Behandling av typ 2 diabetes - en utmaning

En presentation över ämnet: "Behandling av typ 2 diabetes - en utmaning"— Presentationens avskrift:

1 Behandling av typ 2 diabetes - en utmaning
Terapigrupp endokrinologi Bodil Eckert, Tomas Kanter, Gun Olsson 130418

2 Behandlingsmål HbA1c < 52 mmol/mol Blodtryck ≤ 130/80
LDL < 2,5 mmol/L

3 HbA1c NDR Årsrapport 2012

4 Andel med HbA1c < 52 mmol/mol i varje behandlingsgrupp

5 Fördelning av diabetesbehandling bland patienter med HbA1c > 73

6 P-glukos stiger med åren
• kontrollgrupp ° intensivgrupp

7 Behandling i relation till duration primärvården 2012

8 Kan vi bli bättre? Skall vi bli bättre? Vilka skall vi ägna oss åt?
Vad skall vi göra?

9 Livsstilen Vi vet att livsstilsförändringar kan hindra eller senarelägga debut av diabetes Starkaste faktorn för ökning av HbA1c över tiden enligt NDR är ökning av BMI Studie av patienter med typ 2 och livsstilsintervention (Look AHEAD)

10 Look AHEAD 2500 patienter i vardera gruppen. 45-76 år
Livsstilsändring under 4 år ledande till viktreduktion Planerades uppföljning under 13 år efter dessa 4 år Avbröts i förtid efter 11 år Är nu observationsstudie Arch Intern Med 2010;170:

11 Look AHEAD Livsstilsändringen ledde till LDL sjönk i båda grupperna
något lägre HbA1c, bättre blodtryck, Högre HDL, lägre TG, lägre vikt, mindre andel med medicinering, ökad livskvalitet, färre med sömnapnéer, men ingen skillnad i kardiovaskulär sjuklighet eller död LDL sjönk i båda grupperna Båda grupperna hade lägre antal hjärt-kärlhändelser än vid tidigare studier Arch Intern Med 2010;170:

12 Prediabetes Här har livsstilsförändring avgörande betydelse
Viktminskning innebär lägre risk att insjukna i diabetes Prognostiskt gynnsamt att lyckas att tidvis få normala glukosvärden Behandla blodtryck och lipidstörning MEN statin ökar risk för diabetes

13 Varför sänka HbA1c? Microvaskulära komplikationer påverkas Fotsår
Retinopati Neuropati Nefropati Fotsår Makrovaskulära komplikationer Störst riskreduktion för hjärt-kärlsjukdom hos patienter som är hjärtfriska

14 Lägre HbA1c Risken för hypoglykemi ökar Kognitiv påverkan Körkort
Långvarig vid SU-behandling

15 Skånelistan Skane.se/lakemedelsradet Bakgrundsrekommendationer
Algoritm för behandling av typ 2 diabetes

16

17 Anders 45 år Bilförsäljare Mor diabetes
Vid hälsokontroll upptäcks f-P-glukos 9,5 mmol/L BMI 33, bukfetma Obetydlig motion i form av hundpromenad runt kvarteret

18 Anders 45 år Lunch på restaurang eller inte alls Tycker om öl
Röker inte HbA1c 65 mmol/mol Kreatinin 75 Blodtryck 155/90 Kolesterol 5,8, LDL 3,2, HDL 0,6, TG 3

19 Vad gör du med Anders? Sätter igång livsstilsförändringar och….

20 Sätter in metformin Genast eller efter en tid?

21 Metformin Minskar insulinresistensen Ingen viktuppgång
Ökat glukosupptag i musklerna Minskad glukosnybildning i levern Ingen viktuppgång Ingen risk för hypoglykemi Minskad dödlighet i hjärt-kärlsjd - troligen

22 Metformin Tas till maten Börja med låg dos Frukost och kvällsmat
Gärna 1 tablett på 500 mg till kvällsmat Öka med 3-5 dagars intervall Effektiv maxdos 2000 mg (500 mg ) Högre dos ger liten extra effekt men fler biverkningar

23 Metformin Kan ge magsmärtor och diarré
Kan minska upptaget av B12 i tarmen Minskar omvandling av laktat till glukos Utsöndras via njurarna

24 Metformin Vid försämring av njurfunktionen ackumuleras metformin
Detta medför risk för ökad bildning av laktat och risk för laktatacidos

25 Metformin Kreatininclearence bör vara över 60 ml/min vid insättning
Vid kreatininclearence < 45 ml/min halveras dosen, njurfunktionen följs och vid kreatininclearence 30 sätts det ut

26 Informera patienten Gör uppehåll med Metformin Vid gastroenterit
Vid infektion med påverkat allmäntillstånd Vid röntgen med jodkontrast Dvs de flesta CT-undersökningar

27 Informations- broschyr från Endokrinkliniken SUS

28 Metformin Försiktighet vid hjärtsvikt
Ökad risk för bildning av laktat Försiktighet vid nedsatt leverfunktion Försämrad metabolism av laktat P-koncentration av Metformin Blodprov på morgonen före tablettintag. Finns ännu inget referensintervall

29 Metformin Vid nedsatt njurfunktion skall kreatinin kontrolleras 2 dygn efter röntgen med jodkontrast. Återinsätt därefter metformin

30 Om HbA1c blir normalt hos nydiagnostiserad?
Fortsätta med Metformin? Normalvärden HbA1c < 50 år mmol/mol > 50 år mmol/L

31 Hur går det för Anders? Efter 1 år Efter 3 år HbA1c 45 mmol/mol

32 Fortsättningen för Anders
Ökar motionen, äter mindre HbA1c 58 mmol/mol Stiger i P-glukos efter maten

33

34 Insulinfrisättare Sulfonureider (SU) Meglitinider
Glipizid = Mindiab. Billigast, mest beprövat Glimepirid = Amaryl Glibenklamid = Daonil. För lång duration Meglitinider Repaglinid = Novonorm Nateglinid = Starlix

35

36 Insulinfrisättare Kombineras med Metformin Eller
Ges ensamt om patienten inte tolererar Metformin (gäller inte Starlix)

37 Sulfonureider (SU) Tas ca ½ timme före frukost
Dosen behöver inte delas upp Max 10 mg Mindiab (Glipizid) Risk för hypoglykemi Sätts ut vid njursvikt, hjärtsvikt, dålig leverfunktion

38 Meglitinider Kortare duration än sulfonureider Tas till varje måltid
15 min före maten Kan passa till dem som äter mycket oregelbundet Ingen idé att byta från sulfonureider till metglitinider vid terapisvikt Elimineras via levern

39 Ett annat alternativ för Anders
Akarbos = Glucobay Hämmar spjälkning av disackarider i tarmen Minskar glukosstegring efter måltid Ger gasspänning, värre ju mer kolhydrater man äter Öka långsamt Dyrt

40 Birgitta 63 år Remitteras av optiker till ögonläkare Retinopati
Nedsatt syn pga svullnad vid macula Hereditet för diabetes Väger 102 kg där allt sitter på bålen BMI 38 Ont i knäna Högt blodtryck, höga blodfetter

41 Birgitta 63 år HbA1c 90 mmol/mol
Tycker om kakor, men inte grönsaker eller grovt bröd Utmaning för diabetessjuksköterskan

42 Birgitta 63 år Vilken behandling?
Metformin Klarar inte högre dos än 1000mg Efter 3 månader HbA1c 83 mmol/mol Efter 6 månader HbA1c 88 mmol/mol Vad gör vi nu?

43

44 Birgitta 63 år Vilken behandling?
Kan mätning av C-peptid hjälpa oss?

45 C-peptid Utsöndras tillsammans med insulin från betacellen
Är ett mått på insulinproduktionen Finns inte i läkemedlet insulin Man talar om hög eller låg nivå

46 C-peptid Faste C-peptid <0,3 nmol/L talar för otillräcklig egen insulinproduktion Faste C-peptid >1,0 nmol/L talar för att man inte har insulinbrist, utan mer av insulinresistens P-glukos skall vara minst 8 mmol/L vid mätning av C-peptid

47 Birgitta 63 år Vilken behandling?
Birgitta har C-peptid 1,8 nmol/L vid P-glukos 15,3 mmol/L Talar för insulinresistens och inte insulinbrist Här provar vi med inkretin!

48 Inkretiner Samlingsnamn på GLP-1-receptoragonist och DPP-4-hämmare
Man måste ha egen insulinproduktion Ger ej hypoglykemi Påverkas sjuklighet och dödlighet? Pågår långtidsstudier

49 GLP-1 Glukagonlik peptid 1

50 GLP-1 Bryts snabbt ned och därför kort verkan
Har utvecklats analoger som har längre verkan Byetta och Bydureon (Exenatide) Victoza (Liraglutide) Måste ges som sc injektion

51 GLP-1receptoragonist Måste injiceras
Ges före frukost och kvällsmat (Byetta) Ges en gång dagligen (Victoza) Ges en gång per vecka (Bydureon) Kombineras med metformin och/eller Mindiab eller repaglinid Ger viktnedgång Biverkningar Illamående, kräkning, yrsel

52 GLP-1receptoranaloger
Högre blodsocker ger ökad effekt Ingen risk för hypoglykemi Långsammare magsäckstömning Ger snabbare mättnad Viktnedgång Finns ännu inga långtidsstudier

53 När är GLP-1 receptoragonist lämpligt?
Vid BMI > 35 och HbA1c > 63 mmol/mol trots behandling med Metformin och ev SU/metiglinid Utvärdering efter 6 månader Sätt ut om HbA1c inte sjunkit 10 mmol/mol och vikten inte sjunkit 3 %

54 GLP-1receptoragonist Pancreatit
Vid typ 2 diabetes är risken för pancreatit ökad Troligen inte ytterligare ökad med GLP-1-receptoragonister

55 GLP-1 Verkan av det naturliga GLP-1 kan förlängas genom att göra nedbrytningen långsammare Enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas 4) hämmas Galvus (Vildagliptin) Januvia (Sildagliptin) Onglyza (Saxagliptin)

56 DPP-4-hämmare Hämmar nedbrytning av GLP-1 Ger inte hypoglykemi
Hämmar också nedbrytning av andra peptider Kombineras med metformin, SU, glitazon Vissa får också kombineras med insulin Ger inte hypoglykemi Vikten påverkas inte Biverkningar Illamående, luftvägsirritation, ledvärk

57 När är DPP-4-hämmare lämpligt?
Otillfredsställande HbA1c trots behandling med Metformin och ev SU/metiglinid Plus extra viktigt att undvika hypoglykemier Utvärdering efter 6 månader Sätt ut om HbA1c inte sjunkit 5 mmol/mol Finns ännu inga långtidsstudier

58 Birgitta 63 år Byetta sattes in i maj Mådde lite illa i början
Gick upp till högre dos Började må illa och kräkas Minskade till lägre dosen Kvarstående illamående Byetta sätts ut i slutet av juli

59 Birgitta 63 år Vikten gick ned HbA1c förbättrades, 88 - 67
Medicinerar nu bara med Metformin Vad skall vi göra nu?

60 Birgitta 63 år Januvia Efter drygt en månad benödem och slutar därför
Ödemen går tillbaka Vad gör vi nu då?

61 Birgitta 63 år Motion! 30 minuter varje dag
Kontakt med diabetessjuksköterska efter 2 månader HbA1c 76 mmol/mol (67 efter Byetta) Victoza in Vikten sjunker, HbA1c likaså

62 Birgitta 63 år Hon skulle för några år sedan kanske fått Actos (pioglitazon) Stimulerar receptor i cellkärnan

63 Glitazon Actos = Pioglitazon (Avandia = Rosiglitazon. Indraget)
Minskar insulinresistensen Minskad glukosproduktion i levern Ökat glukosupptag i musklerna Tar upp till 6 månader för full effekt

64 Glitazon Biverkningar
Viktökning Vätskeretention Ökning av subcutant fett Hjärtsvikt Ökad risk för frakturer Kan påverka levervärdena Ökar ev incidens blåscancer

65 Varför inte insulin? Ger ytterligare viktuppgång
Hon har inte brist på insulin Trots detta kan det krävas för att förbättra blodsockerläget

66 Monica 47 år Undersköterska Hereditet för typ 2 diabetes
Graviditetsdiabetes vid 2 av de 3 grav. Behövde insulin vid sista graviditeten Längd 1, Vikt 72 kg BMI 27 Typ 2 diabetes sedan 40 års ålder

67 Monica 47 år Metformin 1 g 1+0+1+0 Mindiab 5 mg 1+0+1+0 P-glukos
Kan lika bra ges 2x1 P-glukos Före frukost ca 12 Före lunch 8-10, efter 12-14 Före kvällsmat ca 10, efter 11-16

68 Monica 47 år HbA1c 80 mmol/mol Vad gör vi?

69

70 Monica 47 år Hon har höga fastevärden Insulin till natten
Vid högre insulinnivå under natten minskar glukosutsöndringen från levern Tabletterna kvar i oförändrad dos NPH-insulin perfekt

71 Monica 47 år NPH-insulin kl 22 Om Monica får nattlig hypoglykemi
börja med 8-12 E Låt pat själv öka ca var 3:e dag Ökning med 2-4 E Mål är F-P-glukos 6 mmol/L Om Monica får nattlig hypoglykemi Lantus eller Levemir

72 Monica 47 år Insuman Basal kl 22 Tabletterna kvar
Om hypoglykemi på dagen Minska Mindiab

73 Monica efter 6 månader HbA1c 68 mmol/mol Ökat 1½ kg i vikt
Insuman Basal 34 E kl 22 Tabletterna kvar i oförändrad dos F-P-glukos 6-7 mmol/L Hon är på väg mot målet HbA1c 52 mmol/mol

74 Vem passar DPP-4 hämmare för?
Kommer troligen att bli alternativ till insulinfrisättare Nu rekommenderat när hypoglykemi är extra viktigt att undvika. Yrkeschaufförer När långtidsstudierna kommer blir det sannolikt mer använt

75

76 Insulin från start Starta med Mixinsulin till frukost och kvällsmat
Alternativ är snabbinsulin till måltid och NPH-insulin till natten 4 E till måltid, 12 E till natten Överväg insättning av Metformin

77 Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA)
GAD-antikroppar Blir sannolikt till slut insulinkrävande Kan klara sig länge med Metformin

78 Priset på insulin 5 x 3 ml Från 15/5 NPH-insulin Förfylld penna
Ampull till penna Humulin NPH 270 244 Insulatard 259 277 Insuman Basal Mixinsulin Humalog mix 25 353 314 NovoMix 30 396 Förfylld penna Ampull till penna Lantus 542 Levemir 582

79 Gamla personer med diabetes
Mål är frihet från symtom på högt eller lågt P-glukos HbA1c 60 – 70 är acceptabelt Tänk på Metformin och njurfunktion Tänk på risk för hypoglykemi med insulinfrisättare och med insulin Enstaka höga P-glukos gör inget

80 Nya läkemedel? Fortfarande saknas långtidsstudier på DPP-4-hämmare och GLP-1 receptoragonister Forxiga (dapagliflozin) Tresiba (Insulin Degludek)

81 SGLT-2-hämmare (Sodium glucose transporter 2)
Reabs 90 % av glukos SGLT-1 Reabs 10 % av glukos

82 SGLT-2 hämmare Hämmar återtransporten av glukos från njuren till blodbanan Ökar utsöndring av glukos i urinen Sänker HbA1c Sänker vikt och blodtryck Ökad frekvens urogenitala infektioner Inga långtidsstudier

83 SGLT-2 hämmare Kan ges ensamt eller kombineras med
Metformin, insulinfrisättare, insulin Forxiga (Dapagliflozin) Ännu inte prissatt och kan inte skrivas ut

84 Nytt basinsulin Tresiba (Insulin Degludec) Ej prissatt
Troligen ännu jämnare nivå än Lantus och Levemir

85 Nya insikter Sänkning av P-glukos har mindre påverkan på hjärt-kärlsjukdom än sänkning av blodtryck och kolesterol med statin

86 Riskfaktorer och hjärt-kärlsjukdom
Sattar Diabetologia 2013;56:

87 Minskning kardiovask händelser
Räknat på 200 patienter behandlade i 5 år Olika studier Sattar Diabetol 2013;56:

88 Nya insikter Patienter som tidigt i diabeteskarriären haft lägre HbA1c har senare lägre frekvens i insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar Patienter som haft diabetes över 10 år och är kärlsjuka kan skadas av intensifierad glukoskontroll Dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar minskar hos diabetiker liksom hos resten av befolkningen

89 Diabetesduration och hjärt-kärlrisk

90 Blodtryck NDR NDR 2012

91 Mål för blodtryck Socialstyrelsen < 130/80
NICE < 130/80 om retinopati, nefropati eller kärlsjuk. Övriga fall < 140/80 ADA < 140/80 Yngre < 130/80 Skånelistan ≤ 130/80

92 Andel med LDL-kolesterol< 2,5
NDR 2012

93 Andel med LDL-kolesterol < 2,5 hos lipidbehandlade
NDR 2012

94 Lipider Här finns mer att hämta Starta med Simvastatin
Om 40 mg inte räcker, byt till Atorvastatin 40 mg Öka ev till Atorvastatin 80 mg Se Bakgrundsmaterialet till Skånelistan Lipidrubbningar