Lokal bedömning av rectalcancer med MRT

En presentation över ämnet: "Lokal bedömning av rectalcancer med MRT"— Presentationens avskrift:

1 Lokal bedömning av rectalcancer med MRT
SMUC Lokal bedömning av rectalcancer med MRT Hur och varför? Cecilia Forsman Radiologiska kliniken Mälarsjukhuset

2 Undersökningsteknik Anatomi Tumörens egenskaper
Disposition Undersökningsteknik Anatomi Tumörens egenskaper

3 MRT av lilla bäckenet Undersökningsteknik viktig
Tom blåsa Buscopan iv 20 mg T2 tse tra och sag 4 mm T1 tse tra T2 tse högupplösta (voxel 0,6 x 0,6 x 3 mm), vinklade efter tumören och kant i kant --Svårt nog med bra bilder –man skall inte ställa till det för sig med bristande undersökningsteknik. --Det tar minst 50 min i apparaten --Sag och tra 4 mm och på de läggs riktade 3 mm. --Radiologen vinklar snitten vid us-tillfälle. Noga i flera plan. Suboptimal vinkling ger svårbedömd bild. Risk ffa för overstaging. T1 för bifynd och skelett Avanto Voxel 0,7 x 0,7 x 3 mm

4 Vinklingen Vinkelrätt mot tumöraxeln Vinkelrätt mot gränszoner
För låg tumör vinklas även med hänsyn till analkanalen Vanlig radiologisk snittföring med partial volume effect i bakhuvudet. Flera plan

5 Suboptimal snittriktning
Tra 3 mm obl Tra 4 mm Sag 4mm Cor 3 mm obl Fall10 Skyra 3T

6 Bättre snittriktning Sag 4 mm Tra 3 mm obl Obl 3 mm Avanto 1,5T
Fall 40 Först sag mediant Sedan tra partial volume trots vinkling Löses med en oblique cor/sag Avanto 1,5T

7 3D sekvens spc Skyra 3T Fall 42
Vore bra om man kunde bestämma sig i efterhand men bildkvalitet i 3D sekvens inte tillräcklig. Voxel 0,7 x +0,7 x 1 mm TR 1700 ms TE 101 ms Skyra 3T

8 3D versus 2D 3D 2D Skyra 3T Fall42 Båda 3 mm
Ingen konsensus angående 3DT2W. ”May be used as an alternative” * *Beets-Tan, Lambregts. Magnetic resonance imaging for the clinical management of rectal cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol (2013) 23: Korrekthet i bedömning T stadium (2 resp 3) hos två granskare med 11 resp 9 års erfarenhet MR rectum. (3D 1,1 x 1 mm in plane) ** 3D 67% resp 56,9 % 2D 66% resp 63,3% ** Kim. Rectal Cancer: Comparison of Accuracy of Local-Regional Staging with Two- and Three-dimensional Preoperative 3-T MR imaging, Radiology, 2010, 254;2, 3D 2D Skyra 3T

9 Vatten Rectalt? Avanto 1,5T Fall 13 Vatten pr stöds inte av consensus.
Kan vara bra för mindre tumörer men blir påtagligt ofta suddigt som bild 2. Det är ffa yttre begränsningen av tumören som är intressant radiologiskt. Vid pr vatten erhålles en kompression av fett omkring rectum. ”Routine endorectal filling is not recommended” från consensus * *Beets-Tan, Lambregts. Magnetic resonance imaging for the clinical management of rectal cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol (2013) 23: Avanto 1,5T

10 1,5 T eller 3T? Consensus saknas
Fall 43 Ingen consensus för det. Vi tycker att bilderna blir bättre med 3T. Dock viktigt med spasmolytica. Ibland chemical shift Consensus: Det skall vara minst 1T % tyckte 1,5T och 33% 3T ( =108 ????) 1,5T 3T Beets-Tan, Lambregts . Magnetic resonance imaging for the clinical management of rectal cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol (2013) 23:

11 Artefakter Fall 24 Tarmrörelser. Störande vid 3T Trots buscopan. 1,5T 3T

12 Anatomi

13 Anatomi 1 Muscularis propria 2 MRF 3 Peritoneala reflexionsranden
8 2 1 Muscularis propria 2 MRF 3 Peritoneala reflexionsranden Sfinktern M Levator ani M Puborectalis 7 Yttre analöppningen 8 Rectalis sup kärl Fall 21 3 1 Skyra 3T 7

14 Anatomi Ibland finns vätska mellan MRF och presacrala fascian.
Fall 13 Ibland finns vätska mellan MRF och presacrala fascian. Avanto 1,5T

15 Anatomi 1 Muscularis propria 2 MRF 3 Peritoneala reflexionsranden 3 2
Sfinktern M Levator ani M Puborectalis Yttre analöppningen Rectalis sup kärl 2 Fall 22 2 1 Skyra 3T

16 Anatomi Sfinktern yttre, inre 5 M Levator ani 6 M Puborectalis 4 6 5
Muscularis propria MRF Peritoneala reflexionsranden Sfinktern yttre, inre 5 M Levator ani 6 M Puborectalis Yttre analöppningen Rectralis sup kärl Fall 22 --4: yttre sfinktern fortsättning på m levator ani inre sfinktern fortsättning på m propria. 4 6 5 Skyra 3T

17 Tumöregenskaper Annulär/polypös Höjd över analöppningen Längd
P reflexionsranden För låg tumor: sfinktern, m puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis → Mucinöst inslag T N EMVI? MRF Fall 21 --Annulär innebär inte att de måste växa runt hela cirkumferensen. Växtsätt avses, dvs bred bas. --Sidor för växt anges även: ant, post, dx, sin --Höjd 5,5 cm --Längd 5,5 cm --Relation till peritoneala reflexionsranden. Denna tumör nedanför. Skyra 3T

18 Låg tumör Skyra 3T Fall 33 --Us-tekniskt snitt utefter analkanalen.
--Växt i inre sfinktern, intersfinkteriskt, yttre sfinktern och genom yttre sfinktern. (, uretrastump). Skyra 3T

19 Tumöregenskaper Annulär/polypös Höjd över analöppningen Längd
P reflexionsranden För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis Mucinöst inslag → T N EMVI? MRF Fall 21 Skyra 3T

20 Tumör med mucinöst inslag
Fall 36 Denna pat är inte us efter beh. Pat avliden innan. Inget PAD känt. Mucinös tumör = tumör med minst 50 % mucinöst inslag Avanto 1,5T

21 Tumöregenskaper Annulär/polypös Höjd över analöppningen Längd
P reflexionsranden För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis Mucinöst inslag T → N EMVI? MRF Fall 21 --Några ord om T Skyra 3T

22 T Det som är viktigast för radiologen att urskilja:
T2: växt i muscularis propria T3: växt genom muscularis propria (a-d) a:<1 mm b: 1-5 mm c: 5-15 mm d: >15 mm T4a: överväxt på peritoneum T4b: överväxt på annat organ TNM7 (UICC) T3 är en prognostiskt heterogen grupp. God prognos hos T3a –b och MRF- Betydligt sämre hos T3c-d och MRF+ Högre T-stadium innebär större risk för N+ och EMVI+

23 T T1 T2 T0 T1 submcosa, sm1-3 T2 muscularis T3 perirectalt fett 3 T3

24 T2 vs T3 MRT har svårt att skilja mellan T2 och tidig T3. Overstaging i 30-40%.* Ex: Korrekt bedömning (avseende T2 resp T3) hos 2 st radiologer med 9 resp 11 års erfarenhet av MR rectum var 63,3 resp 66 %. ** *ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making, Annals of Oncology 2012, 23; ** Kim. Rectal Cancer: Comparison of Accuracy of Local-Regional Staging with Two- and Three-dimensional Preoperative 3-T MR imaging, Radiology, 2010, 254;2,

25 T2 eller T3 ? Avanto 1,5T Fall 3 (PAD T2, N1a) ingen neoadjuvant beh
--Oklar muscularis till vänster. Kan ev bedömas som tidig T3. Avanto 1,5T

26 T3 -heterogen grupp T3 mindre än 5 mm och T2 (N-respektive N+) har liknande 5-årsöverlevnad T3 mer än 5 mm och T4 (N- respektive N+) har ingen skillnad avseende lokalrecidiv och cancerrelaterad överlevnad Således: Tidig T3 lik T2 även i prognos (inte bara radiologiskt). Avancerad T3 mer lik T4 i prognos. Merkel et al. The prognostic inhomogenity in pT3 rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis (2001); 16:

27 T3c Fall 21 5,4 mm utanför Skyra 3T

28 T4a Avanto 1,5T Fall 16 (PAD T4a N1b och 2 st td)
--Växt på peritoneala omslagsranden Avanto 1,5T

29 T4b Fall 14 --Överväxt på uterus Avanto 1,5T

30 Tumöregenskaper Annulär/polypös Höjd över analöppningen Längd
P reflexionsranden För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis Mucinöst inslag T N → EMVI? MRF Fall 21 --Några ord om N --Vi bedömer: Antal patologiska och var. --Stadieindelning vid antal pos lg väl def i TNM 7 --Vilka körtlar som räknas N kontra M också väl def. Skyra 3T

31 N Lateral sacral N1: 1-3 Presacral N2: 4 - Sacral promontory
Inf mesenteric Superior, middle inferior rectal Mesorectal Internal iliac N1a 1 N1b 2-3 N2a 4-6 N2b7- (International Union Against Cancer) N är kort sagt Mesorectala, iliaca internagrenar, a mes inf o a rectalis sup, presacrala. Övriga körtlar är M. TNM7 (UICC)

32 De laterala körtlarna Utanför MRF, vid iliaca internagrenar
De är vanligare vid lågt belägna tumörer. De är vanligare vid lokalt avancerad tumör De är associerade med sämre DFS men inte om det ges preoperativ onkologisk behandling. Dissektion kirurgiskt ger risk för sexuell och urologisk dysfunktion Disease Free Survival MERCURY study group. Relevance of magnetic resonance imaging-detected pelvic sidewall lymph node involvement in rectal cancer. Br J Surg 2011; 98:

33 Lateral körtel Fall 15 Avanto 1,5T

34 Körtlar Storlek? Stort overlap här
58 % av lymfkörtelmetastaserna mindre än 5 mm. Benigna 2-10 mm Maligna 3-15 mm Oavsett vilket mått som används som gräns så är storleken inte bra att förlita sig på vid bedömning. Brown. Morphologc Predictors of Lymph Node Status in RectalCancer with Use of High-Spatial-Resolution MR Imaging with Histopathologi Comparison, Radiology, 2003, 227: 371-7

35 Körtlar Utseendet? Oregelbunden ytterkant och/eller intern
oregelbunden signal bedöms som malign Jämn ytterkant och jämn intern signal bedöms som benign Bättre men inte helt säkert det heller. Sensitivitet 66% Specificitet 76 % * Sensitivitet upp till 85 % Specificitet 97 % ** * Bipat. Rectal Cancer: Local Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with Endoluminal US, CT, and MR Imaging--A Meta-Analysis, Radiology, 2004;232: **Brown. Morphologc Predictors of Lymph Node Status in RectalCancer with Use of High-Spatial-Resolution MR Imaging with Histopathologi Comparison, Radiology, 2003, 227: 371-7 (Spikulerad eller lobulerad Fläckig)

36 Små körtlar blir svåra att bedöma pga partial volume effect
Snitt 3 mm --Tur och otur hur en liten körtel hamnar i snittet. --Det kan vara många små körtlar innanför MRF. --Lg dubbla snittockleken i alla fall för bättre bed (egen åsikt). --8 mm (ESMO Consensus guidelines). --3 mm har en forskningsgrupp sagt (jag ifrågasätter detta).

37 Körtel som bedömes positiv
Fall 23 Avanto 1,5T

38 Körtel som bedömes negativ
Fall 23 Avanto 1,5T

39 Tumöregenskaper Annulär/polypös Höjd över analöppningen Längd
P reflexionsranden För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis Mucinöst inslag T N EMVI? → MRF Fall 21 Skyra 3T

40 ExtraMural Vascular Invasion
Mural avser tarmväggen. Tumörväxt i kärl utanför tarmvägg. --Ett kärl med flöde har flow void = svart. Tumören är grå. --Ett kärl kan följas på flera snitt

41 EMVI+ Skyra 3T Fall 37 bedömes EMVI+, MRF+ T4a, lg. PAD finns inte än.
Snitt efter varandra. --Kärl svart och kan följas på flera snitt. --Grått som tumören och breddökning=EMVI. Skyra 3T

42 EMVI+ Fall 37 bedömes EMVI+, MRF+ T4a, lg. PAD finns inte än.
Snitt efter varandra.

43 EMVI+ Fall 37 bedömes EMVI+(, MRF+ T4a, lg). PAD finns inte än.
Snitt efter varandra.

44 Uttalad EMVI Fall 44 Skyra 3T

45 Tumöregenskaper Annulär/polypös Höjd över analöppningen Längd
P reflexionsranden För låg tumor: sfinktern, M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis Mucinöst inslag T N EMVI? MRF → Fall 21 --Sist men kanske viktigast, MRF: Skyra 3T

46 T3 MRF+ MRF =förväntad CRM.
Ange hur nära tumörväxt (rectum, körtlar, EMVI) finns och var det är nära. MRF + då avståndet är ≤ 1 mm. Fall 15 (T3b, N0, MRF-) --Observera att överväxt på MRF inte räknas som T4b. MRF -inte annan struktur. Avanto 1,5T

47 Varför skall radiologen bedöma allt det här?
Tumörens avstånd till yttre analöppningen och tumörens längd har betydelse för operationsteknik. Tumörväxtens relation till omgivningen (potentiella resektionsytor) har också betydelse för operationsteknik. Den är även av betydelse för beslut om administration av ev neoadjuvant behandling. Tumörens TN stadium och avstånd till yttre analöppningen har betydelse för ev administration av neoadjuvant behandling. MDT-konferensen. Tumör med lågt stadium: T2, (T3ab) N0 och MRF- , EMVI- opereras utan neoadjuvant behandling. Undantag: lågt belägna tumörer. ESMO consensus: Very good: T1 sm 1-2 TEM Good: T1 sm3, upp till T3b, MRF-, N0 övre/mellersta. Op Bad: T3c till T4a övre och mer än T3ab MRF- N0 nedre. Neorad +op Ugly: T3 MRF+, T4b, Lateral N+. Neo radiokemo +op

48 Varför skall radiologen bedöma allt det här?
Mucinös tumör har sämre prognos och kan svara sämre på neoadjuvant behandling. Oberoende faktor. EMVI är en prediktor (finns bara vid T 3 och T4) för hematogen metastasering. Ingen av dessa egenskaper föranleder i praktiken ändring av handläggning (EMVI förekommer ju endast hos T3 och T4**). Kommentar Mucinösa: MR är bättre än px på att hitta dessa. MR mucinös/icke mucinös och samma stadium i övrigt: Mucinös sämre prognos 3 års DFS 48% resp 71%. Signifikant färre visade ypT downstaging (def:1-2 stadier) jfr icke mucinösa 23% vs 40%. Det ger större risk för positiv CRM. Av de med positiv CRM på pre CRT MR hade 19% av de mucinösa fortfarande pos CRM vid kirurgi jämfört 6% av de icke mucinösa.* *Stanley et al. Magnetic resonance imaging defined mucinous rectal carcinoma is an independent imaging biomarker for poor prognosis and poor response to preoperative chemoradiotherapy; Eur J of Cancer (2014);50: Kommentar: EMVI får radiokemo neoadjuvant men cyto då av för låg dos för att radera mikrometastaser. Ges för att få bättre lokal respons av radioterapi. EMVI kanske inte ses på PADpreparatet (downstaging). Ingen adjuvant cyto. Risk för met inom ett år hos de som inte hade met vid diagnos 24,5% (jfr 6,7% hos de utan EMVI)***. ***Bugg et al. The prognostic significance of MRI-detected extramural venous invasion in rectal carcinoma; Clinical Radiology (2014), http//dx.doi.org/ /j.crad (Dirschmid. Absence of extramural venous invasion is an excellent predictor of metastasis-free survival in colorectal cancinoma stage II –a study using tangential tissue sectioning. J Clin Pathol 2012; 65: ) **Smith. Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected extramural vascular invasion in rectal cancer. Br J Surg 2008;95:

49 Kvalitetsregistret På skall bla radiologisk staging registreras i kvalitetsregistret för kolorektal cancer. I registret införs många uppgifter kring hela processen från diagnos till färdig uppföljning. Det är upprättat för att man lättare skall hitta och kunna visa på regionala skillnader och mönster i utredning , behandling och uppföljning så att dessa kan minskas resp förbättras.

50 Frågor?

51 Ex på god regress Avanto 1,5T Skyra 3T Fall 49 beh med radiokemo
Före Avanto Efter Skyra Avanto 1,5T Skyra 3T

52 Före och efter TEM Fall 46 T1 sm2 Avanto 1,5T Avanto 1,5T

53 Före och efter TEM Fall 46 T1 sm2 Avanto 1,5T Avanto 1,5T

54 Recidiv b 1200 ADC Skyra 3T Fall 50 DWI T2 DWI 1200 b ADC
Detta växer på S1,2,3 , tunntarm b 1200 ADC Skyra 3T

55 Allt är inte rectalcancer
Fall 39 Mesenkymal tumör Avanto 1,5T

56 Allt är inte cancer Fall 45 amöbom Skyra 3T