Diabetes mellitus Sjukdomen har varit känd i 3500 år. Ordet diabetes användes av en grekisk läkare som levde år 120-180 med betydelsen ”den sjuke dricker.

En presentation över ämnet: "Diabetes mellitus Sjukdomen har varit känd i 3500 år. Ordet diabetes användes av en grekisk läkare som levde år 120-180 med betydelsen ”den sjuke dricker."— Presentationens avskrift:

1 Diabetes mellitus Sjukdomen har varit känd i 3500 år. Ordet diabetes användes av en grekisk läkare som levde år 120-180 med betydelsen ”den sjuke dricker rikligt och har stora urinmängder”. Den söta urindoften beskrevs på 1600-talet. Ordet mellitus betyder honungsöt.

2 Diabetes mellitus Sjukdomen innebär en rubbning i ämnesomsättningen för kolhydrater, fetter och protein. Visar sig främst genom att glukos inte kan tas upp på normalt sätt. Insulin har en avgörande roll i patogenesen; bristande insulinsekretion ( typ 1 diabetes) eller nedsatt insulineffekt ( typ 2 diabetes)

3 Insulin Insulin är blodets viktigaste regulator av glukoskoncentration. Grundsekretion Sekretionen regleras av ett samspel mellan näringsämnen (inklusive tarmpeptiden GLP-1), hormoner och nervsignaler. Ökad sekretion efter måltid Ökad glukoskoncentration medför stimuleringen av β-cellen i pancreas. Sker snabbt även för små förändringar.

4 Insulinsekretionen efter måltid Efter en måltid stiger insulinnivåerna i blodet upp till fem gånger och når maximal nivå efter 30-60 min. Efter 3-4 timmar har insulinnivån återgått till fastenivå.

5 Insulin Är ett anabolt hormon som stimulerar: glukosupptaget i celler leverns upplagring av glukos bildning och upplagringen av fett proteinsyntes underlättar transporten av K, PO 4, Mg in i cellen hämmar: leverns glukosfrisättning och glukoneogenes fettnedbrytningen i kroppens fettförråd frisättning av glukogena aminosyror

6 Glukosupptag Hormonet insulin behövs för upptag av glukos i flertalet celltyper. Insulinberoende celler är främst: leverceller, fettceller, muskelceller. Insulinoberoende celler är: nervceller (tex hjärna), röda blodkroppar, njurepitelceller, blodkärlsepitelceller, ögats lins, alla proteiner.

7 Koppling till insulinreceptor Insulin kopplas till specifika insulinreceptorer på målcellernas yta. Det medför: att transporten av glukos, aminosyror och joner ökar in till det intracellulära rummet aktivering av flera olika enzymer som reglerar metabolism och tillväxt

8 Klassificering av diabetes enl WHO 1999 Diabetes typ 1 Diabetes typ 2 Andra specifika diabetestyper; genetiska rubbningar av betacellsfunktionen genetiska rubbningar av insulineffekten sjukdomar i exokrina pancreas endokrina sjukdomar diabetes orsakad av läkemedel eller kemikalier Graviditetsdiabetes

9 Diabetes typ 1 Orsakas av en betydande förlust av insulinproducerande β-celler. Innebär därför en mer eller mindre uttalad insulinbrist.

10 Etiologi diabetes typ 1 Inte enstaka riskfaktorer. Krävs genetiska förutsättningar och omgivningsfaktorer för att sjukdomen ska uppkomma dvs. att betacellerna förstörs.

11 Autoimmun process Hos de flesta orsakas beta-cellsdöden av autoimmunitet. När en person med genetiskt känslighet exponeras för en utlösande faktor (tex virus, toxin, kemikalier) utlöses en cellmedierad Autoimmun process med hjälpa av; Hjälpar T-celler, cytotoxiska T-celler och antikroppar (GADA, IA2A). Betaceller förstörs, kronisk inflammation, fler betaceller förstörs.

12

13 Insjuknandefrekvens diabetes typ 1 Mycket låg under de första levnadsåren. Maximal incidens för flickor 12 år och för pojkar 14 år. Därefter minskar incidensen och planar ut. Pojkar är något överrepresenterade. Efter 15 års ålder insjuknar nästan dubbelt så många män. Om en förälder har diabetes är risken 5%, om båda föräldrarna är risken10-20%. Typ 1 utgör 10 % av all diabetes mellitus.

14 Debut diabetes typ 1 Hos yngre Ofta relativ snabb debut (3-4 veckor). Hos vuxna Kan ta lång tid (månader, upp till år) beroende på att förstörelsen av β-cellerna tar längre tid. Benämns ”latent autoimmun diabetes hos vuxna”, LADA. Många av dessa fall uppfattas till att börja med som typ 2. Först senare upptäcks den påtagliga insulinbristen.

15 Symtom diabetes typ 1 Den kliniska bilden hänger samman med hyperglykemin, cellernas relativa svält och störda metabolism och hyperketonemin. Täta blåstömningar (ökad diures) Stark törst Extrem hunger Andra symtom; viktminskning, magsmärtor, kraftigt försämrat allmäntillstånd, trötthet även ”muskeltrötthet”, acetonliknade utandningsdoft, nedsatt synskärpa, nedsatt medvetandegrad.

16 Behandling diabetes typ 1 Substitution med insulininjektioner Subcutant. Multipla injektioner enligt det sk basala-boluskonceptet (6-7 inj/dag). Alternativt insulinpump. Insulinregimen anpassas efter måltidsvanor och livsföring. Rökstopp Rökning skadar kärlväggen och försämrar de insulinberoende vävnadernas insulinkänslighet. Bra kost Ibland vissa kostförändringar; tillägg av mellanmål eller förskjutningar av måltider.

17 Remissionsfas En viss kvarvarande insulinproduktion kan förekomma efter den första tiden med insulin. Betacellerna återhämtar sig delvis under några månader. Insulindosen kan minskas eller utsättas för en tid. Kan vara svårt att klinisk skilja typ 1 från typ 2 i början.

18 Framtida behandlingar? Framkalla tolerans mot β-cells antigen Selektivt förstöra de T-celler som har receptorer mot β-cells antigen Selektivt förstöra de B-lymfocyter som producerar sjukdomsframkallande β- cellsantikroppar

19 Injektionsplats Bukvägg Glutealt Lårens främre laterala delar

20 Faktorer som har betydelse för den subcutana insulinabsorptionen Insulinsort Insulinkoncentration Injektionsvolym Injektionsplats Lipohypertrofi Kroppstemperatur Omgivande temperatur Fysisk aktivitet

21 Diabetes typ 2 Utvecklas långsamt från prediabetes med endast nedsatt glukostolerans till manifest diabetes som innebär nedsatt insulinsekretion och en nedsatt känslighet för insulin som kallas ”insulinresistens”. Hyperglykemi blir uttalad när diabetes föreligger. Insulinsekretionen är inadekvat i relation till behovet; både förhöjd (den basala sekretionen) och ändå otillräcklig (den behovsanpassade sekretionen).Den nedsatta insulineffekten kompenseras under lång tid av en ökad insulinsekretion. Senare i förloppet minskar totalt sekretion.

22 Diabetes typ 2 Den glukotoxiska effekten Långvarig och hög hyperglykemi startar en ”ond cirkel” som troligen är av stor vikt för insulinresistensen. Effekten medför försämrad insulinfrisättning hämning av själva glukostransporten in i cellen som medför lägre glukosupptag Detta medför konsekvenser för både insulinsekretion och glukosutnyttjande!

23 Diabetes typ 2 Den lipotoxiska effekten Bukfettet frisätter fria fettsyror och mängden fria fettsyror ökar därför. Effekten medför försämrad insulinfrisättning (till följd av de höga nivåerna av fria fettsyror i blodet) skador på insulinreceptorn (av fettsyrorna) Typiskt mönster är förhöjda nivåer av triglycerider och LDL och sänkt nivå av HDL.

24 Etiologi diabetes typ 2 Genetisk orsak (ärftliga anlag) Riskfaktorer, primära; energiöverskott fysisk inaktivitet stress rökning Riskfaktorer, sekundära; hypertoni, hyperlipidemi, hyperglykemi, hyperinsulinemi

25 Övervikt Övervikt är den starkaste yttre riskfaktorn för diabetes typ 2. Har betydelse var fettet sitter. ”Långtids” övervikt. Större riskfaktor i åldern 20-45 än hos äldre. Fysisk aktivitet kan i viss mån kompensera för de ökade riskerna av övervikt.

26 Bukfettma Fettmans lokalisation har betydelse. Referensvärde Midja-höftkvot; kvinnor:< 0,8 män: < 1,0 Bukfett (visceralt fett) medför; att mer fria fettsyror (FFA) frisätts som ger högre nivåer av triglycerider och LDL. Detta ökar risken för aterosclerosutveckling och fettinlagring i pancreas ökad mängd FFA och cytokiner som skadar insulinreceptorn ökad mängd FFA medför nedsatt insulinsvar vid glukosexponering ökad mängd FFA medför ökad glukosproduktion i levern

27 Debut diabetes typ 2 Sjukdomen utvecklas ofta långsamt, kan ha funnits i åratal innan diagnosen ställs.

28 Symtom diabetes typ 2 Allmänna symtom; nedsatt allmäntillstånd trötthet nedstämdhet Andra symtom; synnedsättning, nedsatt njurfunktion, kranskärlssjukdom, återkommande infektioner, neuropatier. Klassiska symtomen som törst och täta blåstömningar är mer sällsynta.

29 Behandling diabetes typ 2 Kostreglering Kontrollerad måltidsordning Anpassat energiinnehåll; Långsamma kolhydrater (polysackarider) och kostfibrer (lösliga, tex havre). Begränsa fettintaget med tanke energitätheten. Minskningen inriktas mot mättade fetter och transfetter som höjer blodfettnivåerna och minskar insulinkänsligheten. Öka mängden omega-3 fettsyror.

30 Behandling diabetes typ 2 forts Ökad daglig motion Medför ökad insulinkänslighet minskar insulinbehovet minskad energitillgång minskad insulinresistens och därmed förbättrad glukoskontroll förbättrad blodlipidprofil viktreducering Full enighet råder om att fysisk aktivitet, motion och träning har ett stort värde vid diabetes typ 2.

31 Behandling diabetes typ 2 forts Perorala antidiabetika Indicerat hos de som inte uppnår behandlingsmål med enbart kost och motion. Bättre att tidigt sätta in antidiabetika. Bättre att kombinera olika preparat än monoterapi. Vid terapisvikt kan en intensiv temporär insulinbehandling återställa känsligheten för perorala antidiabetika. För 30 % av patienterna (efter sex månader) räcker kostreglering och ökad daglig motion.

32 Syfte med behandling vid diabetes typ 2 Uppnå en god metabol kontroll Förebygga senkomplikationer Hyperglykemin är inte det enda problemet. Hyperlipidemi och hypertoni är viktiga riskfaktorer för att utveckla ateroskleros och därmed hjärt- och kärlsjukdom.

33 Skador och förändringar till följd av långtidshyperglykemi Degenerativa och irreversibla förändringar i hela kroppen; Förtjockning av basalmembran Ökad koagulation Nedsatt perfusion Nedsatt permeabilitet Hypoxi Vävnadsnekros Insulinoberoende celler påverkas genom att vätska osmotiskt sugs in, sväller och ev. spricker.

34 Senkomplikationer till följd av hyperglykemi och dyslipidemi Hjärt- och kärlsjukdomar Microangiopatier i ögats retina, njurarnas glomeruli Macroangiopati (förändringar i stora och medelstora artärer) som medför aterosklerotiska betingade sjukdomar; hjärtinfarkt, stroke och perifer kärlsjukdom (”diabetesfoten”)

35 Senkomplikationer forts. Neuropati Nedsatt fortledning av nervimpulser orsakas av förtjockning, skleros, tilltäppning och ischemi i de blodkärl som försörjer nervfibrerna. demyelinisering pga den nedsatta metabolismen. Symtom Nedsatt känsel, bedövningskänsla, parestesier, smärta svaghet, muskelförtvining, inkontinens, impotens.

36 Senkomplikationer forts. Ökad infektionsrisk Beror på det höga blodsockret och på mikro- och makrovaskulära komplikationer och neuropatier.

37 Diagnos diabetes mellitus Plasmaglukosvärde > 11,0 mmol/l (icke fastebetingelse) Fasteplasmaglukos ≥ 7 mmol/l vid två tillfällen Vid plasmaglukosvärde 8 -11,0 mmol/l (icke fastebetingelse) bör ytterligare minst två bestämningar av fasteplasmaglukos utföras.

38 Diagnos Övrigt Bestämning av C-peptid för att fastställa graden av kvarstående insulinproduktion (lågt värde talar för reducerad insulinbildning, högt värde talar för insulinresistens) Glukagonbelastning / glukosbelastning Autoantikroppar U-sticka; glukos, ketonkroppar, albumin/protein Lipider Njurstatus HbA 1C (bindingen av glukos till hemoglobin) avspeglar medelglukosnivån under de senaste 1-2 månaderna men rekommenderas inte för diabetesdiagnostiken.

39 Diagnos Låg debutålder talar för diabetes typ 1, som dock kan debutera i alla åldrar. Övervikt talar för diabetes typ 2, men utesluter inte autoimmunt utlöst diabetes. Ketos är mer uttalad och vanligare vid typ1.

40 Hypoglykemi Förekommer vid insulinbehandlad diabetes. Kallas ”Insulinkänning”. Plasmaglukosvärde <3,0 mmol/l (Coma < 1-1,5 mmol/l). Orsakas av; för mycket insulin för lite mat fysisk aktivitet alkohol De insulinberoende vävnaderna tar upp för mycket glukos så att de insulinoberoende vävnaderna drabbas av glukosbrist.

41 Hypoglykemi Hjärnan är beroende av en konstant tillförsel av glukos. Hjärnans möjlighet att utvinna energi ur ketonkroppar förhindras av hög insulinhalt (insulin hämmar fettnedbrytning) och som medför en hypoglykemisituation. Hypoglykemi kan leda till sänkt medvetande och medvetslöshet. Långvarig och djup hypoglykemi kan också leda till hjärnskador och till döden.

42 Symtom vid hypoglykemi Hunger Skakig/darrighet Tappar koncentrationen Irritabilitet, aggressivitet Oro Stickningar / parastesier Dubbelseende Medvetandesänkning och medvetslöshet Kramper

43 Behandling vid hypoglykemi Kontaktbar Giv mat och dryck Druvsocker Ej kontaktbar Glukagoninjektion 1 mg sc eller im (kan upprepas efter 15 – 20 min) Glukos 300 mg/ml intravenös (50-100 ml eller mer)

44 Ketoacidos (Hyperosmolärtsyndrom) Vanligast vid diabetes typ 1. Otillräcklig tillgång på insulin (som vid ökad stress, infektion, överkonsumtion av mat). Insulinbristen medför ökad fettfrisättning med ketonkroppsbildning. Ketonkroppar används som energikälla och genererar ett överskott av vätejoner. Aceton bildas från ketonkroppar, tas upp av fett och elimineras långsamt. Aceton medför illamående och kräkning. Hyperglykemin medför osmotisk diures.