Smärtseminarium Christopher Lundborg AN/Op/IVA.

En presentation över ämnet: "Smärtseminarium Christopher Lundborg AN/Op/IVA."— Presentationens avskrift:

1 Smärtseminarium Christopher Lundborg AN/Op/IVA

2

3 Central fortledning Limbiska strukturer Cortex Thalamus Hypothalamus
PAG Hjärnstam Formatio reticularis NRM

4 Nedåtgående bansystem
Cortex Hypothalamus PAG Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner Hjärnstam NRM

5 Smärttyper Nociceptiv smärta -Muskuloskelettal -Visceral
Neuropatisk smärta Perifer Central Psykogen smärta Idiopatisk smärta

6 Smärthämmande faktorer:
Lugn, förtröstan, glädje, hypnos, suggestion, positiv förväntan Akupunktur, lågfrekvent TENS, muskelarbete, opioider, antidepressiva Högfrekvent TENS, massage, vibration, värme, kyla opioider Prostaglandinsynteshämmare (NSAID), lokalbedövning, hämmare av fria syreradikaler (Paracetamol), opioider, guld Hjärnbarksnivå Hjärnstamsnivå Ryggmärgsnivå Perifer nivå

7 Bredspektrum analgesi
Opioider Icke- opioider Adjuvans

8 55-årig man med prostatacancer
Skelettmetastaser i mellersta halsryggen. Panodil 1g x 4 samt Dolcontin 30 mg x 2 Smärtfri i vila Svår smärta i sittande/stående eller vid rörelse Biverkningar vid ökad morfindos

9

10 C-fiber Makrofag Venol Vävnads-skada Br Hi Mastcell NGF SP Lymfo-cyt
PG Plasma Br Hi Mastcell

11 Vävnadsskada Fosfolipider i cellmembran Fria radikaler Arakidonsyra
Fosfolipas A2 Arakidonsyra Lipooxygenas Cyklooxygenas, I & II Prostaglandiner Leukotriener

12

13 Behandling vid skelettmetastaser
Analgetika Strålbehandling Hormonbehandling Bifosfonater Glukortikoider och annan ad juvans PVP o/e kirurgi o/e andra stabiliserande åtg

14 Behandling Remitterads för palliativ strålbehandling
I väntan på strålning 50 mg Diclofenac x 3 samt mjuk halskrage.

15 32-årig kvinna med postoperativ smärta
Kvinna med mångårig problematik från urinvägar. Panodil i premedicineringen Svår smärta postoperativt Morfin iv postoperativt Svåra kolikartade smärtor

16 Smärttyper Nociceptiv smärta -Muskuloskelettal -Visceral
Neuropatisk smärta Perifer Central Psykogen smärta Idiopatisk smärta

17 Visceral nociceptiv smärta
Smärta från inre organ Diffus lokalisation Refererad smärta Ökad autonom och muskulär aktivitet

18 Patofysiologiska mekanismer vid visceral smärta
Inflammation Traktion Distension Spasm Ischemi

19 Patofysiologiska mekanismer vid visceral smärta
Inflammation Traktion Distension Spasm Ischemi

20 Behandling Spasmolytikum: Atropin (Dilauid-Atropin®)
Papaverin (Spasmofen®) Butylskopolamin (Buscopan®) Glöm inte NSAID!

21 Smärta efter thoracotomi
60-årig man som op för benign lungtumör för 1 år sedan Kvarstående smärtor kring operationsärr Nedsatt känsel i området Svåra smärtattacker Ingen lindring av Panodil eller Voltaren

22

23 Neuropatisk smärta - Diagnostiska kriterier
Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning Neuropatologiska fynd Helst även rimlig orsak

24 Projicerad smärta

25 Neuropatisk smärta - Diagnostiska kriterier
Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning Neuropatologiska fynd Helst även rimlig orsak

26 Behandling av neuropatisk smärta
Förstahandsval: Tricykliska antidepressiva (TCA) Gabapentin/Pregabalin Tramadol Opioid Ev kombinationer av ovanstående

27 Behandling TCA i lådos till natten Tramadol 50 mg x 4 TENS
TCA sätts senare ut pga biverkningar Behandling med gabapentin

28 55-årig kvinna med cervixcancer
Recidiverande cancer Svåra bäckensmärtor Initialt välinställd på Dolcontin 50 mg x 2 Efter ett tag snabb dosökning till mg x 2!

29

30 Andra ordningens neuron
AMPA=Amino Methyl Propion Acid NMDA=N-Methyl-D-Aspartat Excitatoriska aminosyror NMDA AMPA

31 Wind-up

32 Central sensitisering
A-beta NS WDR WDR A-delta C-fiber NS = Nociceptivt Specifika WDR = Wide Dynamic Range

33 Central sensitisering
Upprepad och/eller långvarig perifer nociceptiv retning Central sensitisering A. Funktionell (neurohumoral) överretbarhet Aktivering (depolarisering) av NMDA-receptorer Ökad smärtintensitet (allodyni, hyperalgesi) Abnorm latens B. Struktuell (neuroanatomisk) överretbarhet Expansion av bakhornsneuron Dendrittillväxt Synapsutveckling Smärtspridning Överförd smärta

34 Behandling Optimerad smärtbehandling, även mot neuropatisk smärta
NMDA-antagonister: Ketalar Metadon Tramadol TCA

35 55-årig man med akut ryggsmärta
Arbetat med dräneringsarbete i trädgården Akut diffus smärta i thoracalryggen Pirrningar i benen Neurologisk undersökning ua Akut CT bröst- och ländrygg

36

37 Lissauers bana

38 Refererad smärta

39

40

41

42

43

44 Behandling CT visar akut dissekerande aortaaneurysm
Avlider innan han hinner till operation

45 55-årig man med analcancer
Cutana metastaser Smetig illaluktande sårbildning i underlivet Svår smärta Otillräcklig effekt av morfin

46 Behandling Opioid Terapi mot neuropatisk smärta Ev NSAID
Glöm inte antibiotika! Får senare intratekal kateter med LA/morfin

47 42-årig kvinna med generell värk
Arbetat på sillfabrik och som städerska Rygginsuff i 20-årsåldern För 10 år sedan allt mer värk i nacke och skuldror ”Inget hjälper” Allt mer sjukskriven

48 Primärt påverkad muskel

49 Hjärna Hypothalamus Leder Sympatiska nervsystemet
Sekundärt påverkad muskel Primärt påverkad muskel

50 Nedåtgående bansystem
Cortex Hypothalamus PAG Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner Hjärnstam NRM

51 Behandling Läkemedelssanering Behandla komorbiditet Ev TCA
Rehabiliteringsprogram innefattande: -Sjukgymnastik för att bibehålla funktion -Kognitiv beteendeterapi -Arbetsanpassning/omskolning

52 Neuropatisk smärta: Holistiskt omhändertgande
Psyke Sömn Smärta Polyterapi Economy of treatment is also a key element in an era where polytherapy is commonplace. There are obvious reasons to streamline patient medication, including the avoidance of increased side effects, and potential drug-drug interactions. When patients present with multiple symptoms, every effort should be made to treat with as few drugs as possible. As we have seen, there are agents effective in alleviating painful neuropathies and at the same time improving sleep and mood. However, it must be recognized that in some cases there may be no alternative but to employ multiple agents. Thus, for example, benzodiazepines are commonly used in neuropathic pain patients to improve sleep. There are many benzodiazepines to choose from; selection can be individualized depending on the desired effect. For example, short-acting agents may be more appropriate for the patient with initial insomnia or an inability to fall asleep, whereas longer-acting agents may be more appropriate for patients with early morning awakening. While these agents markedly improve both induction and maintenance of sleep, they have many drawbacks. In fact, these drugs disrupt sleep architecture, and rebound insomnia has been described following withdrawal of these compounds after only short-term use. Funktion