Infektionssjukdomar i migrationens spår Johan Sundler Infektionsläkare Helsingborgs Lasarett

Vilka ska erbjudas hälsoundersökning? Baseras på WHO-statistik avseende HIV, hepatit B och tuberkulos i respektive land

Vad ingår i hälsoundersökningen? - uppdaterad febr 2016 Omedelbar vård för infektionssjukdomar Screening av smittskyddsskäl (allmänfarliga sjd enligt smittskyddslagen) Inte: malaria, echinokocksjd, leishmania, schistosoma, filaria

Hepatit B - statistik 2015 Akut hepatit B 10 fall akut hepatit B Inga fall bland IVDU Ffa sexuell smitta Kronisk hepatit B 255 fall av kronisk hepatit B Ökning med 90 fall jmf 2014 Ffa vertikal smitta i högincidensländer

HIV HIV Data 2015 Afrika, Asien står för nästan 50 % 14% Sverige som smittland Utlandssmittade – majoritet hetrosexuellt Inhemskt smittade – ffa MSM

Syfilis 28 fall 2015 Ökning med 22 % jmf 2014 Ffa MSM – Endast 3 kvinnor Utlandssmitta – Danmark – Övriga Europa

Tuberkulos 76 fall 2015 Ökning med 29% Speglar flyktingströmmarna – Vanligast från afrikas horn – Mindre förekomst i mellanöstern

Multiresistenta bakterier

Vad är det ni kommer i kontakt med hos asylsökande? Tuberkulos Aktiv Latent Tarmparasiter Protozooer Maskar Hepatit B (C, D)

Tuberkulos globalt (WHO) > 2 miljarder beräknas vara smittade 9 miljoner insjuknar årligen miljoner dör varje år

Tuberkulos i Sverige

Smittorisk Droppsmitta Nära kontakt med person med lungtuberkulos Högst risk vid nära, upprepad och långvarig kontakt Medlemmar i samma hushåll Trångboddhet, dålig ventilation, hälso- och nutritionsstatus Överdriven rädsla för smitta Arbete på asylmottagningar HVB-hem

Symptomatologi Långvarig hosta (> 3 veckor) med sputa – Blodiga upphostningar Subfebrilitet – hos barn ofta det enda symptomet Nattsvettningar Avmagring/viktnedgång Feber och svullna lymfkörtlar hos barn – större risk för meningit och miliartuberkulos

Naturalförloppet vid tuberkulos aktiv - latent Positiv PPD/IGRA - Liten bakt.population -Immunologisk kontroll -Primärkomplex - Lgl -Reservoar för reaktivering

Latent tuberkulos Definition Testresultat (pos PPD och eller IGRA) tydande på ”infektion” med M. tuberculosis men inga tecken på aktiv TB

Utredningsmetoder IGRA – interferon gamma release assay IGRA – QuantiFERON / T.SPOT.TB – Specifikt för M. tuberculosiskomplexet – Blodprov som görs med positiv kontroll – Hög sensitivitet- immunsupprimerade – Svaras positiv/negativ – gränsvärdesproblematik PPD – purified protein derivative of tuberculin Intrakutant på underarmens ovansida Induration mäts efter 72 h Reagerar på M. tuberculosiskomplexet, BCG, miljömycobakterier Boostereffekt

Olika aspekter av latent TB - nya regionala riktlinjer Smittspårning kring person med aktiv tuberkulos Undersökning av migranter Gravida kvinnor från högendemiska länder Undersökning inför insättande av immunsuppression

Hälsoundersökning asylsökande - förslag regionala riktlinjer Symptom på aktiv tuberkulos – Hosta > 3 veckor – Långdragen feber – Nattsvettningar – Ofrivillig viktnedgång/avmagring Allmänna uppgifter – Födelse- eller ursprungsland – Tidigare genomgången tuberkulos. Uppgifter om eventuell given behandling – Kända omgivningsfall – Genomgången BCG-vaccination. Förekomst av ärr – Flyktväg, vistelse i flyktingläger osv. Immunologisk diagnostik – Quantiferontest på alla individer ≥ 2 år. Vid indeterminat resultat (icke bedömbart) tas provet om. Om fortsatt indeterminant sätts PPD – PPD på barn < 2 år eller där Quantiferon blivit indeterminant enligt ovan Lungröntgen: alla med positivt Quantiferon eller PPD samt alla med anamnes på tidigare genomgången och eventuellt behandlad tuberkulos

Varför rekommenderas nu IGRA (Quantiferon) PPDFördelar med IGRA / Quantiferon jmf m PPD Kan bli pos av BCG-vacc och av inf med atyp. mykobakt Hög specificitet Billigt, men…Region Skåne betalar nu extra för detta test Kräver minst två besök…och god erfarenhet och vana Enkla riktlinjer finns för när prov är pos/neg/ska tas om Ev tolk Alla pos leder till behov av lung-rtg Mycket färre personer behöver lung-rtg Kan vara neg vid aktiv sjd

Remissindikation - förslag regionala riktlinjer 1.Misstanke om aktiv sjukdom – direktkontakt 2.Positiv IGRA eller PPD a)Oavsett ålder b)Alla länder c)Rtg pulm initierad 3.Personer som haft TBC (ev. fått behandling) a)Avvikande rtg pulm och eller positiv PPD/IGRA

Vad händer på barn/lung/inf-klin? Behandling av latent Tb eller inte? Aktiv sjukdom? Risk att insjukna? Ålder Expositionstillfälle Flyktväg Riskfaktorer Risk för levertoxicitet under behandling? Ålder Bakomliggande sjuklighet Följsamhet? Interaktioner, resistens? Alltid information

Tarmparasiter Tarmprotozoer (urdjur) Encelliga eukaryota organismer – Sarcomastigophora » Flagellater Giardia intestinalis (duodenalis) » Amöbor Entamoeba histolytica – Sporozoea » Cryptosporidium hominis/parvum » Cykolospora cayetanensis » Isospora belli Maskar Flercelliga

Utredning med cystor och maskägg Utredning av tarmsymptom – Subakut/kronisk diarré, dysenteri Hälsoundersökning asylsökande/utlandsvistelse Utredning av invasiv sjd ex. leverabscess Utredning av eosinofili Synlig mask i avföringen

Tarmprotozoer-vilka ger sjukdom? Patogena Entamoeba histolytica Giardia intestinalis Cryptosporidium hominis/parvum Cyclospora cayetanensis Cilosphora (Balantidium coli) Apatogen Entamoeba dispar Entamoeba hartmanni Entamoeba coli Endolimax nana Chilomastix mesnii Trichomonas hominis Iodamoeba bütschli Patogena? Dientamoeba fragilis Blastocystis hominis Isospora belli Microsporidia

Diagnostik tarmprotozoer- mikroskopering Upprepad provtagning (x 2-3) för mikroskopi SAF-rör Cystform (trofozoit – fixerad färsk feces) Ange: – Utlandsvistelse – Immunsuppression (tex Isospora och Cryptosporidium) Cryptosporidium, Cyklospora, Isospora Särskild färgning (oocystor) - fråga på remissen Maskägg

Diagnostik tarmprotozoer- PCR PCR-paket (fecesburk utan tillsats) Entamoeba histolytika Entamoeba dispar Cryptosporidum parvum/hominis Giardia intestinalis (duodenalis) Dientamoeba fragilis (vid särskild frågeställning) Ökar känsligheten Räcker med ett prov för PCR + mikroskopi (olika rör) Dientamoeba fragilis (endast trofozoitstadium) Skiljer E. histolytica från apatogena E. dispar Fångar inte maskar

Remissen

Hepatit B globalt Ca milj. hepatit B bärare 25-40% av bärare allvarlig följdsjukdom (cirrhos/cancer) Ca 1 miljon dör/år i hepatitrelaterad sjukdom

Hepatit B – varför bry sig? Smittsamhet Vaccination partner, barn Initiera behandling i selekterade fall Förhindra cirrosutveckling Förebygga hepatocellulär cancer (HCC) Övervakning av HCC Ålder Etnicitet Hereditet Varicerutveckling

Hepatit B

ToleransfasAktiveringsfasÖvervakningsfas HBeAg+ HBeAg+/HBeAg- HBeAg- HBV-DNA ASAT HBV-DNA ASAT HBV-DNA ASAT Behandling HBsAg+ Ingen/minimal skada Risk HCC/cirros vid utdraget förlopp Ingen/minimal skada Tid

Fibroscan

Interaktionsstöd- alltid vid nyinsättning av läkemedel till HIV/hepatitpatienter med behandling