Tularemi

Smittämnet Beskrevs första gången 1911 vid utredning av ett misstänkt pestutbrott bland jordekorrar, 1912 isolerades bakterien från jordekorrar i Tulare county i Kalifornien. Bakterien döptes då till Bacterium tularensis. Första humana fallet beskrevs 1914 Bakterien har sedemera fått namnet Francisella tularensis efter Edward Francis som visade att den humana sjukdomen ”deer fly fever” orsakades av Bacterium tularensis och att ”deer fly” var vektorn. Små gramnegativa kockoida stavar, obligat aeroba. Förekommer som fyra subtyper Typ A eller subsp tularensis, Nordamerika. Typ B eller subsp holoarctica, norra hemisfären. Subsp novicida Subsp mediaasiatica, Centralasien Kräver odling i BSL3-laboratorium. Identifieras med god säkerhet med MALDI-ToF.

Transmission Sjukdomen räknas som en zoonos och är vektorburen I Sverige anses den viktigaste vektorn vara stickmygga men även bromsar tros kunna sprida smitta. I USA är fästingar den vanligaste vektorn i centrala delarna av landet (Missouri, Arkansas) och broms i den västliga delen (Utah). Reservoaren i naturen är sannolikt mångfacetterad och bakterien kan överleva länge, åtminstone i veckor, i vatten, jord och döda kroppar. Man har visat intracellulär bakterieväxt i Acanthamoeba castellianii vilket sannolikt är en viktig reservoar i vatten.

Statistik Tularemi är en anmälningspliktig sjukdom i Sverige. Högst incidens ses vanligtvis i de norra länen och avtagande frekvens söderut. De senaste 20 åren har dock sjukdomen spridit sig söderut med stora utbrott i bl. a Dalarna och Värmland

Patogenes Bakterien tillväxer lokalt efter inokulationen, efter några dagar uppstår en papel och ett par dagar senare en ulceration, benämns ibland eschar pga. av utseendet med en central svart nekros. Den viktigaste virulensfaktorn är intracellulär överlevnad och bakterien transporteras inuti makrofager till regionala lymfkörtlar. Dessa svullnar och nu kommer också allmänsymptom med feber. Smittdosen är vid inokulation och inhalation mycket låg, 10 bakterier räcker för att ge klinisk sjukdom. Vid GI- infektion krävs ca 108 bakterier.

Klinisk manifestation Den kliniska bilden avgörs av hur bakterien kommit in i kroppen, det finns flera smittvägar. Ulceroglandulär tularemi Oculoglandulär tularemi Oropharyngeal tularemi Pulmonell tularemi Typhoid tularemi

Ulceroglandulär tularemi

Oculoglandulär tularemi

Oropharyngeal tularemi

Pulmonell tularemi

Typhoid tularemi

Behandling I Sverige är Ciprofloxacin förstahandsval och Doxycyklin andrahandsval I USA används streptomycin eller gentamicin Tredje och fjärde generationens cephalosporiner uppvisar låga MIC- värden men är dåliga behandlingsalternativ då de inte penetrerar intracellulärt i tillräckligt stor utsträckning. Vid svår tularemi rekommenderas kombinationsbehandling med gentamicin och ciprofloxacin

Profylax Helklädsel och insektsmedel om man vistas i områden med hög transmission. Hantera inte självdöda djur. Det finns ett levande attenuerat vaccin i USA och Ryssland men det är för närvarande i princip omöjligt att få tag på, skyddseffekten är också begränsad. Postexpositionsprofylax vid misstänkt laboratoriesmitta, förslagsvis ciprofloxacin i 14 dagar. Genomgången sjukdom ger oftast god immunitet