Effektforskning i psykoterapi – begrepp, samsyn och kontroverser Billy Larsson Att betänka: ”though science can never make therapists, it can help therapy;

En presentation över ämnet: "Effektforskning i psykoterapi – begrepp, samsyn och kontroverser Billy Larsson Att betänka: ”though science can never make therapists, it can help therapy;"— Presentationens avskrift:

1 Effektforskning i psykoterapi – begrepp, samsyn och kontroverser Billy Larsson Att betänka: ”though science can never make therapists, it can help therapy; that though the scientific finding is cold and abstract, it may assist us in releasing forces that are warm, personal, and complex; and that though science is slow and fumbling, it represents the best road we know to the truth, even in so delicately intricate an area as that of human relationships.” Carl Rogers, 1951

2 Stämmer följande påståenden med effektforskningens resultat?

3 1. KBT är evidensbaserat men inte PDT

4 2. KBT har bättre effekt än PDT

5 3. PDT leder till djupgående, varaktiga förändringar, KBT leder till symtomreduktion

6 4. PDT är bäst för att öka patientens livskvalité

7 Viktiga begrepp inom psykoterapiforskningen

8 Statistisk signifikans Klinisk signifikans

9 Vilket sampel avses? Intent–to-treat sampel Fullföljare Screenad grupp

10 Allegiance Dodo-bird Bona fide terapi TAU

11 Efficacy Effectiveness Power

12 Väntelisteeffekt Byrålådeeffekten

13 Dominerande uppfattningar

14 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 1. Undersökta terapier ger en kliniskt meningsfull effekt som är betydande, om än lägre vid rutinmässig användning än i speciella undersökningar. Det innebär att många former av psykoterapi har effekt, när terapeuten är en skicklig, klok och pålitlig person.

15 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 2. När det gäller mängden terapi som behövs kan korttidsterapi vara lämpligt för vissa problem, men inte för alla. En kliniskt meningsfull effekt kan 50 % av patienterna förväntas uppnå under 21 sessioner. För att 75 % ska uppnå det resultatet behövs över 50 sessioner. Det är därför viktigt att patienter får terapi av en sådan omfattning att det finns förutsättningar för en meningsfull förändring.

16 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 3. Effekten av terapin är ofta varaktig, även om vissa problem tenderar att återkomma. I avslutningen av terapin bör därför terapeuten betona hur patienten ska göra för att vidmakthålla det uppnådda resultatet, och hantera kommande svårigheter.

17 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 4. Genomgående verkar effekten av undersökta terapiformer vara densamma. Beteendeterapeutiska och kognitiva metoder verkar dock ge tilläggseffekter för vissa speciella svårigheter, såsom panikångest, fobier och tvång. Dessutom erbjuder nämnda riktningar användbara metoder där traditionella terapier har visat lite resultat såsom aggressivitet i barndomen, psykotiskt beteende och hälsorelaterade svårigheter såsom bulimia nervosa, spänningshuvudvärk och sömnsvårigheter.

18 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 5. Med dessa empiriska rön som bakgrund verkar det vara en positiv utveckling att flertalet terapeuter har en eklektisk inriktning snarare än en rigid tillhörighet till en viss skolbildning.

19 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 6. Terapeutens personliga kvalitéer är viktigare än vilka tekniker som används. Det beror på att i en bra terapeutisk relation kännetecknas av tillit, värme, förståelse, pålitlighet, vänlighet och mänsklig klokhet, egenskaper som kan finnas hos terapeuter med olika inriktningar.

20 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 7. Även om terapeutens personliga egenskaper är viktiga, ska detta inte tolkas som att tekniska färdigheter inte spelar någon roll. Forskningen framöver ska inte bara inriktas på faktorer som är gemensamma mellan olika terapiformer utan även på den specifika effekten av speciella interventioner.

21 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 8. Bilden av gemensamma faktorers betydelse kompletteras av synen på annan vårdpersonal än utbildade terapeuter. Sådan vårdpersonal kan ge ett värdefullt bidrag, särskilt genom att erbjuda socialt stöd och strukturerade behandlings­program under handledning av utbildade terapeuter.

22 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 9. Utvecklandet av metaanalyser är ett metodologiskt framsteg, men erbjuder ingen patentlösning. Är studierna den grundar sig på dåligt utförda ger de ingen värdefull information.

23 Forskningsrön – från Bergin and Garfield´s handbook of psychotherapy and behavior change, 2004 10. Även om psykoterapiforskningen visar att psykoterapi har goda effekter, existerar det en stor variation mellan terapeuter. Vissa kan vara osedvanligt duktiga, medan andra kanske inte hjälper majoriteten av sina patienter. Det är också uppenbart att vissa patienter blir sämre av sina terapier. Framtida forskning kan bidra till att minska ett negativt utfall genom att studera patienters reaktioner på enskilda behandlingstimmar, och sedan ge feedback till behandlaren. Dessutom konstateras att även familjeinriktade interventioner har visat särskild effektivitet när det gäller dels att minska återfallsrisken vid schizofreni och dels att behandla uppförandestörningar hos tonåringar.

24 Lambert, 2010, History of Psychotherapy De viktigaste resultaten från psykoterapiforskningen är:

25 1. Att ha påvisat att den generella effekten av psykoterapi överstiger spontan remission

26 2. Att effekten av psykoterapi vanligen är positiv

27 3. Att ha påvisat att effekten av psykoterapi överstiger effekten av placebo

28 4. Att ha anpassat definitionen av placebo så att den omfattar de gemensamma faktorerna

29 5. Att ha påvisat att effekten av psykoterapi har långvariga konsekvenser

30 6. Att ha påvisat att effekten av psykoterapi varierar även i homogena sampel, beroende på vikten av terapirelationen och terapeutfaktorer, snarare än av teknikfaktorer

31 7. Att ha påvisat likheten i utfall för en mängd olika terapier, olika terapiupplägg och olika tidsarrangemang

32 8. Att ha gjort troligt (”suggesting”) att ett fåtal terapier vid ett fåtal diagnoser har specifika effekter

33 9. Att ha påvisat att medicin kan förstärka effekten av psykoterapi

34 10. Att ha påvisat hur viktig terapirelationen är för att förutsäga och möjligen ge upphov till terapeutisk framgång

35 11. Att ha upptäckt negativa effekter av behandling och vägar för att förhindra ett sådant resultat

36 Några kontroverser i psykoterapiforskning

37 1. Vilket värde har olika typer av evidens? A. Anekdotisk evidens

38 Systematiserad anekdotisk evidens Berlins psykoanalytiska institut: 1920-1930 721 fall 241 Avslutade i förtid 117 Fortfarande i behandling 116 Förbättrade 111 Botade 89 Mycket förbättrade 47 Oförbättrade

39 Olika typer av evidens B. Kvalitativa studier

40 Kvalitativ psykoterapiforskning - Clara Hill - fördelar 1. Kommer nära upplevda erfarenheter 2. Kan komma till oväntade resultat - upptäcktsorienterad 3. Kan undersöka komplexitet – många variabler samtidigt 4. Kommer nära data genom att ej använda statistik 5. Klinisk användbarhet 6. Tillåter deltagarna att ta upp olika ämnen

41 Kvalitativ psykoterapiforskning - Clara Hill - Nackdelar 1. Svårt sammanföra studier – ej metaanalyser 2. Svårt skilja mellan resultat och forskarens bias 3. Svårt att generalisera resultaten 4. Risk för minnesfel genom retrospektiv metod 5. Svårt belägga kausala relationer

42 Kvalitativ psykoterapiforskning - Clara Hill - sammanfattning Kvalitativ forskning - Context of discovery Kvantitativ forskning - Context of justification

43 Evidens från hypotestestande metoder C. Single subject design D. RCT-studier

44 2. Vad är viktigast att utforska? 1. Patientfaktorer 2. Terapeutfaktorer 3. Gemensamma faktorer 4. Specifika tekniker 5. Förändringsprinciper

45 Förändringsprinciper: Castonguay & Beutler. (2006). Principles of therapeutic change that work

46 3. Finns det skillnader i effekt mellan bona fide terapier? Wampold 2001 En kontextuell modell för psykoterapi Frank: Persuasion and Healing

47 Jerome Frank, 1961 1. En känslomässigt laddad och tillitsfull relation till en hjälpsam person. 2. Ger en förklaring till lidandet och innefattar en metod för att lindra lidandet. 3. Tar fram ny information om patienten som används för att hantera patientens svårigheter. 4. Får också effekt genom att stärka patientens hopp om att få hjälp. 5. Stärker patienten genom att innehålla erfarenheter av framgång. 6. Innefattar aktivering av känslor för att åstadkomma förändring.

48 3 Gemensamma faktorer i psykoterapi Psychotherapy Relationships That Works Norcross, 2002

49 A. Påvisat effektiva inslag: 1 Alliansen 2 Sammanhållning i gruppterapi 3 Empati 4 Gemensam målformulering och samarbete

50 B. Lovande och möjligen effektiva inslag 1 Ovillkorligt positivt bemötande 2 Kongruens/äkthet 3 Återkoppling 4 Avhjälpa svårigheter i alliansen 5 Personlig öppenhet (Självutlämning) 6 Hantera motöverföring 7 Kvalitén på relationsinriktade tolkningar

51 4. Ökar terapins effekt vid användande av manualer?

52 5. Är samplen i RCT-studier tillräckligt representativa för att resultaten ska vara tillämpbara i klinisk praktik?

53 6. Är effekten densamma när RCT studier implementeras till klinisk praktik?

54 7. Har någon terapiform bättre forskningsstöd än någon annan? Olika typer av studier Olika typer av patientpopulationer

55 Randomiserade kontrollerade studier Psykoanalytisk långtidsterapi de Matt m fl 2009. Studier 1970 – 2007 Initialt 742 studier 27 mötte exklusion- och inklusionskriterierna 8 Uppfyllde inte kvalitetskriterierna – 19 kvar 16 kohortstudier 2 matchade kontrollgrupper 1 RCT Psykodynamisk korttidsterapi Jämförelsebetingelser

56 Randomiserade kontrollerade studier Psykodynamisk korttidsterapi Abbass, Cochrane, 2006 Sökt efter alla RCT för vuxna Hittade 57 34 exkluderades 23 kvar

57 Diagnoser i Abbass, 2006 Blandade, ångest och depression 1 Blandade, olika nedstämdhetsdiagnoser 1 Blandade, t ex anpassning, impulskontroll 1 Atopisk dermatit (astmaeksem) 1 Colon irritable (IBS) 3 Urethal syndrome (urinvägssmärtor, oklara orsaker) 1 Functional dyspepsia (magproblematik) 1 Personlighetsstörningar, blandade 1

58 Diagnoser, Abbass, 2006 Social fobi 1 (svensk studie) Agorafobi 1 (svensk studie) PTSD 1 Post partum depression 1 Blandade, tidigare behandling utan resultat 1 Självmordsproblematik 1 Dep eller PTSD efter makes död 1 Smärtproblematik (DSM –diagnos) 1

59 Diagnoser, Abbass, 2006 Depression 1 Panikångest (tillägg till medicinsk behandling) 1 (OBS, Milrod tillkommit) Oklara diagnoser 2 Peptic ulcer disease (magsår) Sverige 1

60 RCT vid KBT-terapier 16 metaanalyser – 332 enskilda RCT fördelade på 16 diagnoser (Butler, 2006) Depression, sen 1977, fler än 75 (Gloaguen, 1998) Panikångest, ca 60, jmf vanligen olika KBT (Sánchez-Meca, 2009) Kronisk smärta, 25 (Morley, 1999)

61 Är någon form av terapi bättre än någon annan? Slutsats?

62 Omnämnd litteratur: Abbas, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders, The Cochrane library, 4. Butler, A. C., J. E. Chapman, et al. (2006). "The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta- analyses." Clinical Psychology Review 26(1): 17-31. Castonguay, L. G. and L. E. Beutler, Eds. (2006). Principles of therapeutic change that work. Oxford, Oxford University Press. de Maat, S., F. de Jonghe, et al. (2009). "The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies." Harvard Review of Psychiatry 17(1–23). Eysenck, H (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319–324. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz. A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of general psychiatry, 63, 649-658. Lambert, M. J. (red). (2004). Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change, 5 th ed. New York: Wiley.

63 Omnämnd litteratur Lambert, J. M. (2011). Psychotherapy research and its achievements. History of psychotherapy: continuity and change. J. C. Norcross, G. R. VandenBos and F. D. K. Washington, American Psychological Association. McCullogh, L., Kuhn, N., Andrews, S., Kaplan, A., Wolf, J., & Hurley, C. L. (2003). Treating affect phobia: a short-term dynamic psychotherapy. New York: Guilford press. Milrod, B. B. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. The American Journal of Psychiatry, 164(2), 265-272. Norcross, J. C., Ed. (2002). Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. Oxford, Oxford University Press. Svartberg, M, Stiles, T C & Selzer, M H (2004). Randomized, controlled trial of the effectiveness of short- term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster c personality disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 810–817. Wampold, B E (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods and findings. London: Lawrence Erlbaum.