Ladda ner presentationen
Presentation laddar. Vänta.
Publicerades avOskar Vikström
1
Val av läkemedel och dos Principer för rationell läkemedelsbehandling Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset
2
Hur väljer vi preparat? Evidensbaserade riktlinjer Nationella riktlinjer - Socialstyrelsen, Strama, Läkemedelsverkets workshops Regionala riktlinjer - läkemedelskommitté Lokala riktlinjer - sjukhusövergripande policy Klinikriktlinjer Beprövad erfarenhet 2
3
Hur ska behandlingens effekt utvärderas Individuella behandlingsmål Kommunikation Uppföljning 3
4
Vilken dosering ska användas Enligt FASS Individuellt anpassat Interaktioner Förutsättningar Organfunktion Ålder 4
5
5 Rätt dos Hur väljer vi dos? Standarddoser enligt Fass, behandlingsprogram etc. Återspeglar vanligen effekt på gruppnivå Vanligen adekvat om patienten är ”som folk är mest” Individualiserad dosering Om dos-koncentration- eller koncentrations-effektsambandet avviker hos en enskild patient Ibland finns dosrekommendationer i Fass, ibland inte
6
6 Rätt dos Hur väljs doserna i Fass? En dos som hellre är säker än effektiv? En dos som ger bättre effekt än konkurrenten? En dos som ger mindre risk för biverkningar än konkurrenten? En dos som passar alla?
7
7 Rätt dos ”Poisons in small doses are the best medicines; and useful medicines in too large doses are poisonous” Dr. William Withering (1741-1799) digitalis “upptäckare”
8
8 Rätt dos Farmakologiska begrepp Farmakokinetik Vad kroppen gör med läkemedlet Dos-koncentrationssamband Farmakodynamik Vad läkemedlet gör med kroppen Koncentrations-effektsamband
9
9 Farmakokinetik: Absorption Födointag Mat kan öka eller minska absorptionen – konsultera FASS Ändrad tarmmotorik / sjukdomstillstånd Förlångsammad absorption vid gastropares Minskad absorption vid diarré Minskad absorption vid avancerad hjärtsvikt Ödem i tarmslemhinnan 2016-09-18
10
10 Farmakokinetik: Absorption Status post GI-kirurgi Kort tarm Överviktskirurgi Läkemedelsinteraktioner Komplex (chelat)-bildningar med försvårad absorption Kalcium- eller järninnehållande läkemedel Tetracyklin Ciprofloxacin Levotyroxin 2016-09-18
11
Läkemedelsabsorption hos äldre Ökat pH i magsäcken Ökad eller minskad absorption Nedsatt ventrikeltömning Oftast minskad absorption Mindre blodflöde i GI-kanalen Minskad tarmmotilitet Ökat eller minskat upptag Minskad absorptionsyta i GI-kanalen Minskat upptag
12
12 Farmakokinetik: Distribution Fettlösliga läkemedel kan ackumuleras och få längre halveringstid Hos obesa Hos äldre (procentuellt högre andel fett) 2016-09-18
13
Proteinbindning Åldersförändringar Minskat serumalbumin Ökad alfa1-glycoprotein Exempel på läkemedel: Naproxen: Den fria och farmakologiskt aktiva koncentrationen hos äldre var dubbelt så hög som hos yngre. Valproat Warfarin
14
14 Farmakokinetik: Läkemedelsmetabolism Fas I Enzymsystemet cytokrom P-450 i hepatocyter Viktigaste hepatiska systemet för nedbrytning av läkemedel och andra substanser Fas II Gör molekylen mer hydrofil för att möjliggöra utsöndring glukuronidering, sulfatering, metylering, acetylering 2016-09-18
15
15 Farmakokinetik: Metabolism forts. CYP= isoenzymer i P-450 Stor interindividuell variation (alla CYP:ar) Genetisk polymorfism (ex. CYP 2D6, 2C9, 2C19) Inducerbara ex. CYP 3A4 Induktion t.ex. vissa antiepileptika Hämning, t.ex. konazoler, erytromycin 2016-09-18
16
16 Rätt dos CYP2C9 Leverenzym som bl.a. metaboliserar S-warfarin, NSAID och vissa diabetesläkemedel VariantAktivitet CYP2C9*1100% CYP2C9*212% CYP2C9*3<5%
17
17 Metabolism –fler exempel där man kan förvänta sig avvikelser Leversjukdom (ffa uttalad cirros) Minskad första-passagemetabolism (FPM) Porta-blod shuntas förbi levern Störst betydelse för ”hög-clearance-läkemedel” Höggradig levermetabolism ex. morfin, metoprolol Minskning av FPM från 95% till 90% fördubblar plasmakoncentrationen av läkemedlet 2016-09-18
18
18 Metabolism forts. Förutsägbara avvikelser Leversjukdom forts. Reducerat antal hepatocyter ger minskad CYP- aktivitet Minskat S-albumin kan öka den fria (farmakologiskt aktiva) fraktionen av ett läkemedel 2016-09-18
19
19 Metabolism forts. Leversjukdom – välj i första hand: Läkemedel med dokumentation kring nedsatt leverfunktion Renal utsöndring / ingen bioaktivering Låg första-passagemetabolism Extra försiktighet vid snäv terapeutisk bredd 2016-09-18
20
Levermetabolism Åldersförändringar Minskad storlek av levern Minskat leverblodflöde Förstärkt effekt vid Hjärtsvikt Leversvikt Malnutrition Feber Betydelse: svårförutsägbar, interindividuella skillnader är större, rökning kan inducera nedbrytning.
21
21 Rätt dos Farmakokinetiska begrepp (1) Biotillgänglighet (F) Andelen av givet läkemedel som absorberas och når systemkretsloppet Distributionsvolym (V D ) Förhållandet mellan total mängd läkemedel i kroppen och plasmakoncentrationen vid samma tidpunkt Motsvarar ingen verklig volym, beskriver hur läkemedlet distribueras i kroppen Stor V D innebär att läkemedlet i stor utsträckning distribuerats till vävnader utanför blodbanan
22
22 Rätt dos Farmakokinetiska begrepp (2) Clearance (CL) Den tänkta volym plasma (eller blod) som helt renas från läkemedlet per tidsenhet. Grundläggande mått på leverns (CL met ) och njurarnas (CL ren ) eliminationsförmåga 500 mL/min C in =100 nmol/L C ut =50 nmol/L CL met =250 mL/min
23
23 Rätt dos Farmakokinetiska begrepp (3) Halveringstid (t ½ ) Den tid det tar att halvera mängden läkemedel i kroppen Hög CLkort halveringstid Stor V D lång halveringstid
24
24 Rätt dos Koncentration vid jämviktsnivån Vid koncentrationsjämvikt elimineras lika mycket läkemedel som man tillför under ett doseringsintervall. Clearance avgör koncentrationen vid jämviktsnivån (steady- state). Distributionsvolymen saknar betydelse. C ss C ss = D x F τ x CL Doserings- intervall
25
Fysiologiska förändringar med stigande ålder: Procentuellt ökad mängd kroppsfett Fettlösliga läkemedel får en större distributionsvolym: tex diazepam, lidokain Fettlösliga läkemedel får en längre halveringstid Effekten för CNS läkemedel sitter i längre Risk för ansamling av läkemedel över tid
26
26 Rätt dos Vattenlösligt läkemedel som håller sig i kroppsvattnet V D(A) = V D(B) AB
27
Fysiologiska förändringar med stigande ålder: Procentuellt minskad mängd extracellulärvätska Vattenlösliga läkemedel får en mindre distributionsvolym: tex paracetamol, digoxin Vid bibehållen dos av ett vattenlösligt läkemedel ökar exponeringen påtagligt Laddningsdos ökar risken för koncentrationsberoende biverkningar Effekten förstärks ytterligare vid hjärtsvikt, dehydrering, ödem, ascites, leversvikt, malnutrition, njursvikt
28
Läkemedel till äldre - komplicerande faktorer 1.Ökad incidens av kroniska sjukdomar Påverkan på metabolismen av kroniska sjukdomar Njurfunktion Läkemedelsinteraktioner 2.Otillräcklig nutrition Högre relativ dos (mg/kg) Sämre produktion av plasmaproteiner 3.Sämre compliance (receptfria läkemedel?) Förvärras ytterligare om man behandlas med många läkemedel
29
29 En 80-åring har 50% av GFR jmf med en 40-åring 2016-09-18
30
30 Utsöndring Njurfunktion vid åldrande Räkna med en avsevärd nedsättning av GFR hos äldre ! S-krea – grovt njurfunktionsmått Beräknat Kreatinin Clearance (eGFR) – bättre (se även www.FASS.se, www.janusinfo.se )www.FASS.sewww.janusinfo.se 2016-09-18
31
31 Njurfunktionen Exempel på läkemedel som kräver särskild observans: Digoxin ACE-hämmare Kaliumsparare Vissa betablockare Många antibiotika NSAID & COX2-hämmare P.o. Diabetesmedel Litium Opioider Lågmolekylärt heparin i.v. Röntgenkontrast
32
32 Farmakodynamik – vad kan påverka? Ålder Äldre är känsligare för vissa läkemedel: Opioider Bensodiazepiner Cox-hämmare antikolinergika Multisjuklighet 2016-09-18
33
33 Rätt dos Dose-ranging Dosen 40 mg ger full effekt, medan 80 mg bara ger mer biverkningar (?), men gäller detta för alla patienter?
34
Förändrade homeostatiska mekanismer hos äldre Kontrollmekanismer fungerar allt sämre: Minskad baroreceptor reflex, Sämre förmåga till vasokonstriktion vid BT-fall Sämre kemoreceptorer CO 2 Sämre termoregulation Sämre svar på ökade glukosnivåer Nedsatt insulinfrisättning Sämre neurologisk kontroll av tarm och blåsa => Ökad risk för biverkningar
35
Bedömning av risken för läkemedelsberoende Opioider Bensodiazepiner och liknande Nikotin Amfetamin och liknande Anabola androgena steroider?
36
Behandlingsplan Tydliga och realistiska mål Delaktig och välinformerad patient Kontinuerlig utvärdering av behandlingen Kriterier för att avsluta behandlingen Alternativa behandlingsstrategier Osäkerhetsfaktorer
37
Att följa upp läkemedelsbehandling Behandlingsplanen Uppföljningsmetoder Ordinationsföljsamhet TDM – att mäta läkemedelskonc. Biverkningar och rapportering
38
EURIKA Studien 2011, 12 länder Deskriptiva data SverigeTotal n = 628n = 7641 Ålder, medelvärde + SD64,9 + 8,663,2 + 8,9 Män, %50,248,4 Rökare, %16,921,3 Ex rökare, %3427,1 Hypertoni, %82,272,1 Hyperlipidemi49,857,7 Typ II diabetes mellitus, %26,126,8 Obesitas, %37,543,5 Ej fysiskt aktiv, %5,919,8 Hög kardiovaskulär risk, %57,340,1
39
SverigeTotal Hypertoni, n 5165559 Behandlas med läkemedel, %96,394,2 God kontroll: systoliskt tryck < 140 mmHg 33,638,8 och diastoliskt tryck < 90 mmHg, % Uppfyllande av Mål SverigeTotal Typ II diabetes mellitus, n 1642046 Behandlas med läkemedel, %83,587,2 HbA1c < 6,5 %23,436,7 Fasteplasmaglukos < 6,1 mmol/l, % 43,120 HbA1c < 6,5 % och fasteplasmaglukos < 6,1 mmol/l, % 10,97,2
40
Ordinationsföljsamhet Compliance Concordance Adherence Therapeutic alliance Samsyn
41
Drugs don’t work in patients who don’t take them. C. Everett Koop, M.D. Ingen idé att höja dosen eller lägga till ytterligare läkemedel mot samma åkomma, om patienten inte följer ordinationen.
42
Data från USA 10% av förskrivna recept tas aldrig ut 10% av pat. tar inte alls sina läkemedel trots inköp 26% tar sina läkemedel i ringa utsträckning 26% medicinerar oregelbundet eller tar fel dos (flertalet undermedicinerar, 10% överdoserar) 26% tar sina läkemedel enligt ordination
43
Orsaker till dålig följsamhet Otillräcklig information från läkaren Bristande patientförståelse av informationen Dåligt förtroende för förskrivaren Sjukdomar som inte ger några subjektiva besvär Långtidsbehandling i profylaktiskt syfte Rädsla för biverkningar Psykisk sjukdom, demens Polyfarmaci, frekvent dosering
44
Uppföljning och utvärdering Lyssna på patienten! Kan effekten mätas? (Dosberoende) biverkningar? Kan läkemedlets koncentration mätas? 44
45
Läkemedelsspecifika indikatorer Olämpliga läkemedel (ex. långverkande bdz) Osäkra indikationer (ex. PPI och SSRI) Olämplig regim (ex. för lång behandlingstid) Olämplig dosering (för hög dos psykofarmaka) Flera liknande preparat (ex. opioider och NSAID) Risk för kliniskt betydelsefulla interaktioner
46
När ska man överväga att avsluta behandling? Alltid - och särskilt om man tänker sätta in ytterligare ett läkemedel Våga avsluta behandling - även om någon annan satt in läkemedlet!
47
Vad kan hända vid utsättning? Utsättningsreaktioner/reboundfenomen Läkemedelsinteraktioner?? Fortsatt sjukdom/sjukdomsrecidiv Negativ händelse Beroende
48
Risk för negativ händelse Om man sätter ut en profylaktisk behandling kan den händelse man försökt förebygga inträffa, men det kunde den ha gjort även med behandlingen…
49
Rebound/Utsättningsreaktion Betablockerare (betareceptoruppreglering) PPI (kan dröja 1-2 v, ökad gastrinproduktion) Diuretika (sekundär aldosteronism) SSRI (yrsel, illamående, huvudvärk mm) Neuroleptika (kräkningar, yrsel, huvudvärk, takykardi, sömnsvårigheter, ”rebound-psykos”) Analgetika mot huvudvärk
50
Hur lång tid tar nedtrappningen? Metoprolol: 7-10 dagar SSRI: i minst två steg med 2-3 t 1/2 på varje steg PPI: minska dosen var 3:e-4:e dag eller förläng dosintervallet under några veckor
51
Vilket läkemedel ger den bästa effekten och minst biverkningar ? 1.Akut smärta 2.Långvarig smärta 1.Nociceptiv smärta 2.Neuropatisk smärta
52
Cochrane 2011 Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults (Review)
53
Ibuprofen 400 mg + Paracetamol 1000 mg 400 mg ibuprofen + 1000 mg paracetamol 400 mg ibuprofen 1000 mg paracetamol
54
Ann Rheum Dis 2010;69:374–379 12 veckor
55
BMJ 2009;339
57
Risken för serious adverse events COX-2 inhib. vs NSAIDs Wright. CMAJ, 2002: 167 (10) 1131-1137
58
Ibuprofen 400 mg x 3 motverkar effekten av lågdos ASA även om ASA tas 2 h före ibuprofen
59
Positiva och negativa opioideffekter medieras via samma receptor
61
Cochrane 2009
62
FDA NEWS RELEASE: Aug. 15, 2012 FDA warns of risk of death from codeine use in some children following surgeries PopulationUltra-rapid metabolizer CYP2D6 Prevalence % African/Ethiopian29% African American3.4 - 6.5% Asian1.2- 2 % Caucasian3.6 - 6.5% Greek6.0% Hungarian1.9% Northern European1-2%
63
Läkemedel som ges som plåster Minskat blodflöde i huden kan minska upptaget. Minskad nedbrytning och nedsatt vikt ökar effekt. Nettobetydelse oklar (kanske +/- 0 ?)
64
Buprenorfinplåster vid ländryggssmärta smärtlindring Norspan 5 ug/h: VAS 6.4 12 v 4.0 Norspan 20 ug/h: VAS 6.5 12v 3.4 Oxikodon 10 mg var 6:e timme: VAS 6.5 12 v 3.3 Norspan opublicerad studie
65
Norspan (buprenorfinplåster 1v) 5-20 microg/h Studieavbrott 33-42 % Pga biverkningar 6-13 % Pga dålig effekt 11-24 % Illamående 8-12 % Förstoppning 3-6 % Kräkning 2-5 % Klåda plåster 5-13 % Utslag plåster 8-9 % Oxikodon 10 mg var 6:e timme Studieavbrott27 % Pga biverkningar 7 % Pga dålig effekt 7 % Illamående 8.2 % Förstoppning 6.4 % Kräkning 4.1 % Norspan Buprenorfinplåster vid ländryggssmärta jämfört med oxikodon
66
Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Behandlingsrekommendation – 2009-03-19
67
Gabapentin vs pregabalin (Lyrica) Diabetes neuropati
68
Generella principer vid förskrivning av läkemedel 1.Ta reda på om det finns evidens för effekt i denna grupp 2.Ta reda på sannolikheten för biverkningar 3.Diskutera risk och nytta med behandlingen med patienten 4.Fatta beslut angående individuell dosering 5.Hur skall behandlingen följas upp? Monitorera effekt och biverkningar
69
69
70
70 2016-09-18 Renal elimination Viktiga frågor inför läkemedelsbehandling: A) Har patienten nedsatt njurfunktion? B) Har läkemedlet signifikant renal utsöndring? A+B ger ökad Steady State koncentration och förlängd T 1/2 C) Smal terapeutisk bredd? digoxin
71
71 Vad är signifikant renal utsöndring Arbiträrt > 20% Men bedöm även: Finns aktiva metaboliter Glibenklamid, morfin Finns (inaktiva) toxiska metaboliter Nitrofurantoin, petidin, aciklovir 2016-09-18
72
72 Rätt dos Inte bara glomerulär filtration… Tubulär sekretion Ex. penicillin Passivt återupptag Ex. fenobarbital, kinidin Aktivt återupptag Ex. Litium Nefron
73
73 Rätt dos Individuell variation
Liknande presentationer
© 2024 SlidePlayer.se Inc.
All rights reserved.