Beroendetillstånd – klinisk handledning

En presentation över ämnet: "Beroendetillstånd – klinisk handledning"— Presentationens avskrift:

1 Beroendetillstånd – klinisk handledning
Markus Boman, Överläkare Beroendecentrum Beroendecentrum

2 Beroendecentrum Länsuppdrag, konsultstöd Beroendeavdelning LABO-mottagning CM-team Beroendecentrum

3 LABO-mottagningen Expanderande verksamhet senaste 3 åren
Från 1 till 4 mottagningar Från 17 inkluderade till 65 patienter 35 patienter väntar på inklusion Sjuksköterskebrist begränsande faktor Beroendecentrum

4 LABO-mottagningen Framgångsrik behandling
40% i sysselsättning (i linje med övriga landet) 77% drogfria (bättre än genomsnitt för landet) 20% besöker mottagningen som mest 1 ggr/vecka Beroendecentrum

5 LABO – Verksamhet i förändring
Injektionsmissbrukare, socialt utsatthet, narkotikarelaterad brottslighet Etablerade socialt, arbetsliv/karriär, iatrogent missbruk Vem är i störst behov av behandling? Vem innebär störst utmaningar i behandling? Vem får lättast tillgång till behandling? Beroendecentrum

6 Utblick Beroende av förskrivna opioider är ett växande problem internationellt Beroendecentrum

7 Utblick ”Amerika ligger 10 år före Sverige.” Beroendecentrum

8 Utblick Beroendecentrum

9 Opioidepidemi i Sverige?
Förskrivningen har nationellt ökat med 22% under åren , därefter legat relativt konstant Antal individer som förskrevs opioider var konstant Minskad förskrivning av tramadol, ökad förskrivning av Oxikodon Ännu ingen uttalad ”opioidepidemi” nationellt Beroendecentrum

10 Situationen i Norrbotten
Beroendecentrum

11 Situationen i Norrbotten
Beroendecentrum

12 Situationen i Norrbotten
Lågt antal patienter DDD/1000* invånare och dygn: Medel för män Högt för kvinnor Yngre kvinnor i Norrbotten får högre dos och/eller längre behandling än i övriga landet * Definierade dygnsdoser: Förmodad genomsnittlig dygndos Beroendecentrum

13 Situationen i Norrbotten
Mycket allvarlig situation för unga vuxna Kraftigt ökad förskrivning till kvinnor från VC Svindlande förskrivning från privatläkare till kvinnor år (ökning med 4000* DDD från privatläkare enligt lagen om läkarvårdsersättning) Privatförskrivning spås öka med 8000 DDD för 2017! * Definierade dygnsdoser: Förmodad genomsnittlig dygndos Beroendecentrum

14 Oxikodon Oxykodon, OxyContin, OxyNorm, Targiniq ”Hillbilly-Heroin” Mycket kraftigt beroendeframkallande Beroendecentrum

15 Framtiden? ” The face of the prescription opioid epidemic in the US is a white young – middle aged woman”  Medelklassens opioidepidemi Inkörsport till illegala droger Markant ökning av heroinrelaterade dödsfall Fler dödsfall av opioder än av trafikolyckor i USA Beroendecentrum

16 Vad är beroende ICD-10: minst 3/6 kriterier senaste året:
Starkt behov eller tvång att inta substansen Kontrollförlust Abstinens Toleransökning Tilltagande ointresse för andra saker än att inta substansen Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador Beroendecentrum

17 Överväganden Substansberoende är ett allvarligt sjukdomstillstånd med hög mortalitet. Beroendetillståndet innebär också att patienten kan vara beredd att överskrida gränser i syfte att få ett recept. Tydlighet viktigt för alla inblandade! Ordination: Regelbunden konditions- och uthållighetsträning minst 10 minuter/dag, gärna betydligt längre. Starta på låg intensitet och öka både tid och intensitet långsamt. Målsättningen bör vara 30 minuter av måttlig intensitet 3-5 ggr/vecka. Val av aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa och vattengympa. Beroendecentrum

18 Diagnostik och utredningsaspekter
Röda flaggor Urinprover är centrala, måste vara övervakade. Se bilaga med rutin för provtagning. Positiva prover? Anamnes; uppfyller patienten kriterierna för beroende enligt ovan? Förskrivningshistorik, egen och andra vårdgivares förskrivning. Överförskrivning, många olika preparat? Borttappade tabletter? Bortslarvade recept? Kontrollera "varning" och "observation" i journalen, Föreligger blodsmitta (hepatit C) eller "cave opioider"? Många pat har flera av tillstånden, samt blandformer av smärta tex nocoeptiv smärta med neuropatiska inslag+ smärtsensitiering= försvårar smärtanalys och behandling. ÄTSTÖRNING också vanligt. BEROENDE- alkohol. Beroendecentrum

19 Handläggning Föreligger röda flaggor?
”Ja”: Överväg konsultativ remiss till Beroendecentrum ”Nej”: Försök trappa ned preparatet enligt schema Beroendecentrum

20 Handläggning forts… Nedtrappningsschema dokumenteras i journalen och förmedlas till patienten (helst skriftligt och muntligt) Komplettera nedtrappningen med: Regelbunda urinprover Kontrollräkning av tabletter Helst daglig utdelning av läkemedel Beroendecentrum

21 Nedtrappningsschema opioider
Nedtrappning med 10 % av totala dagliga dosen opioidanalgetika varje vecka. Om det blir för jobbigt för patienten kan man stå kvar på samma dos ett par veckor. Öka aldrig dosen! Tablett Tramadol 50 mg kan användas enligt följande schema: Trappa ned enligt ovan till motsvarande 400 mg Tramadol dagligen. Trappa därefter ned motsvarande 50 mg varje vecka. Tre administreringstillfällen dagligen. Vid uttalade abstinenstecken eller uttalade smärtgenombrott som inte kan kuperas med icke-opioidbaserade farmaka utvärderas om vidare nedtrappning är möjlig/nödvändig. Beroendecentrum

22 Särskilda hänsyn Substansberoende går ofta med psykiatrisk samsjuklighet. Personlighetsstörning av typen antisocial personlighetstörning eller Borderline personlighetstörning är vanligt förekommande. Beroendecentrum

23 Personlighetsstörning
S.k. kluster-B personlighetsstörningar innebär problematisk impulsivitet och dysfunktion i mellanmänskliga relationer. Behandlingsöverenskommelser riskerar brytas och behandlaren kan utsättas för såväl manipulation och påtryckningar som att bli föremål för patientens känsloutbrott. Beroendecentrum

24 Rekommendationer För att patientarbetet ska upplevas tryggt och meningsfullt kan följande rekommendationer vara till hjälp vid personlighetsstörningar och beroendeproblematik: Utöva lågaffektivt bemötande i kontakt med patienten. Skapa en miljö präglad av lugn och positiva förväntningar. Träffa inte patienten ensam, gäller i synnerhet karismatiska, hotfulla eller sexuellt utmanande personer. Var tydlig och lämna inte utrymme till förhandling. Hänvisa gärna till regelverk eller policydokument. Beroendecentrum

25 Urinprover Urinscreening är ett värdefullt hjälpmedel. Förutom nyttan som behandlingsinsats och stöd för att upprätthålla rutiner för patienten, kan provet även ge värdefulla testsvar om det tas på korrekt sätt GABAPENTINOIDER- nej calciumkanal. DULOXETIN (CYMBALTA) och VENLAFAXIN Beroendecentrum

26 Urinprover Grundförutsättningar:
Urinprov för drogscreening ska alltid lämnas övervakat Ska alltid föregås av ID-kontroll Glöm inte att drogscreeningen är en del av bedömningen, och ett komplement till samtal och status OBS att resultatet kan vara både falskt positivt, och falskt negativt. Korsreaktioner förekommer. Låt därför aldrig ett icke-verifierat prov ligga till grund för beslut Beroendecentrum

27 Urinprover Rekommenderat arbetssätt:
Kort förberedelsetid (för patienten) Ytterkläder, onödiga kläder lämnas utanför toaletten, långärmat kavlas upp, byxor drages ner Handtvätt, med enbart vatten. Eller med tvål, följt av ordenlig vattensköljning Urinvolymen ska uppgå till  minst en halv mugg Kontrollera att urinen är kroppstempererad! Kontrollera att urinen har normal färg och lukt Vid misstanke om falskt prov – kräv nytt Beroendecentrum