Nya diabetesläkemedel Läkemedelssektionen, Planeringsenheten

En presentation över ämnet: "Nya diabetesläkemedel Läkemedelssektionen, Planeringsenheten"— Presentationens avskrift:

1 Nya diabetesläkemedel Läkemedelssektionen, Planeringsenheten
Fokus typ 2 diabetes Jesper Brandstedt Läkemedelssektionen, Planeringsenheten

2 Plats i terapin (teorin….)?
Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen ( Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation ( TLVs förmånsbeslut ( Lokal processgrupp/terapigrupp ( Landstingsgemensamma riktlinjer & stöd ( Rekommenderade läkemedel i Kalmar län (REK) Information i FASS ( m.m. 1) Nationella riktlinjer, uppdaterades 2015 2) Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2010 (nämner GLP-1 och DPP-4) 3) TLVs förmånsbeslut. Bra underlag för resonemang kring när en behandling är kostnadseffektiv 4) Processgrupp/terapigrupp. Frågor kring läkemedel inom diabetes. Ordinationsmallar primärvård. 5) Vårdriktlinjer.se (här publicerar processgruppen information, riktlinjer, stöd inom diabetes för landstinget i Kalmar län). 6) Rekommenderade läkemedel. From 2017 kommer det att bli lite mer specifika preparatrekommendationer annars som tidigare. 7) FASS eller SPCn Titta på andra läkemedelskommittérs rekommendationer. Särskilt under perioder när mycket händer kring diabetesläkemedel så kan det vara bra att titta i flera olilka. Även bakgrundsmaterial För den vetgirige finns mycket info hos andra läkemedelsmyndigheter. Exempelvis Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. NICE (UK). Institut for rationell farmakoterapi (DK)

3 Några saker att tänka på
Sänkning av HbA1c Relativt mått (lite kan vara mer….) %-sänkning beror av hur högt HbA1c låg före studiestart. Monoterapi eller tillsammans med annat blodglukossänkande? Sänkning jämfört med vad? Kardiovaskulära säkerhetsstudier Tolkas med försiktighet Undvik indirekt jämförelse mellan olika preparat.

4 Senaste tiden…. Mycket marknadsföring av diabetesläkemedel pga positiva resultat i studier. Vad är detta för studier och vad säger de?

5 Diabetesläkemedel – kardiovaskulär risk
Rosiglitazon / Avandia: Sänkt HbA1c men ökad risk för hjärtinfarkt och kardiovaskulär död Nya riktlinjer! Rosiglitazone/Avandia sänkte HbA1c men ökade risken för hjärtinfarkt och kardiovaskulär död. Sänkt HbA1c hade fram till dess varit surrogatvariabel för minskad risk för bl.a hjärtinfarkt. HbA1c används fortfarande som surrogatvariabel men nu har det kommit förbättrade riktlinjer/krav gällande studier på kardiovaskulär säkerhet. Exemplet ovan ”guidance for industri” är från FDA. Motsvarande krav kom också från EMA Fas 2 och 3 studierna måste vara av en sådan omfattning att metaanalys av kardiovaskulära events är möjligt. Större studier (fler patienter), längre studier krävs. Oberoende kommitté för klassificering av events/outcomes krävs. Ur “guidance for industry”: For new studies in the planning stage, cardiovascular events such as cardiovascular mortality, myocardial infarction, stroke, and possible others (e.g. hospitalization for ACS, urgent revascularization procedures) will need to be tracked across phases II and III of the development program. An independent cardiovascular endpoints adjudication committee will be needed to appropriately classify events. Phases II and III study designs must be appropriate in order to allow a meta-analysis of cardiovascular events at the time of completion of the studies. Depending on the numbers of patients at higher cardiovascular risk entered into the studies, study durations of 1.5 years or more could replace 3-6 months as the norm. Phase III trial data should be available for at least 2,500 subjects exposed to the investigational product, with at least 1,300 to 1,500 of these subjects exposed to the investigational 5 product for 1 year or more and at least 300 to 500 subjects exposed to the investigational product for 18 months or more. Extensions of 6- to 12-months may be necessary in order to obtain enough events and to provide data on longer-term cardiovascular risk.

6 ⱱ ⱱ * DPP-4 GLP-1 SGLT-2 Preparat Substans
Längre kardiovaskulär säkerhetsstudie Risk ≤ kontroll Studie Januvia sitagliptin Ja ⱱ Tecos Onglyza saxagliptin ⱱ * Savor-Timi Trajenta linagliptin Nej (pågår) ? Carolina Galvus vildagliptin Nej (?) Victoza liraglutid Leader semaglutid Sustain Byetta exenatid Bydureon Lyxumia lixisenatid Elixa Trulicity dulaglutid Award Forxiga dapagliflozin Jardiance empagliflozin Empa-reg Invokana kanagliflozin Canvas DPP-4 GLP-1 Krav kom slutet av 2008. Ökad risk hjärtsvikt i Onglyza-armen. Därav skrivning i FASS om just denna riskgrupp. SGLT-2

7 Diabetesläkemedel – kardiovaskulär risk
Angående kardiovaskulära säkerhetsstudier Svåra att översätta till klinisk vardag Hur relevant är dosen för vår användning Särskilda patientgrupper Olika/många utfallsmått Varierad övrig medicinering under studie Ca 3 års uppföljning = begränsad tid Tolkning? Minskad risk att dö i hjärt-kärl händelse eller Ej större risk än placebo Fler och fler studier klara. Senast Leader och Sustain (Victoza + ”en veckas Victoza). Läkemedel som godkändes före 2008 (exv Byetta)? Verkar inte vara motsvarande studier på gång. Studierna väldigt komplexa att tolka var och en för sig. Känns för tidigt för att prata om ”minskar risk”…. Möjligen i vissa speciella patientgrupper då. Jämförelser preparat emellan är som vanligt svåra, inte minst här. Ska nog inte göras i detta skede Emed försiktighet……. I detta skede kan vi konstatera att säkerhetsstudier finns. Har de sen visat neutral eller mindre risk relativt placebo så är det bra! Mer tolkningar än så just nu är vanskligt. Mycket svårt att i detta läge jämföra preparat och studier med varandra i så kallade indirekta jämförelser. Grundsjukligheten kan variera mycket mellan olika patientpopulationer/studier. Sammansatt utfallsmått: Ingen risk. Inläggning pga hjärtsvikt Onglyza ökade risk. Januvia neutral. Ibland positivt/neutralt vad gäller vissa utfallsmått men negativt vad gäller andra (exv Onglyza). Särskilt patientklientel Konstaterad kardiovaskulär risk/sjukdom Dåligt kontrollerad HbA1c Olika/många utfallsmått Primära, sekundära, subgruppsanalyser….

8 GLP-1 analoger & DPP4-hämmare
DPP-4 bryter ned GLP-1 DPP-4 GLP-1 Frisättning av GLP-1 eller inj. av analog kan bl.a ge: Insulinkänslighet Hunger DPP-4 hämmare ökar mängd GLP-1 Insulin Glukagon DPP-4 indirekt GLP-1 ökning (fortfarande endogent GLP-1). GLP-1-analoger mer stabila än endogent GLP-1 (större effekt än DPP-4) Inkretiner verkar på olika sätt via samma mekanism Glucagonlike peptide 1 = GLP-1 = 30 aminosyror stor peptid. Jämför insulin 51 aminosyror. Analogerna är stabilare än den endogena GLP-1-peptiden. När maten kommer ner i duodenum. Frisätts från tarm till blodomloppet. Binder till GLP-1 receptorer. GLP-1 receptorer finns bl.a i betaceller i pankreas men även i CNS där det tycks vara involverat i hungerkontroll. Ökad känslighet för glukos hos betaceller i pankreas. Mer insulin frisätts vid höga glukosnivåer. GLP-1 trycker samtidigt ner glukagonfrisättningen. Insulinkänsligheten ökar dvs glukosupptag ökar till vävnaden vilket minskar mängd i cirkulation. GLP-1 har också effekter på CNS, bland annat minskande av hunger. GLP-1 analogerna bryts inte ned lika lätt av DPP-4 som endogent GLP-1 DPP-4 antagonist Effekt på insulininsöndringen är glukosberoende

9 DPP-4 hämmare Januvia® (sitagliptin) Trajenta® (linagliptin)
Onglyza® (saxagliptin) Galvus® (vildagliptin) HbA1c sänkning ≈ 5-10 mmol/mol Viktneutrala Låg risk hypoglykemi Kardiovaskulär risk? Studerat på två preparat. Ingen/viss dosjust. vid måttligt/svårt nedsatt njurfunktion Nytta och biverkningar efter längre tids användning? Ju sämre ingångsvärde i HbA1c desto större relativ förbättring kan uppnås. Esposito et al BMJ 2015 har gjort en metanalys av studier på DPP-4 preparat och där kommit fram till att denna läkemedelsgrupp i snitt sänker HbA1c med ca 0.8% i studier. Tillstånd: Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi: Åtgärd: DPP-4-hämmare som tillägg till metformin Kardiovaskulär risk: Neutral relativt kontrollgrupp vad gäller primära effektvariabler för både Januvia och Onglyza. Viss ökning av risk för inläggning pga hjärtsvikt med Onglyza. Komplexa studier med patienter med högt glukosvärde som både har ett, flera eller inga glukossänkande behandlingar vid studiestart. Subgruppsanalys Empa-studien = ingen signifikans på patienter som har metformin (exv). Stor individuell variation i respons – viktigt med utvärdering efter insättning. Man bör se minst en 5 mmol/mol HbA1c sänkning. Trajenta behöver ej dosjusteras vid nedsatt njurfuntion. För övriga preparat behöver dos ses över och justeras vid måttligt nedsatt eller svårt nedsatt njurfunktion. Pilarna i grått representerar SoS prio för metformin, NPH-insulin (mono eller metformin-kombo) samt SU (mono + metformin kombo) ”Icke göra”

10 Ca 800 länsinvånare hämtade ut DPP-4 hämmare i kv2 2016

11 GLP-1 analog Victoza® (liraglutid) Byetta® (exenatid)
? (semaglutid) Bydureon® (exenatid) Trulicity® (dulaglutid) Lyxumia® (lixisenatid) HbA1c sänkning ≈ mmol/mol Viktminskning ca kg Låg risk hypoglykemi Kardiovaskulär risk: Studerat på tre preparat OK vid måttligt nedsatt njurfunktion, ej REK vid kraftigt nedsatt Nytta och biverkningar efter längre tids användning? Subkutan injektion. HbA1c och viktminskning, Eroda 2012, Clinical Therapeutics, systematisk review och metaanalys av GLP-1 analoger. Finns andra siffror på andra ställen – blir aldrig helt korrekt Viktminskningen är i medeltal beräknat från flera studier. Jämfört med patienter som står på insulin blir skillnaden i viktutveckling större (storleksordning 5 kg). Sänkt kardiovaskulär risk visat på population med etablerad kardiovaskulär sjukdom för Victoza. Lyxumia neutral i studie. OBS ca 3-4 års studier dvs fortfarande begränsat med kunskap vad gäller längre tids effekter. Sammansatt mått testat. Egentligen non-inferiority studier. Stor individuell variation i respons – viktigt med utvärdering efter insättning. Man bör se minst en 10 mmol/mol HbA1c sänkning. Inget specifikt organ där GLP-analoger bryts ned. Som proteiner i stort, lite här och var. Viss minskning i exponering av Victoza hos patienter synts med nedsatt njurfunktion (gäller övriga också). Ingen erfarenhet av patienter med svårt nedsatt njurfunktion dvs (<30 ml/min). Byetta, Bydureon och Trulicity saknas ännu. Pilarna i grått representerar SoS prio för metformin, NPH-insulin (mono eller metformin-kombo) samt SU (mono + metformin kombo)

12 Ca 570 länsinvånare hämtade ut GLP-1 analog i kvartal 2 2016.

13 SGLT-2 hämmare Blod Blod Antagonist Natrium Glukos SGLT-2
Transportprotein i njurarnas proximala tubuli. Normalt filtreras 180 g glukos igenom njurarna varje dag (icke diabetiker). Det mesta av denna glukos återabsorberas i proximala tubuli av olika transportproteiner. Ett av dessa är SGLT-2. Sodium glucose transporter protein 2. Antagonister hämmar denna återtransport av glukos från urin tillbaka till blod. Resorption av glukos & natrium Minskad resorption, mer glukos i urin Renala tubuli

14 SGLT 2 Jardiance® (empagliflozin) Invokana® (kanagliflozin)
Forxiga® (dapagliflozin) HbA1c sänkning ≈ 5-10 mmol/mol Viss viktminskning ca 1-2 kg Låg risk hypoglykemi Kardiovaskulär risk: Studerat på ett preparat Risk diabetesketoacidos, urogenitala infektioner, Ej effekt vid nedsatt njurfunktion Nytta och biverkningar efter längre tids användning? Kommentar till Socialstyrelsens prioritet: Som monoterapi eller som tillägg till metformin BMC Endocr Disord, Sodium glucose co-transport 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized double-blind controlled trials. Berhan et al, December 2013 Stor individuell variation i respons – viktigt med utvärdering efter insättning. Man bör se minst en 5 mmol/mol HbA1c sänkning. Pilarna i grått representerar SoS prio för metformin, NPH-insulin (mono eller metformin-kombo) samt SU (mono + metformin kombo)

15 Antal förpackningar SGLT-2 hämmare
Ca 120 länsinvånare hämtade ut SGLT-2 hämmare i kvartal

16 Nya långverkande insuliner
Insulin glargin Abasaglar® Biosimilar till Lantus®. ≈ Lantuskopia Toujeo® Frekvens hypoglykemier Toujeo < Abasaglar (hos typ 2 diabetes patienter) 300E/ml Ej dosekvivalent med Lantus/Abasaglar (10-20% mer krävs) Flexibel dosering +/- 3 timmar visad i studie Prio 3 vid PO-behandling med otillräcklig glukoskontroll och då NPH-insulin ger problem med nattliga hypoglykemier Prio 9 vid PO-behandling med otillräcklig glukoskontroll utan problem med nattliga hypoglykemier Pilarna i grått representerar SoS prio för metformin, NPH-insulin (mono eller metformin-kombo) samt SU (mono + metformin kombo)

17 Forts nya långverkande insuliner
Insulin degludek Tresiba® Nattliga icke allvarliga hypoglykemier Tresiba < Lantus Dosekvivalens glargin/Lantus? Flexibel dosering visad i studie Tid mellan doser minst 8h upp till 42h. Prio 8 vid PO-behandling med otillräcklig glukoskontroll och då NPH-insulin ger problem med nattliga hypoglykemier Prio 10 vid PO-behandling med otillräcklig glukoskontroll utan problem med nattliga hypoglykemier Dosekvivalens. Rekommenderas övergång Enhet per Enhet. En del studier rapporterar dosekvivalens men det finns också studier där det rapporteras en mindre åtgång av degludek jmf glargin. Ex Pilarna i grått representerar SoS prio för metformin, NPH-insulin (mono eller metformin-kombo) samt SU (mono + metformin kombo)

18 Ca 1800 länsinvånare hämtade ut långverkande kv2 2016
(Glargin ca 1150, Levemir 300, Tresiba 300, Xultophy 50)

19 Varurader= ”recept”

20 Kostnad insuliner (Beräkning baserad på förmånskostnad Kv3 2015 tom Kv2 2016)
Pris per DDD * NPH-insulin Ca 6.70 kr Levemir Ca kr Abasaglar Ca kr Lantus Toujeo Ca kr ** Tresiba Ca kr * DDD – definierad dygnsdos ** Priset är anpassat efter högre dosåtgång Priset på Tresiba har sänkts det senaste halvåret så kostnad per DDD ligger närmare 17.6 nu. Kostnad ovan påverkas av tidigare högre pris. För en patient där man redan överväger att ge Tresiba och Victoza så är Xultophy ca 10% billigare än att köpa dem var och en för sig. Xultophy: dossteg per dag kostar ca kr/dag

21 Långverkande insuliner – kostnad
Per penna Per dygn Abasaglar (100 E/ml) 95 kr 12,70 kr Lantus (100 E/ml) 108 kr 14,40 kr Levemir (100 E/ml) kr 14,40 kr Än mer långverkande insuliner: Toujeo (300 E/ml) kr 13,90 kr Tresiba (100 E/ml) 132 kr 17,60 kr Tresiba (200 E/ml) 262 kr 17,40 kr Bild baserad på priser i april 2016 (efter prissänkning Tresiba). Denna bild baseras på faktiska priser i FASS. Föregående bild baseras på årlig kostnad (kv tom kv ) delat med antal sålda DDD. Räknat på 40 E per dygn. Toujeo räknat på 20 % högre dos. Utdrag från TLV-beslut: Den aktiva substansen i Toujeo är insulin glargin 300, vilket är en långverkande insulinanalog med ny beredningsform av insulin glargin 100 (Lantus). Den högre koncentrationen hos Toujeo medför en lägre injektionsvolym, vilket kan vara en stor fördel hos patienter med höga insulindoser. Det krävs vidare % högre dos (räknat i antal enheter) av Toujeo i jämförelse med Lantus, för att åstadkomma likvärdig effekt på HbA1c-värdet. Vid byte från Toujeo till Lantus/Abasaglar rekommenderas dossänkning om 20 % (FASS Lantus).

22 Xultophy® (insulin degludek + liraglutid)
Kostnadseffektivt enligt TLV: Vid typ 2 diabetes om metformin och långverkande insulin ej givit tillräcklig glykemisk kontroll samtidigt som GLP-1 analog bedöms som lämpligt. - För patienter som har tillräcklig glykemisk kontroll med NPH-insulin + GLP-1 analog så är Xultophy ej kostnadseffektivt - För patienter som når tillräcklig glykemisk kontroll med långverkande insulin så är Xultophy ej kostnadseffektivt. Fördel: Enklare för patienten med en spruta Nackdel: Mindre flexibilitet, kan ej titrera doser individuellt Vid typ 2-diabetes hos vuxna i kombination med perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med en GLP1 receptoragonist eller basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Indikation: Vid typ 2-diabetes hos vuxna i kombination med perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med en GLP1 receptoragonist eller basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Biverkningar: Vanliga biverkningar är GI-biverkningar (som man sett av GLP1-analoger men ofta något mildare eftersom det är lägre startdos.) och risk finns för hypoglykemi. Jämfört med insulin degludek är risken för hypoglykemi lägre med Xultophy, men högre jämfört med liraglutid. Man har sett en viktminskning om ca 0,4 kg med Xultophy. Dosering: Som tillägg till peroral behandling är rekommenderad startdos 10 dossteg (10E insulin degludek+0,36mg liraglutid) och från övergång från basinsulinbehandling är rekommenderad startdos 16 dossteg (16E insulin degludek+0,6mg liraglutid). Maximal dygnsdos är 50 dossteg (50E insulin degludek+1,8mg liraglutid). Ett dossteg innehåller 1 E insulin degludek och 0,036 mg liraglutid. Enligt NICE För patienter som har provat långverkande insulin men fortfarande upplever hypoglykemier. Om man i det fallet överväger GLP-1-analog så kan man antingen lägga till den separat eller välja Xultphy som en färdig kombination. Separata läkemedel tillåter större dosflexibilitet. Allt-i-ett gör det ”enklare” för patienten. Statistiskt signifikanta skillnader (ur Nice sammanställning): Hypoglykemi < Insulin degludek, >> Liraglutid Viktnedgång << Liraglutid > Insulin degludek Sänkning av HbA1c > Insulin degludek eller Liraglutid The current NICE guideline on type 2 diabetes does not include any recommendation on the use of any GLP‑1 receptor agonist in combination with insulin. The scope for the updated NICE guideline for the management of type 2 diabetes includes both GLP‑1 receptor agonists and insulin as management options but not specifically the insulin degludec/liraglutide combination product.

23 Exempel kostnad långverkande Insulin + GLP-1
Substanser Dos Kostnad Summa Xultophy Insulin degludek Liraglutid 33E 1.2mg 45 kr Tresiba 15 kr 48 kr Victoza 33 kr Abasaglar Insulin glargin 10 kr 32 kr Lyxumia Lixisenatid 20g 22 kr Insuman basal Insulin (human) 6 kr 28 kr I förekommande fall räknat på förfylld penna. I en studie visades 1.8 mg Victoza sänka HbA1c mer än 20ug Lyxumia (1.8% mot 1.2%). Lyxumia och Abasaglar är inte 100% jämförbara med Tresiba och Victoza. Men för de patienter där det är öppet vilken GLP-1 analog respektive långverkande insulin som behövs.

24 Tabletter, kombinationspreparat
Competact ® (+ pioglitazon) Janumet ® (+ sitagliptin) Eucreas ® (+ vildagliptin) Comboglyze ® (+ saxagliptin) Jentadueto® (+ linagliptin) Xigduo® (+ dapagliflozin) Vokanamet® (+ kanagliflozin) Synyardy® (+ empagliflozin) Fasta kombinationer mellan metformin och… Pioglitazon DPP-4 hämmare SGLT-2 hämmare Behövs båda? Pröva enskilda komponenter först Vet patienten om vilka läkemedel hen tar? Uppehåll vid risk för uttorkning Fast kombination – mindre dos/ratioflexibilitet Uppehåll vid risk för uttorkning – 2 problem: Att överhuvudtaget ha koll på att dessa preparat med andra namn innehåller metformin Vid uppehåll görs också uppehåll med komponent nr 2. Nödvändigt med SGLT-2 men inte med DPP4 exv.

25 Kommande läkemedel… Albiglutide (Eperzan): GLP-1 analog
Semaglutid, GLP-1 analog (”en-veckas Victoza”) Nya/andra kombinationer av GLP-1-analog + insulin Saxagliptin + dapagliflozin (Qtern): DPP-4 + SGLT-2 Albiglutide – Glaxo Smith Kline AMPK reglering av fett och kolesterolsyntes GLP-1/glucagon antagonist – mot diabetisity (diabetes and obesity)

26 På längre sikt kanske… Vaccin typ 1 diabetes Per oral GLP-1 (SNACs)
GLP-1 & glucagonreceptor-agonist i ett Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) 11β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (kortison till kortisol) AMP-activated protein kinase (AMPK) CART aptit-hormon överuttryckt hos diabetiker Personalized medicine: Från fenotyp (patientkaraktäristika, sjukdomskaraktäristika) till genotyp (individuell karaktärisering av metabolism och farmakologi) GIP en slags inkretin som är stabil men filtreras ut genom njurarna (jobbar man på att förhindra). glucose-dependent insulinotropic peptide. Frisätts bl.a från jejunum till blodet och stimulerar insulinfrisättning. Kusin till GLP-1. AMPK ett kinas som aktiveras vid låga energinivåer intracellulärt varpå det signalerar för ökat glukosupptag i skelettmuskler. Target för utveckling av många nya diabetesläkemedelskandidater. Tros vara involverat i metformins effekter. ”Typ 2” diabetes orsakad av att immunsystemet bl. angriper och förstör beta-celler. Diverse cytokintargets 11β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1. Katalyserar omvandling av kortison till kortisol. Hämmare av kortison till kortisol som diabetestarget Glukokinas. Its expression is limited to the major organs (such as the pancreas, liver, brain and the gastrointestinal tract). Viktigt för glukosomsättningen. However, the results of recent phase II trials have shown that GKAs lose their efficacy within several months of use, and that their use is associated with a high incidence of hypoglycemia; furthermore, patients treated with GKAs frequently developed dyslipidemia. Mycket utvecklingsarbete återstår. CART (cocaine- and amphetamine-regulated transcript) är ett hormon som mest studerats i hjärnans centrum för apritreglering. Påverkar också insulin och glukagonfrisättning. Kortison kallas det inaktiva steroidhormon som bildas i lever och njurar från kortisol. Kortison har ingen direkt verkan på kroppens vävnader, utan omvandlas till glukokortikoiden kortisol, som är det hormon som utövar effekt Glukokinasaktivator (beta cell) - ta bort?

27

28 Kontaktuppgifter Processgrupp / Terapigrupp
Kontaktperoner: sök ”diabetesprocess” på Navet Läkemedelskommittén & Läkemedelsektionen