Behandling av osteoporos

En presentation över ämnet: "Behandling av osteoporos"— Presentationens avskrift:

1 Behandling av osteoporos
Rekommendationer från workshop oktober 2000

2 Osteoporos definition
Systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av låg benmassa förändrad mikroarkitektur med nedsatt benhållfasthet ökad risk för frakturer

3 Den kliniska manifestationen
”Lågenergifrakturer” kotfraktur höftfraktur underarmsfraktur

4 WHO´s definitioner Normal benmassa Låg benmassa (osteopeni) Osteoporos
inom en standardavvikelse från genomsnittet hos friska unga kvinnor Låg benmassa (osteopeni) mellan 1-2,5 standardavvikelser under genomsnittet Osteoporos 2,5 standardavvikelser eller mer under genomsnittet Etablerad osteoporos 2,5 standardavvikelser eller mer under genomsnittet, samt en eller flera lågenergifrakturer

5 Andel kvinnor i Sverige med osteoporos
Epidemiologi Andel kvinnor i Sverige med osteoporos

6 Epidemiologi Frakturer Ökat dramatiskt i västvärlden
fler äldre även oberoende av ålder Höftfrakturer dubbelt så vanligt bland kvinnor Skandinavien högst förekomst i världen

7 Etiologin till fraktur
Faktorer som ökar sannolikheten för trauma t.ex. yrsel, hala gångytor Själva traumat energiberoende mekanism Skelettets förmåga att motstå trauma skelettets massa, geometri, storlek Skydd t.ex. mjukdelar, muskelkraftens energiabsorption

8 Patofysiologi Primär osteoporos Sekundär osteoporos
postmenopausalt relaterat till östrogenbortfall Sekundär osteoporos underliggande sjukdomar läkemedel Efter 65-årsåldern sker förlusten i samma utsträckning hos båda könen

9 Diagnostik Syftet är att... 1. Kvantifiera risken för frakturer
2. Påvisa orsaker till osteoporos 3. Identifiera personer med osteoporos

10 Diagnostik Metoder Klinisk bedömning
Röntgenundersökning av bröst- och ländrygg Mätning av benmassa (Laboratoriediagnostik)

11 Diagnostik Mätning av benmassa DXA, höft och ländrygg
SXA, underarm (används ej) QCT Ultraljudsundersökning av hälbenet Magnetresonansteknik (ej i klinik)

12 Diagnostik Vem skall diagnostiseras?
Patienter med ökad risk för frakturer utifrån bedömning av riskfaktorer

13 Riskfaktorer Starka Lågenergibrott efter fyllda 50 år (efter menopaus)
Långvarig peroral kortikosteroidbehandling

14 Riskfaktorer Relativa Låg BMI/viktförlust Rökning
Frakturanamnes i familjen, ffa hos mor Tidig menopaus Falltendens

15 Riskfaktorer Övriga Långvarig behandling med vissa läkemedel Sjukdomar
heparin, antiepileptika, immunmodulerande läkemedel, tyroxin, kortikosteroider Sjukdomar RA, GI-sjukdomar, primär hyperparatyreoidism Långvarig amenorré i fertil ålder

16 Män med osteoporos Förhållandet mellan benmassa och frakturrisk detsamma som hos kvinnor T-score -2,5 samt lågenergibrott grund för diagnos Benmassemätning vid misstanke om sekundär osteoporos

17 Läkemedel Resorptionshämmande Formationsstimulerande östrogen och SERM
bisfosfonater kalcitonin (hydroxylerade D-vitaminer) Formationsstimulerande flourider parathormon tillväxthormon (anabola steroider)

18 Läkemedel Kalcium och vitamin D
kalciumbrist hyperparatyreoidism osteoporos Låga D-vitaminnivåer minskad kalciumabsorption osteomalaci

19 Läkemedel Kalcium och vitamin D Dagsbehov: Kalcium: 800-1200 milligram
Vitamin D: mikrogram Om dagsbehovet ej är täckt rekommenderas ett bastillskott i tillägg till specifik osteoporosbehandling Kalcium milligram/dag Vitamin D IE/dag (10-20 mikrogram)

20 Läkemedel Östrogener Normaliserar den ökande benomsättningen efter menopaus Minskar med stor sannolikhet antalet frakturer hos postmenopausala kvinnor Effekt och biverkningar hos kvinnor över 65 år är ofullständigt kända Tilläggsbehandling med gestagener

21 Läkemedel Östrogener -övriga effekter
På lång sikt något ökad risk för bröstcancer På kort sikt förhöjd risk för venös tromboembolisk sjukdom Effekt på utveckling av Hjärt-kärlsjukdom?

22 Läkemedel SERM (selektiva östrogenreceptor modulatorer)
Verkar via östrogenreceptorer Effekt på benväven men ej på bröstvävnad eller endometrium

23 Läkemedel SERM -övriga effekter Effekter på bröstcancer?
Kardiovaskulära effekter? Trombosrisk som vid östrogenbehandling

24 Läkemedel Bisfosfonater
Syntetiska pyrofosfatanaloger som inte metaboliseras Retineras i benväven under mkt lång tid (år) Verkar antiresorptivt på osteoklasterna Inga jämförande studier mellan olika bifosfonater

25 Läkemedel Bisfosfonater -övriga effekter GI-biverkningar förekommer
Esofagusbiverkningar -Alendronat Långtidseffekter på benväv ofullständigt kända

26 Läkemedel Övriga Kalcitonin Anabola steroider
i Sverige och Norge ej godkänt vid osteoporos Anabola steroider Är godkända men frakturdata saknas Säkerheten vid långtidsbehandling okänd Aktiva vitamin D-metaboliter ej godkända vid osteoporos

27 Samhällskostnader Utgifter för profylax och behandling
kostnader knutna till frakturer Behandla endast vid risk för fraktur!

28 Förebyggande åtgärder
Primära förebygga osteoporos reducera riskfaktorer Sekundära förebygga frakturer identifiera högriskgrupper Tertiära förebygga nya frakturer utredning och behandling

29 Vem ska ha behandling? Total riskvärdering Högriskindivider
bentäthetsmätningar, riskfaktorer Högriskindivider diagnosen osteoporos tidigare lågenergibrott samt benmassa 2,0 standardavvikelser eller mer under genomsnittet kortikosteroidbehandling samt benmassa 2,0 standardavvikelser eller mer under genomsnittet

30 Behandling vid normal benmassa?
Ännu ingen dokumentation som visar att långvarig behandling (10-30 år) faktiskt reducerar frakturrisken Biverkningsprofilen vid långvarig behandling är inte heller känd Rekommenderar ej profylaktisk läkemedelsbehandling vid normal benmassa

31 Behandling av kvinnor med osteoporos
Alla postmenopausala kvinnor som behandlas för osteoporos med östrogener, bisfosfonater eller SERM, bör ha tilläggsbehandling med kalcium och vitamin D.

32 Val av preparat

33 Behandlingstid Östrogener Bisfosfonater SERM
fem års behandling väl etablerad, få biverkningar effekten avtar efter avslutad behandling Bisfosfonater säkerhet och effekt dokumenterad i fem till sju år SERM säkerhet och effekt dokumenterad i fyra år

34 Screening? Allmän screening med bentäthetsmätningar rekommenderas ej
Till nytta för patienter med hög absolut risk för fraktur

35 Faktaruta (BMC-korrigerat för benstorleken)
Ordförklaringar BMC: Bone mineral content (i gram) BMD: Bone mineral density (i gram/cm2) (BMC-korrigerat för benstorleken) DXA: Dual x-ray absorptiometry SXA: Single x-ray absorptiometry QCT: Quantitative computer tomography BMI: Body mass index = vikt/längd2 NNT: Number needed to treat (antalet patienter som måste behandlas för att undvika en händelse under en given tidsperiod)