Gemensamma faktorer i psykoterapi Billy Larsson Leg psykolog Leg psykoterapeut Fil dr.

En presentation över ämnet: "Gemensamma faktorer i psykoterapi Billy Larsson Leg psykolog Leg psykoterapeut Fil dr."— Presentationens avskrift:

1 Gemensamma faktorer i psykoterapi Billy Larsson Leg psykolog Leg psykoterapeut Fil dr

2 Den psykoterapeutiska relationen Den terapeutiska relationen utgörs av de känslor och attityder som terapeuten och klienten har gentemot varandra, samt det sätt på vilket dessa känslor och attityder uttrycks. Gelso & Carter, 1985

3 Gemensamma faktorer Erkänns av alla terapiinriktningar

4 Gemensamma faktorer - historiskt 1. Saul Rosenzweig, 1936: Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy 2. Carl Rogers, 1957: The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change 3. Norcross, 2002 (red): Psychotherapy Relationships That Works

5 Saul Rosenzweig, 1936 1.Katarsis.

6 Saul Rosenzweig, 1936 1.Katarsis. 2. Terapeutens personlighet (”no one method of therapy has monopoly on all the good therapists”).

7 Saul Rosenzweig, 1936 1. Katarsis. 2. Terapeutens personlighet (”no one method of therapy has monopoly on all the good therapists”). 3. Att få en förklaring till sina svårigheter – där även olika tolkningar kan innehålla ett visst mått av sanning.

8 Saul Rosenzweig, 1936 1.Katarsis. 2. Terapeutens personlighet (”no one method of therapy has monopoly on all the good therapists”). 3. Att få en förklaring till sina svårigheter – där även olika tolkningar kan innehålla ett visst mått av sanning. 4. Förklaringar av patientens svårigheter på ett visst område kan ge en spridningseffekt till andra delar av personligheten så att personen blir mer integrerad.

9 Gemensamma faktorer - historiskt 1. Saul Rosenzweig, 1936: Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy 2. Carl Rogers, 1957: The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change

10 Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt.

11 Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld.

12 Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld. 3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen.

13 Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld. 3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen. 4. Terapeuten upplever en ovillkorligt positiv uppfattning av sin klient.

14 Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld. 3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen. 4. Terapeuten upplever en ovillkorligt positiv uppfattning av sin klient. 5. T upplever empatisk förståelse av klienten och kommunicerar sin empatiska förståelse och sin ovillkorligt positiva uppfattning till klienten.

15 Carl Rogers terapimodell, 1957 För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod: 1. Två personer står i personlig kontakt. 2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld. 3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen. 4. Terapeuten upplever en ovillkorligt positiv uppfattning av sin klient. 5. T upplever empatisk förståelse av klienten och kommunicerar sin empatiska förståelse och sin ovillkorligt positiva uppfattning till klienten. 6. Kommunikationen av den empatiska förståelsen och den ovillkorligt positiva uppfattningen lyckas i viss omfattning. Inga andra förutsättningar behövs. Om dessa sex villkor existerar under en tid, är det tillräckligt. Konstruktiv personlighetsförändring kommer då att inträffa.

16 Gemensamma faktorer - historiskt 1. Saul Rosenzweig, 1936: Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy 2. Carl Rogers, 1957: The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change 3. Norcross, 2002 (red): Psychotherapy Relationships That Works

17 3 Gemensamma faktorer i psykoterapi Psychotherapy Relationships That Works, Norcross, 2002, 2011

18 Gemensamma Faktorer 30% Förändringar utanför terapin 40% Specifika tekniker 15% Förväntningar (placebo) 15% Lambert – förklarad varians

19 8% B-metod Oförklarad varians 40% Patientens bidrag 30% Terapirelationen 12% 7% Ind Ter 3%Ö3%Ö Lambert & Norcross 2011

20 Psychotherapy Relationships That Works, 2011 1.Metaanalyser enbart 2.”Evidence-based psychotherapy relationships”

21 Påvisat effektiva (2011) 1. Alliansen i individualterapi, barn & ungdomsterapi och familjeterapi 2. Sammanhållning i gruppterapi 3. Empati 4. Återkoppling från patienten

22 Påvisat effektiva inslag 1: Alliansen 1. Terapi som ett gemensamt arbete

23 Påvisat effektiva inslag 1: Alliansen 1. Terapi som ett gemensamt arbete 2. Måttlig effekt

24 Påvisat effektiva inslag 1: Alliansen 1. Terapi som ett gemensamt arbete 2. Måttlig effekt 3. Orsak eller resultat?

25 Påvisat effektiva inslag 1: Alliansen 1. Terapi som ett gemensamt arbete 2. Måttlig effekt 3. Orsak eller resultat? 4. Vems skattning gäller?

26 Alliansen - barn & ungdom 1. Flera allianser 2. Med föräldrar – förutsäger mindre avhopp

27 Alliansen - barn & ungdom 1. Flera allianser 2. Med föräldrar – förutsäger mindre avhopp 3. Med ungdom – förutsäger mindre symtom

28 Alliansen - barn & ungdom 1.Flera allianser 2. Med föräldrar – förutsäger mindre avhopp 3. Med ungdom – förutsäger mindre symtom 4. Föräldrar och ungdomar kan ha olika mål

29 Påvisat effektiva inslag 2: Empati

30 Påvisat effektiva inslag 2: Empati 1. Att se världen utifrån patientens perspektiv

31 Påvisat effektiva inslag 2: Empati 1. Att se världen utifrån patientens perspektiv 2. Innefattar både det som sägs och det som är underförstått

32 Påvisat effektiva inslag 2: Empati 1. Att se världen utifrån patientens perspektiv 2. Innefattar både det som sägs och det som är underförstått 3. Att hitta den positiva intentionen bakom ett beteende

33 Påvisat effektiva inslag 2: Empati 1. Att se världen utifrån patientens perspektiv 2. Innefattar både det som sägs och det som är underförstått 3. Att hitta den positiva intentionen bakom ett beteende 4. Svåra fall: hitta det som kan vara rimligt i det som den kritiska patienten säger

34 Påvisat effektiva inslag 3: Återkoppling från patienten 1.Muntligt eller skriftligt

35 Påvisat effektiva inslag 3: Återkoppling från patienten 1.Muntligt eller skriftligt 2. PCOMS (Partners for Change Outcome Management System) = ORS + SRS. Miller & Duncan, 8 items.

36 Påvisat effektiva inslag 3: Återkoppling från patienten 1.Muntligt eller skriftligt 2. PCOMS (Partners for Change Outcome Management System) = ORS + SRS. Miller & Duncan, 8 items. 3. OQ (Outcome Questionnaire). Lambert, 45 items. Innehåller varningssystem.

37 Förmodligen effektiva (2011) 1. Målformulering 2. Samarbete 3. Ovillkorligt positiv uppfattning

38 Förmodligen effektiva inslag: Gemensam målformulering och samarbete 1. Besläktat med alliansbegreppet

39 Förmodligen effektiva inslag: Gemensam målformulering och samarbete 1. Besläktat med alliansbegreppet 2. Delvis annorlunda mätinstrument, bl a hemuppgifter

40 Förmodligen effektiva inslag: Gemensam målformulering och samarbete 1. Besläktat med alliansbegreppet 2. Delvis annorlunda mätinstrument, bl a hemuppgifter 3. Betonar vikten av återkoppling från klienten 4. Bedömningssamtal

41 Ovillkorligt positiv uppfattning 1.Kravlös värme/acceptans 2.Viss paradox: kan vara svårast att ge till den som kan behöva det bäst

42 Lovande men otillräckligt utforskade (2011) 1.Kongruens/äkthet 2.Avhjälpa alliansbrott 3.Hantera motöverföring

43 Lovande men otillräckligt utforskade Kongruens/äkthet 1. Gentemot sig själv och gentemot andra

44 Lovande men otillräckligt utforskade Kongruens/äkthet 1. Gentemot sig själv och gentemot andra 2. Identifikation/modellinlärning

45 Lovande men otillräckligt utforskade Kongruens/äkthet 1. Gentemot sig själv och gentemot andra 2. Identifikation/modellinlärning 3. Medvetet närvarande?

46 Lovande men otillräckligt utforskade 2. Reparera alliansbrott

47 Olika alliansbrott 1.Oenighet om innehållet i terapin Ex: Patienten – bakgrund, terapeuten – här och nu

48 Reparera alliansbrott 2. Oenighet om målen med behandlingen Ex: Omedelbar symtomlindring - förståelse

49 Olika alliansbrott 3. Svårigheter i relationen Ex, inte känna sig respekterad, lyssnad på

50 Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott

51 Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om

52 Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om 3.Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter

53 Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om 3.Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter 4.Vara empatisk och inte försvarsinriktad

54 Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om 3.Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter 4.Vara empatisk och inte försvarsinriktad 5.Förändra med eller utan diskussion

55 Reparera alliansbrott Förhållningssätt 1.Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott 2.Kunna ta initiativ till att prata om 3.Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter 4.Vara empatisk och inte försvarsinriktad 5.Förändra med eller utan diskussion 6.Ibland kunna koppla till teman i patientens liv

56 Lovande men otillräckligt utforskade 3. Hantera motöverföring

57 Motöverföring - definitioner 1. Klassisk 2. Allomfattande 3. Komplementär 4. Relationell

58 Motöverföring Reaktioner som uttrycker behandlarens egna svårigheter, men som går att använda för att förstå patienten bättre, och som därför är både ett hinder och en möjlighet i terapin.

59 Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap)

60 Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap) b. vara integrerad

61 Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap) b. vara integrerad c. ångesthantering

62 Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap) b. vara integrerad c. ångesthantering d. kunna göra en empatisk fokusering på patienten

63 Hantera motöverföring a. självinsikt (kunskap) b. vara integrerad c. ångesthantering d. kunna göra en empatisk fokusering på patienten e. sätta in sina reaktioner i en teoretisk ram

64 Lovande 2002, ej med 2011 1. Återkoppling 2. Personlig öppenhet 3. Interpersonella tolkningar

65 Lovande 2002, ej med 2011 1. Återkoppling

66 Psykologisk återkoppling - definition Information som ges till en person från en yttre källa och som handlar om personens beteende, eller effekter av sitt beteende.

67 Återkoppling –olika typer 1. Observation eller beskrivning ”Du undviker ögonkontakt när jag pratar med dig.”

68 Återkoppling –olika typer 2. Egna känslomässig reaktioner på patienten ”Jag tycker att jag får ett dubbelt budskap från dig igen, och det gör mig frustrerad, jag känner mig låst.”

69 Återkoppling –olika typer 3. Slutsatser ”Det verkar som du är en utåtriktad person, som uppskattar att vara med andra människor.”

70 Lovande 2002, ej med 2011 2 Personlig öppenhet

71 Personlig öppenhet - definition Påståenden som terapeuten gör som framhåller något personligt om terapeuten

72 Personlig öppenhet – olika typer 1.Fakta om sig själv ”Ja, jag har också tonårsbarn”

73 Personlig öppenhet – olika typer 2. Insikter om sig själv ”Ja, jag minns själv hur svårt det kunde vara att bryta upp och komma till en helt ny stad.”

74 Personlig öppenhet – olika typer 3. Öppenhet om egna känslor ”Ja, jag skulle också bli arg om jag hamnade i en sådan situation.”

75 Personlig öppenhet – olika typer 4. Öppenhet om egna strategier/förhållningssätt ”Jag fick också kämpa hårt i skolan för att klara mig.”

76 Lovande 2002, ej med 2011 3. Relationella tolkningar

77 Relationella tolkningar 1.Går utöver vad patienten formulerat explicit 2.Innebär att uttrycka samband mellan påståenden eller händelser, peka på teman, mönster, eller föreslå kausala samband mellan beteenden, eller ge alternativa förklaringar till gamla beteenden

78 Relationella tolkningar Ca 10 % av de påståenden som görs i SE, IPT och KT har skattats som relationella tolkningar

79 Exempel ”Du har en tendens att tycka om de män som inte är intresserad av dig, och att inte tycka om de män som är intresserade av dig. Jag undrar, har det något att göra med rädsla för närhet.”

80 Exempel ”En sida av dig vill att du ska tas om hand, en annan vill att du ska vara självständig. Jag tror att det är en anledning till att du blir irriterad på din pojkvän efter ett tag.”

81 Exempel ”Jag under om du känt dig förlägen. Vi har tidigare pratat om att du kan vara orolig för att öppna dig för mycket, och idag var du lite mer öppen mot mig. Så jag undrar om du tycker att var för öppen idag.”

82 Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient.

83 Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient 2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen genom hög aktivitet från terapeutens sida

84 Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient 2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen genom hög aktivitet från terapeutens sida 3. Uppmana patienten att diskutera hur de tror att terapeuten kan känna och tänka om patienten

85 Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient 2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen genom hög aktivitet från terapeutens sida 3. Uppmana patienten att diskutera hur de tror att terapeuten kan känna och tänka om patienten 4. Explicit inkludera sig själv i att göra tolkningar av konflikter, direkt uppkomst av överföring, och anspelningar på överföring

86 Rekommendationer, terapeuten ska: 1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient 2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen genom hög aktivitet från terapeutens sida 3. Uppmana patienten att diskutera hur de tror att terapeuten kan känna och tänka om patienten 4. Explicit inkludera sig själv i att göra tolkningar av konflikter, direkt uppkomst av överföring, och anspelningar på överföring 5. Tolka interpersonella mönster (och även göra historiska tolkningar), och binda ihop dem med samspelet mellan patienten och terapeuten

87 Övergripande terapeutbild? 1.Aktiv 2.Samarbetsinriktad 3.Utforskande 4.Använder sig själv för att ge återkoppling till patienten

88 Negativa terapeutbeteenden 1.Konfronterande stil

89 Negativa terapeutbeteenden 2. Negativ process

90 Negativa terapeutbeteenden 3. Egna antaganden styr

91 Negativa terapeutbeteenden 4. Terapeutens bedömning av relationen styr

92 Negativa terapeutbeteenden 5. Rigiditet

93 Negativa terapeutbeteenden 6. Strutsliknande inställning till svårigheter i alliansen

94 Negativa terapeutbeteenden 7. För liten anpassning av terapin till en enskilda patienten

95 Carl Rogers (1902 - 1987) Gloria – 1965 Terapi 2 – Albert Ellis Terapi 3 – Fritz Perls