Effekten av bevacizumab vid behandling av maligna gliom Maria Laudius, Med stud, Maria Sandström, MD, Mikael Johansson, MD, Thomas Asklund, MD, Roger Henriksson MD Inst för Strålningsvetenskaper, Umeå Universitet och Cancercentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Bakgrund Behandlingen av högmaligna gliom har det senaste decenniet förbättrats signifikant men resultaten är trots detta långt ifrån tillfredsställande. För patienter med glioblastom är resektion följt av radiokemoterapi och adjuvant kemoterapi den behandling som rekommenderas i det nationella vårdprogrammet. Vid recidiv eller progress är behandlingsarsenalen begränsad och någon standard för andra linjens behandling finns inte. Bevacizumab i kombination med irinotekan används på vissa håll i Sverige efter att intressanta fas-II data rapporterats (Vredenburgh et al, 2007, Friedman et al 2009, Kreisl et al 2009,). Syftet med denna retrospektiva studie är att utröna om effekten av bevacizumab på högmaligna gliom motsvarar rapporterade fas-II data i ett retrospektivt material ur klinisk vardag. Material och metod Samtliga patienter vid Cancercentrum, Norrlands universitets-sjukhus i Umeå som diagnostiserats med en primär hjärntumör och som erhållit behandling med bevacizumab, granskades med avseende på respons och överlevnad. Sammanlagt 67 patienter uppfyllde dessa två kriterier. Tre patienter med icke-gliala tumörer exkluderades. Storleken av den kontrastuppladdade tumören mättes på MR-bilder vid start av behandling och vid bästa respons. Patienter behandlade fram till 2011-12-31 inkluderades. Av totalt 64 patienter exkluderades 12, då de hade erhållit bevacizumab i första linjen och/eller inte hade erhållit strålbehandling primärt. Resultat Av de 52 patienter som ingick i utvärderingen hade 81 % glioblastom och 19 % anaplastiska gliom (WHO grad III) (fig 1). Fördelningen mellan män och kvinnor i den undersökta patientpopulationen var 63 resp 37 % (fig 2). De flesta genomgick partiell eller makroskopiskt radikal resektion och 23 % enbart biopsi (fig 3). Det stora flertalet, 45 patienter erhöll bevacizumab i 2:a linjens behandling och 7 pat fick behandlingen i 3:e linjen (fig 4). Totalt 22 av patienterna var i WHO funktionsstatus 1 när behandlingen initierades och 10 var i funktionsstatus 3 (fig 5). Behandling med bevacizumab gavs i 11 cykler i medeltal (intervall 1-28). Behandlingen tolererades väl men 9 % av patienterna drabbades av allvarliga komplikationer. Progressionsfri överlevnad för alla patienter som behandlades med bevacizumab var i median 141 dagar (20 veckor) och den totala överlevnaden från start av behandling var 218 dagar (31 veckor) (fig 6). Figur 7 visar MR-utvärdering på en patient som responderade kliniskt och radiologiskt på behandling med bevacizumab/irinotecan. Efter volymsmätning av kontrastuppladdande tumör före och vid bästa respons konstaterades att 68 % av patienterna hade en krympning av sin tumörvolym som översteg 25 %. Slutsats Patienter med högmaligna gliom som får behandling med bevacizumab i kombination med cytostatika vid recidiv, uppvisar i vårt retrospektiva material en medianöverlevnad på 31 veckor. Tidigare studier visar en medianöverlevnad på 30 - 42 veckor (Norden et al 2008, Poulsen et al, 2009, Vredenburgh et al, 2007). Nyligen publicerade data från två stora randomiserade studier visar att tillägg av bevacizumab till primärbehandlingen förlänger den progressionsfria överlevnaden för patienter med glioblastom med ca 4 månader (Chinot et al, 2014, Gilbert et al, 2014). Vår konklusion är att bevacizumab är ett kliniskt relevant terapival för patienter med recidiverande högmaligna gliom där överlevnaden i ett retrospektivt kliniskt material motsvarar överlevnaden i publicerade fas-II prövningar. En randomiserad studie med bevacizumab i andra linjen förefaller väl motiverad. Referenser Vredenburgh et al, JCO. 2007 Oct 20;25(30):4722–9. Friedman et al, JCO. 2009 Sep 29;27(28):4733–40. Kreisl et al, JCO. 2009 Feb 6;27(5):740–5. Norden et al, The Lancet Neurology. 2008 Dec 1;7(12):1152–60. Poulsen et al, Acta Oncol. 2009 Jan;48(1):52–8. Chinot et al, NEJM. 2014 Feb 20;370(8):709–22. Gilbert et al, NEJM. 2014 Feb 20;370(8):699–708. Figur 2 Fig 2: 63 % av patienterna var män och 37 % var kvinnor Figur 1 Fig 1: 81 % av patienterna i studien diagnostiserades med glioblastom och 19 % hade en tumör av WHO grad III 1 Biopsi 2 Makroskopiskt radikalt 3 Partiell resektion Figur 3 Fig 3: 23 % biopserades enbart, 19 % genomgick en makroskopiskt radikal operation och 58 % opererades med en partiell resektion Figur 4 Fig 4: 45 patienter erhöll bevacizumab i behandlingslinje 2 och 7 patienter erhöll behandling i linje 3 Figur 5 Fig 5: 22 patienter befanns i WHO performance status 1 när behandling med bevacizumab introducerades, 16 i PS 2, 10 i PS 3 och 4 pat var i PS 0 Fig 6: Progressionsfri överlevnad (PFS) och totalöverlevnad (OS) för alla patienter. Median PFS var 141 dagar (95% CI 96-185), motsvarande 20 veckor (A) och median totalöverlevnad var 218 dagar (95% CI 168-267), motsvarande 31 veckor (B). Figur 6 A B Fig 7: 54-årig kvinna med glioblastom, diagnos 2006. Progress efter standardbehandling, PCV och valganciklovir. Startade med bevacizumab och irinotecan jan 2008. A visar MR vid behandlingsstart, B efter fyra månaders behandling. A B Figur 7 Studien har delvis finansierats med hjälp av ALF-medel samt med värdefullt bidrag från Cancerforskningsfonden Norrland.