Njurcancer - Epidemiologi - Utredning Kurativ Behandling Marcus Thomasson

Epidemiologi Drygt 1000 nya fall av njurcancer diagnostiseras årligen i Sverige. Njurcancer utgör 2,3 % av all cancer för män och 1,8% av all cancer hos kvinnor. Incidens per 100000 innevånare är 15 för män och 8 för kvinnor. 1,5 gånger så vanlig hos män som kvinnor

Incidens Åldersstandardiserad incidens av njurcancer i Sverige 1970–2014 (per 100 000 enligt befolkningen år 2000).

Åldersfördelning Ålder vid diagnos 2010–2014.

Mortalitet Ålderstandardiserad mortalitet i njurcancer i Sverige 1997–2014 (per 100 000 enligt befolkningen år 2000).

Förändring i 5-års överlevnad mellan tidsperioderna 2005–2009 och 2010–2014 bland män och kvinnor i Sverige.

Relativ överlevnad i relation till M-stadium för njurcancer i Sverige diagnostiserade 2005–2014.

Riskfaktorerna för njurcancer ? *Ärftlig komponent *Omgivningsfaktorer: - Cigarettrökning (Uppskattningsvis 30% av alla fall) - Övervikt/fetma - Hypertoni - Förvärvad njurcystsjukdom

Ärftliga syndrom med kraftig ökad risk för njurcancer Tros orsaka ca 4% av all njurcancer von Hippel-Lindaus sjukdom Hereditär papillär njurcancer Hereditär leiomyomatos och njurcancer (HLRCC) Birth-Hogg-Dubes syndrom Translokation av kromosom 3 Tuberös skleros

Prevention ? Primärprevention: Möjligt samband: -rökstopp ! -undvikande av övervikt Möjligt samband:

Symptom Njurtumörer kan bli väldigt stora utan att ge symptom. Klassiska symtom: Hematuri, Flanksmärta och palpabel tumör. Ospecifika symptom/fynd Anemi - Amyloidos Hypercalcemi - Viktminskning Hög SR - Leverdysfunktion Polycytemi - Hypertoni Feber

Idag upptäcks 60% av njurcancerfallen incidentellt vid radiolog utförd av annan orsak. Incidentellt upptäckt av njurcancer i Sverige åren 2005–2014.

Utredning & diagnostik - primärtumör Datortomografi: Differentialdiagnoser -Cystor -Njurbäckencancer -Onkocytom -Angiomyolipom -Wilms tumör -Njurcancer eller inte ? -Stadium CT- Urografi som del i hematuriutredning Punktionsbiopsi ?

Utredning & diagnostik - metastaser 1/3 av patienterna med njurcancer har metastaser vid diagnos Hjärna Lungor CT thorax Lever Njurar Utifrån symptom… Skelettscintigrafi vb CT hjärna vb Skelett Obs! även små tumörer (<3cm) kan ha hunnit metastasera vid diagnos

SVF-njurcancer Start vid välgrundad misstanke. Välgrundad misstanke är radiologi talandes för njurcancer. SVF avslutas vid avfärdad misstanke eller start av behandling. Från start till avslutning 27 dagar om endast grundläggande utredning. (Block A) om behov av ytterligare utredning (block B och/eller C) förlängs tiden till 41 dagar.

Fortsättning Block A Block B Block C Eftergranskning av utförd bilddiagnostik Vid behov: komplettera med DT njurar och thorax enligt nationellt vårdprogram Anamnes och klinisk undersökning Ev. funktionsbedömning: njurfunktion Terapikonferens Kompletterande bilddiagnostik Kompletterande kirurgibedömning Funktionsbedömning: kardiologisk och/eller lungfunktion Ev. biopsi (histologisk diagnos inför läkemedelsbehandling) MDK

Histologisk Klassifikation Papillär Kromofob Collecting duct carcinoma Oklassificerad WHO 2004 Klarcellig = konventionell (>80%)

RCC: molecular pathogenesis Collecting duct Clear cell Papillary (type I + II) Chromophobic Oncocytic VHL c-MET BHD Tumour type Incidence, % of all RCCs2 Genetic mutation1 FH Histology1 75–85 12–14 2–4 4–6 1 1. Reproduced from J Urol , 170, Linehan WM, et al 2163–72, copyright (2003), with permission from the American Urological Association 2. Motzer RJ, et al. N Engl J Med 1996;335:865–75 BHD = Birt–Hogg–Dubé FH = fumarate hydratase VHL = von Hippel–Lindau

Tillväxtreceptor mTOR-hämmare VEGF-ab TKI

Njurcancer - makroskopiskt Njurcancer är mycket kärlrik!

Klassifikation WHO 2004 (utseende) Differentiering (Fuhrman grad 1-4) TNM

Klassifikation TNM T-stadium T1a < 4 cm T2b >4 cm <7 cm T2a > 7 cm <10 cm T2b > 10 cm TNM T-stadium T1 T2 T3 T4 N0 Ingen lymfkörtelmetastas N-stadium N1 Metastas i en regional lymfkörtel N2 Metastas i mer än en regional lymfkörtel M0 Inga fjärrmetastaser M-stadium M1 Fjärrmetastaser

Diffrentieringsgrad (Fuhrmangrad I-IV) TNM Klassifikation Prognostiskt viktigast ? WHO 2004 (utseende) Diffrentieringsgrad (Fuhrmangrad I-IV) TNM TNM stadium 5-års överlevnad T1-T2 90-95% T3 45-70% T3 och N+ 15-35% M+ 0-10%

Kirurgi Nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi) Likvärdigt onkologiskt resultat som nefrektomi vid lokaliserade tumörer. Nefronsparande kirurgi rekommenderas TT1 ochT1b-tumörer i de fall detta tekniskt möjligt. Lite mer tekniskt krävande och har en lite större morbiditet men medger att njurparenkym sparas.   Likvärdigt onkologiskt resultat som nefrektomi vid lokaliserade tumörer. Nefronsparande kirurgi rekommenderas även vid T1b-tumörer om tumörens läge gör detta tekniskt möjligt. Mer tekniskt krävande och har en större morbiditet men medger att njurparenkym sparas. Lägre morbiditeten och mortaliteten vid långtidsuppföljning än efter nefrektomi. Även en måttligt sänkt njurfunktion ökar på längre sikt kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. 

Kirurgi forts. Nefrektomi enbart i de fall där nefronsparande kirurgi ej bedöms vara lämplig. Laparoskopisk nefrektomi med eller utan robot uppvisar jämförbara resultat med öppen nefrektomi men med lägre morbiditet. Retrospektiva data tyder på kortare vårdtid och mindre komplikationer vid robotassisterad kirurgi.  

Kirurgi forts. Ipsilateral binjure medtas vid misstanke om tumörengagemang men endast då. Rutinmässig utvidgad lymfkörtelutrymning rekommenderas ej. Kliniskt eller radiologiskt förstorade lymfkörtlar bör utrymmas för korrekt stadieindelning. Tumörtromb i vena renalis/vena cava inferior behandlas skall tas med vid kirurgi om möjligt.

Adjuvant behandling Redovisats två studier avseende adjuvant behandling med TKI till patienter med njurcancer och hög recidivrisk. En negativ, en viss ökad sjukdomsfri överlevnad. Fem negativa studier med adjuvant behandling med interferon. Adjuvant behandling rekommenderas ej vid njurcancer i nuläget. ASSURE som radomiserade Sunitinib, Sorafenib och Placebo 1:1:1 och inte visat någon vinst gällande DFS och påtaglig toxicitet (62% fick biverkningar av grad 3 eller 4). S-TRAC visade viss fördel avseende DFS för Sunitinib mot Placebo, HR 0,76 även här med (60,5% gard 3 eller 4). Om DFS utvärderinges av behandlande läkare istället för centralt var skiljanden ej signifikant.

Palliativ nefrektomi Överlevnadsvinst viasad för patienter som genomgått nefrektomi innan behandling med interferon. Nefrektomi bör övervägas på patienter med gott allmäntillstånd då tumörbördan huvudsakligen finns i njuren. Nefrektomi är ibland indicerat i palliativt syfte vid blödning eller smärta. Patienter med metastaserad sjukdom skall diskuteras på MDK-konferens inför nefrektomi eller partiell nefrektomi.

Prognostiska riskfaktorer MSKCC prognostiska riskfaktorer Mindre än ett år från diagnos till behandling Lågt Karnofsky performance status (60 eller 70 %) Högt laktatdehydrogenas (> 1,5 gånger övre normalvärde) Lågt serumhemoglobin (< nedre normalvärde) Högt korrigerat serumkalcium (> 2,5 mmol/l) God prognos: Intermediär prognos: Dålig prognos: Inga riskfaktorer 1–2 riskfaktorer 3 riskfaktorer

Prognostiska riskfaktorer forts… Prognostiska riskfaktorer enligt IMDC (Heng) Tid från diagnos till start behandling < 1 år Lågt Karnofsky performance status (< 80 %) Lågt hemoglobin (< nedre normalvärde) Högt korrigerat s-kalcium (> övre normalvärde) Neutrofiler (> övre normalvärde) Trombocyter (> övre normalvärde) Låg risk: Intermediär risk: Hög risk: Inga riskfaktorer 43.2 månader 1–2 riskfaktorer 22.5 månader ≥ 3 riskfaktorer 7.8 månader

Gemensamt Nedsatt performance status Anemi Högt korrigerat serumkalcium Med i MSKCC eller IMDC Högt LD Leukocytos Tombocytos Andra Metastasering till lever eller skelett