Kronisk GvHD, Infektioner, Sekundära maligniteter

En presentation över ämnet: "Kronisk GvHD, Infektioner, Sekundära maligniteter"— Presentationens avskrift:

1 Kronisk GvHD, Infektioner, Sekundära maligniteter
Senkomplikationer Kronisk GvHD, Infektioner, Sekundära maligniteter Majhail Hematol Oncol Stem Cell Ther ; 5(1): 1–30

2 Allmänt • Pt bör handläggas på en speciell BMT-mottagning, åtm år 1
• Kontinuitet, dvs placering 1 månad i taget • Dominerande problem är relaterade till cGvHD • Utvalda kolleger; tandläkare, oftalmolog, gynekolog, dermatolog • Utvald sjuksköterska

3 Kronisk GvHD, incidence
Arai S BBMT 2015

4 Kronisk GvHD, incidence (Arai S BBMT 2015)

5 Kronisk GvHD, komplikationer, organ
Symptom Risk Död? Behandling Ögon Sveda, torrhet Hög Nej Lokal Mun Gyn* Smärta, fibros Lokal + Hud Klåda inflammation fibros, Måttlig Skelett osteporos Vit D + bisfosfonater Trötthet Uttalad Kortison Infektioner Virus, svamp, PCP Vanliga Ja Profylax Lungor Lungfibros Ovanlig Hjärta, njurar Lever Maligniteter Hud, gyn, munhåla GI Dysfagi, viktnedgång Hjärta/kärl BT, diabetes, blodfetter etc *Infertilitet, både kvinnor och män Carpenter P, BBMT 2015

6 Kronisk GvHD, Allmänna råd, åtgärder
Organ Avsikt Kontroller. Åtgärder Hud Symptomlindring Upptäcka maligniteter Vid åb + pt själv. Remittera flitigt Undvik UV, voriconazol Mun Tdl-kontroller: lokal beh+ biopsier Gyn Symptomlindring Förhindra fibros HPV. Upptäcka maligniteter Intresserad gynekolog, täta kontroller år 1 Lokala steroider + Tacrolimus Systemiska steroider? Infektioner Relevant profylax, beh ACV länge, länge. Kolla CD4+. Trim-Sulfa ≥1 år + vid cGvHD, steroid-beh. Lungor Förhindra lungfibros Kolla FEV, spirometri, lung-konsult När systemisk kortison? Vid cGvHD-progress, organpåverkan, trots lokalbehandling Vid olidliga symptom och/eller påtagligt sänkt livskvalitet Omhändertagande. BMT-läkare + ssk + kunniga kolleger Carpenter P, BBMT 2015

7 Hjärta/kärl och metabolt syndrom (MetS)
• Mortaliteten är dubblerad efter HCT, • Suicidrisk ökad • MetS i ≈40% av pts (US) Åtgärder • Information, screening (BT, glukos, B-fetter) • Mät! Väg! Åtgärda! Litt: DePhilippe BBMT Tichelli A, Cancer 2013

8 Gyn, fertilitet, endokrint, CNS
Infertilitet (kvinnor och män), men inte alltid Gyn-GvHD vanligt hos kvinnor, kontroll v3:e månad Endokrint • Hypothyreos 10% • Testosteronbrist hos män och kvinnor • Långvarigt släckta binjurar efter kortison

9 Androgena hormoner hos kvinnor efter alloSCT Björk Y, BMT 2017

10 Genital cGvHD hos kvinnor efter alloSCT Tvärsnittstudie (follow-up median 80 mån)
Genital cGvHD, n=22 No Genital GvHD, n=20 Age 47 37 n.s. Tid efter alloSCT 57 87 Tid akut GvHD 12/10 13/7 Donator (MSD/MUD) 15/7 4/16 P=0.002 Konditionering (RIC/MAC) 6/16 7/13 Systemisk kortison pågår 13/9 2/18 P=0.001 Övrig pågående cGvHD 17/5 9/11 P=0.055 Smith Knutsson 2014

11 Genital cGvHD hos kvinnor efter alloSCT Prospektiv studie
Metod: Gynekologbesök var 3:e månad Alla fick HRT Intensiv lokalbehandling steroider, tacrolimus salvor, dilator Färre stenoser (men kortare f-u) Slutsatser av två studier Genital cGvHD vanligt Hängiven gynekolog nödvändig Behandling lokalt bättre än ingen behandling Men inte tillräckligt bra… Bra kommunikation essentiell Mer systemisk steroidbehandling? Smith Knutsson E, manus 2017

12 Genital cGvHD hos kvinnor efter alloSCT
Prospektiv studie Smith Knutsson 2017

13 Munhåla & Lever & Hud &CNS
• Skivepitelcancer • Kronisk GvHD med torrhet, smärta Åtgärd: Tandläkare, lokala steroider LEVER Leverprover höga • Kronisk GVHD (ALAT, ALP) • Hepatit B, C, or iron overload HUD (cGvHD) • Depigmentering • Hårlöshet • Nageldystrofi • Sclerodermi Åtgärd: Hud dr CNS • Kognitiva problem, depression • Svår trötthet (oftast cGvHD) • Neuropathier • Ocular sicca syndrome cGvHD)

14 Muskler & Skelett MYOPATHI • Svaghet, atrofi (kortison)
• Stelhet som vid PMR • Scleros pga cGvHD Åtgärd: svårt SKELETT • Osteopeni, osteoporos pga D-vitaminbrist, ingen motion, cGvHD, CyA, kortison Åtgärd: kolla täthet, ge Ca/D-vit, bisfofonater vid peni eller långvarig kortison-beh AVASCULAR NECROSIS Lednära skelett, smärtor Patol frakturer, assoc med cGvHD Oftast höfter, sällan knän Åtgärd: rtg, ev op

15 Sekundära maligniteter
• Ökad risk x2-3, alla organ, hud vanligast • basaliom, melanom, skivepitelcancer • Faktorer: Strålning, cyt, cGvHD, immunsuppression • Gyn (HPV-relaterat), vaccination?, • Bröst (mammografi) • PTLD (även sent!)

16 Infektioner • Bakterier. Pneumokocker, G+bakt
Trim-Sulfa ≥1år (lång tid om cGvHD o/e kortison) • Svamp (PCJ, candida, aspergillus) Monitorering Fluconazol ≥1 mån, ev längre. Om kortison voriconazol • Virus CMV, EBV (monitorering ≥3mån), beh! HSV/HZV (profylax >1 år) • Sinuiter; lågt IgG?

17 Varför så mycket kronisk GvHD?
Kronisk GvHD w/wo ATG Arai 2015

18 Hur ska vi bli av med kronisk GvHD? Gå tillbaka till BM?? ATG till alla??
Registerdata RICTs F-u ≈2 år BM, n=837 PB, n=9011 PBSC Bättre OS Mindre återfall BM Mindre akut GvHD Mindre kronisk GvHD Savani, PB Hemotologica 2016