem 12 36 480 14 7 350 Total kostnad per månad   263 785 Per barn 1 845 Total kostand per skolår 2 637 50 Total kostnad per barn/skolår 18 447 Mental ohälsa Antal barn Typ av support Kostnad för kommuner per månad Ångest/Depression 6 Extra lärare 30 900 ADHD 52 Personlig assistant 158 080 59 Specialklass 30 975 Psykosociala problem 12 36 480 14 7 350 Total kostnad per månad   263 785 Per barn 1 845 Total kostand per skolår 2 637 50 Total kostnad per barn/skolår 18 447 Mental ohälsa Antal barn Typ av support Kostnad för kommuner per månad Ångest/Depression 6 Extra lärare 30 900 ADHD 52 Personlig assistant 158 080 59 Specialklass 30 975 Psykosociala problem 12 36 480 14 7 350 Total kostnad per månad   263 785 Per barn 1 845 Total kostand per skolår 2 637 50 Total kostnad per barn/skolår 18 447 Mental ohälsa Antal barn Typ av support Kostnad för kommuner per månad Ångest/Depression 6 Extra lärare 30 900 ADHD 52 Personlig assistant 158 080 59 Specialklass 30 975 Psykosociala problem 12 36 480 14 7 350 Total kostnad per månad   263 785 Per barn 1 845 Total kostand per skolår 2 637 50 Total kostnad per barn/skolår 18 447 Källa: Wellander, L., M.B. Wells, and I. Feldman, Does Prevention Pay? Costs and Potential Cost-Savings of School Intervention Targeting Children with Mental Health Problems. Journal of Mental Health Policy and Economics, 2016. 19: p. 91-102. Vi gjorde en studie i Uppsala kommun där vi samlade in kostnader från samtliga grundskolor för att se vad det kostade för kommuner för de elever som behövde extra hjälp. Vi fick även information om vilka barn som hade olika typer av problem, såsom ångest/depression, ADHD, psykosociala problem osv. Utagerande beteende: 150 000 SEK/elev/år Ångest/depression: 50 000 SEK/elev/år Karoline Jeppsson 2011-10-07

Kostnad för insatsen Insatsen Utbildning av personal (inkl. logi, mat, ersättning etc.) Lön för personal (för utförande+förberedelse av insats) Materialkostnader Lokalkostnader

Vilka resurser satsar föräldrar? Fritid! En timme fritid (från samhällsperspektiv) kostar 70-80 kr! Föräldrarnas tid: möte, samtal med ledare mellan möte, hemuppgifter Karoline Jeppsson 2011-10-07

Kostnad/barn – föräldrastödsprogram Kostnader per barn, kommun (2016 SEK) Kostnader per barn, samhälle* (2016 SEK) Universella program som riktar sig till alla föräldrar, oavsett om man har problem eller inte ABC – Alla barn i centrum 3 010 3 770 Triple P, nivå 2–3 3 100 N/E Program som främst riktar sig till föräldrar med problem med sitt barn eller i sitt föräldraskap Cope 3 910 6 680 Connect 3 260 4 690 De otroliga åren 13 100 15 870 Komet 8 480 10 830 Självinlärning med hjälp av en bok  Fem gånger mer kärlek 125 1 250 Föräldrastödsprogram Kostnader per barn, kommun (2016 SEK) Kostnader per barn, samhälle* (2016 SEK) Universella program som riktar sig till alla föräldrar, oavsett om man har problem eller inte ABC – Alla barn i centrum 3 010 3 770 Triple P, nivå 2–3 3 100 N/E Program som främst riktar sig till föräldrar med problem med sitt barn eller i sitt föräldraskap Cope 3 910 6 680 Connect 3 260 4 690 De otroliga åren 13 100 15 870 Komet 8 480 10 830 Självinlärning med hjälp av en bok  Fem gånger mer kärlek 125 1 250 Källor: ABC: Ulfsdotter M, Lindberg L, Månsdotter A (2015) A Cost-Effectiveness Analysis of the Swedish Universal Parenting Program All Children in Focus. PLoS ONE 10(12): e0145201. doi:10.1371/journal.pone.0145201 Triple P: Sampaio, F., Sarkadi, A., Salari, R., Zethraeus. N., Feldman, I., (2015) Cost and effects of a universal parenting programme delivered to parents of preschoolers. European Journal of Public Health, 25(6):1035-42. COPE, Connect, De Otroliga Åren, Komet och Självhjälpsboken: Sampaio, F., Enebrink, P., Mihalopoulos, C., Feldman, I. (2016) Cost-effectiveness of four parenting programs and bibliotherapy for parents of children with conduct problems: a multicentre randomized controlled trial. The Journal of Mental Health Policy and Economics, 19: 201-212 * Inkl. föräldrars tid Karoline Jeppsson 2011-10-07

Hälsoekonomisk analys av föräldrastödsprogram Fokus Kostnader Effekter och Kostnadseffektivitet

Vad säger evidensen?

Cost-effectiveness of Four Parenting Programs and Bibliotherapy for Parents of Children with Conduct Problems Källa: Sampaio, F., Enebrink, P., Mihalopoulos, C., Feldman, I. (2016) Cost-effectiveness of four parenting programs and bibliotherapy for parents of children with conduct problems: a multicentre randomized controlled trial. The Journal of Mental Health Policy and Economics, 19: 201-212 Filipa Sampaio, Pia Enebrink, Cathrine Mihalopoulos och Inna Feldman

Mål Att mäta kostnadseffektiviteten av fyra föräldrastödsprogram i Sverige: Komet, De Otroliga Åren, Cope och Connect, och en självhjälpsbok

Metoder Studiedesign Intervention Program: Komet, De otroliga åren, Cope, Connect, En självhjälpsbok 4 månaders kontrollgrupp på väntelista Målgrupp: Föräldrar till barn i åldern 3-12 år som var screenade för uppförandeproblem Föräldrar blev randomiserade till: program, bok eller väntelista De fyra mest förekommande föräldrastödsprogrammen i Sverige var utvärderade inom samma studie. Studien hade 6 olika armar som man kunde bli randomiserad till – 4 program, självhjälpsboken eller väntlistan/kontrollgruppen

Hälsoeffekter Cut-off Problemskala

Hälsoeffekter Cut-off Problemskala 20%

Resultat – Uppförandeproblem Resultaten av hur effektiva insatserna var när det kom till att minska uppförandeproblem. Den mörkgröna stapeln är den som vi är intresserade av i analysen senare, och vad den visar är antalet ”tillfrisknade” fall. Detta betyder att man dels ska ha förflyttats från ena sidan av cut-offen till den andra, alltså att man nu är under cut-offen för en diagnos av uppförandeproblem, då man tidigare var över cut-offen. Det andra kriteriet är att man inte bara ska ha förflyttats utifrån cut-offen, utan även minst 20% på problemskalan. Det är ganska stringenta kriterier för att hamna i den mörkgröna gruppen ”tillfrisknat fall” eller som vi kallar det på engelska, ”recovered”.

Kostnadseffektivitet vid uppföljning Alla insatser var effektiva jämfört med väntelistan förutom Connect. Insatserna jämförda med varandra visade skillander: Bok vs Komet Kostnadseffektivitet: Bok vs Komet   Komet Bok Väntelista ICER n=172 n=167 n=159 (95% KI) Medelkostnad Tillfrisknade fall (Komet vs Bok) M SD Primär analys 1157.37 361.03 0.2965 101.51 34.0 0.1737 0.0764 8,594 Boostrapped 1157.40 27.5 0.2970 101.44 2.62 0.1751 0.0754 8,666 (5,264 till 29,794) Vi jämförde alla insatser med kontrollgruppen – alla var significant bättre förrutom Connect Vi jämförde alla dessa inser med varandra för att få reda på vilken som var mest effektiv. Bara boken och Komet stod ut som significant bättre än resten. Så vi jämförde boken och Komet med varandra och inkluderade även kostnadsinformation: Boken billigaste alternativet, 4300 kr per tillfrisknat fall ICER Komet vs. Boken runt 77 000 per tillfrisknat fall.

Sammantattning Boken är det billigaste alternativet, 4 300 SEK per “tillfrisknat” fall ICER Komet vs Bok 77 300 SEK per “tillfrisknat” fall – dyrare men mer effektiv! Val av insats beror på besultsfattares betalningsvilja, vilka insatser som finns tillgängliga samt vilka insatserna fungerar för!  Utvärdera!

Preventing Externalizing Behavior Disorders Through Parenting Interventions: Estimation of the Long-Run Cost-Effectiveness Artikeln ej publicerad ännu – resultat är preliminära Camilla Nystrand, Pia Enebrink, Inna Feldman, Filipa Sampaio

Långtidsuppföljning Samma insatser som tidigare Vi följer dem tills 18 års ålder Vi jämför alla insatser med kontrollgruppen Utfall: Uppförandeproblem, hyperaktivitet/koncentrationsproblem och komorbiditet Kostnader Hälsa / livskvalitet

Resultat

Kostnader (hälso-/sjukvård och utbildning Årliga: Kostnader (hälso-/sjukvård och utbildning Hälsoutfall 18 år 12 år 11 år 10 år 9 år 8 år 7 år 6 år 5 år

Kostnadseffektivitet vid 18 års ålder Alla insatser är effektiva jämfört med kontrollgruppen Alla insatser leder till kostnadsbesparingar om vi följer barnen tills 18 års ålder Vilken ska vi välja?....

Komet & boken inte längre det mest kostnadseffektiva valet Finansiell nytta Komet Connect De Otroliga Åren COPE Bok 64 100 12 200 74 000 79 800 45 500 Komet & boken inte längre det mest kostnadseffektiva valet COPE spar mest pengar om man är intresserad av dess långsiktiga inverkan

Vad händer om vi tittar på lite längre sikt? Utöver att se till direkta kostnader för olika samhällsaktörer under insatsens gång kan vi blicka framåt i tiden Kan insatsen påverka andra utfall? Vilka potentiella besparingar finns det? Vad händer med effekten?

Vad händer om vi tittar på lite längre sikt? Utöver att se till direkta kostnader för olika samhällsaktörer under insatsens gång kan vi blicka framåt i tiden Kan insatsen påverka andra utfall? Vilka potentiella besparingar finns det? Vad händer med effekten?

Långsiktiga konsekvenser Konsekvenserna av uppförandeproblem i barndomen för psykosocial funktion i vuxen ålder. Ca 1300 barn följdes upp till 25 års ålder Uppförande problem uppskattas vid 7, 8 och 9 år Relativa risker för olika utfall vid 25 års ålder beräknades Källa: Fergusson, D. M., Horwood, L. J., Ridder, E. M. (2005). Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(8): 837–849 Karoline Jeppsson 2011-10-07

Utagerande beteende. Konsekvenser för samhälle, långsiktiga Utanförskap vid 25 år: Relativa risker för barn med utagerande problem : Kriminalitet 6 Alkohol beroende 2 Narkomani 4 Psykisk sjukdom 10 Tonårsgraviditet Arbetslöshet Socialförsörjning 5 Källa: Fergusson, D. M., Horwood, L. J., Ridder, E. M. (2005). Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(8): 837–849 Karoline Jeppsson 2011-10-07

Vad händer om vi tittar på lite längre sikt? Utöver att se till direkta kostnader för olika samhällsaktörer under insatsens gång kan vi blicka framåt i tiden Kan insatsen påverka andra utfall? Vilka potentiella besparingar finns det? Vad händer med effekten?

Potentiella kostnader för kommuner – medel och lång sikt Kostnadspost Årskostnader 2015 Kr Individuella programmet 81 000 Alkoholberoende 236 000 Narkotikaberoende 284 000 Källor: Individuella programmet: Skolverket statistik från 2015 Alkohol –och narkotikaberoende: Missbruket, Kunskapen, Vården: Missbruksutredningens forskningsbilaga (2011). SOU 2011:6. Karoline Jeppsson 2011-10-07

Vad händer om vi tittar på lite längre sikt? Utöver att se till direkta kostnader för olika samhällsaktörer under insatsens gång kan vi blicka framåt i tiden Kan insatsen påverka andra utfall? Vilka potentiella besparingar finns det? Vad händer med effekten?

The Effect of Parenting Interventions on Long-Term Labor Market Outcomes: A Health Economic Approach Artikeln ej publicerad ännu – resultat är preliminära Camilla Nystrand, Inna Feldman, Lars Hultkrantz, Elin Vimefall

Effekter på arbetsmarknaden Samma föräldrastödsinsatser jämförda med kontrollgrupp Uppföljning till 20 års ålder Samma kostnader som tidigare (utbildning och hälso-/sjukvård) Beräkning av insatsernas effekt på sannolikheten att fullfölja gymnasiet Gymnasieexamen  inkomst  Vi simulerar insatsernas effekt på livstidsinkomsten!

Uppförande-problem RR: 2,3 Avhopp gymnasiet ADH -problem RR: 1,95

Värdet av en gymnasieutbildning Jämförelse mellan: 1) Max 9 års utbildning 2) Max 12 års utbildning (erhållit en gymnasieexamen men inte mer) Skillnaden i inkomst mellan 20-65 års ålder mellan de två grupperna: 1,6 MKR Källa: Hultkrantz, L., Karpaty, P., Vimefall, E. (2017) Education-Earnings Linkage for Assessing Societal Benefits of Interventions for Children and Youth in Sweden. Psychosocial intervention. Karoline Jeppsson 2011-10-07

Resultat (preliminära!) COPE och är det bästa alternativet! Besparingar Komet Connect De Otroliga Åren COPE Bok 9 630 580 8 820 29 800 10 800 OBS! Preliminära resultat! Upp till 65 års ålder när vi tittar på inkomst! Karoline Jeppsson 2011-10-07

1-dagsutbildning evidensbaserat verktyg 2018 Anmälan: ideerforlivet 1-dagsutbildning evidensbaserat verktyg 2018 Anmälan: ideerforlivet.se ”Idéer för livet-modellen” Camilla.nystrand@pubcare.uu.se