Diagnostik och differentialdiagnoser Lågrisk MDS

En presentation över ämnet: "Diagnostik och differentialdiagnoser Lågrisk MDS"— Presentationens avskrift:

1 Diagnostik och differentialdiagnoser Lågrisk MDS
Birgitta Sander, Karolinska sjukhuset Hege Garelius, Sahlgrenska universitetssjukhuset 150928

2 När misstänker man MDS? Avvikande blodvärden: Lågt Hb Låga vita
Låga trombocyter Högt-normalt MCV Inga andra uppenbara orsakar till anemi Och/eller

3 Utredning MCV S-epo LD,retikulocyter,bilirubin
Hb, LPK, TPK, Diff MCV S-epo LD,retikulocyter,bilirubin Utesluta andra tillstånd: B12, folat FT4, TSH Se-järn, TIBC, ferritin Medicinering/toxisk effekt (t.ex. antiepileptika, alkohol) andra sjukdomar (t.ex. nedsatt njurfunktion,Gaucher, hemoglobinopathier m.fl.

4 Utredning forts Benmärgsaspiration Benmärgsbiopsi Cytogenetik
Immunfenotyping? Specialus – Next Generation Sequencing Ännu inte rutin På fall med normal cytogenetik? På unga patienter? Obs c:a 10-12% av friska åringar har mutationer i DNMT3A, TET2 eller ASXL1 (åldersrelaterad klonal hematopoes). Detta ökar risken för hematologiska maligniteter men anses vara ett premalignt tillstånd Jaiswal S. et al. NEJM 2014 Birgitta: Här kan du gärna säga nånting om immunofenotyping. Vi gör inte det rutinmässigt på MDS’er –bör vi göra det? Vilka skal vi göra NGS på?

5 Morfologisk klassificering
Baseras på % blaster i benmärg och blod Evaluering av dysplasier – minst 10% av cellerna i en poes ska vara morfologiskt avvikande Förekomst av ringsideroblaster I bedömningen av benmärgen ingår också att värdera cellhalt, järndepåer och fibros

6 Erytrodysplasi

7 Granulocytdysplasi

8 Megakaryocytdysplasi

9 Immunfenotypning med flödescytometri
Vid 5q- ses ofta lymfocytstegring i benmärgen. Flödescytometri kan utesluta möjligheten av samtidigt lymfom Idiopatisk cytopeni av oklar signifikans (ICUS) – cytopenier men inga dysplasier och normal cytogenetik MDS-U – cytopenier och positiv cytogenetik men inga dysplasier Evaluering av % myeloida prekursorer

10 Flödescytometri vid MDS – var står vi?
European LeukemiaNet Working Group MDS workshops utvecklar metoder för att diagnosticera och monitorera MDS med hjälp av flödescytometri på benmärg och blod Särskilt intressant vid cytopenier utan konklusiv cytogenetik Flödescytometri är ett komplement till morfologi och ger oberoende information Mäter dels antal celler (t.ex. progenitorceller), hur en cell-linje mognar ut (myelopoes, erytropoes, monocyter) och identifierar onormalt uttryck av markörer WHO föreslår > 3 aberrationer i utmognadsmönster för att man ska misstänka MDS

11 European Leukemia Net (Cremers EMP et al
European Leukemia Net (Cremers EMP et al. Best practise and research Clinical Haemat. 2015) Myeloiska precursorer Aberranta markörkombinationer, t.ex lymfatiska markörer på CD34+ celler (CD2, CD7, CD5, CD19, CD56) Abnormt uttryck av myeloida markörer (CD34, CD117, CD13, CD33, CD11b, CD15) Ökat antal precursorer Granulocyter Nedsatt granulering (ses i side scatter) Nedsatt utmognad (vänsterförskjutning) Aberrant uttryck av markörer (CD13, CD33, CD11b, CD15, CD16) Monocyter För få eller för många Aberranta markörer (t.ex. CD56) Lymfoida serien Avsaknad av pre-B celler

12 Normalt MDS

13 Immunhistokemi på benmärg
Värdera blastantal (CD117, CD34) i fall med blodtillblandade benmärgsutstryk (t.ex. vid fibros eller hypocellulär benmärg) och bekräfta att blastansamlingar är myeloiska precursorer Mikromegakaryocyter– CD61 hjälper P53 färgning CD61 p53 CD34

14 Blastökning i benmärgen
CD34 ALIP = Abnorm Localisation of Immature Precursors

15 När skall vi bestämma oss för att patienten har en MDS?
Efter två benmärger, cytogentik, en eller flera cytopenier Alla svar måste vägas tillsammans. Förändringarna kan vara diskreta, Ofta måste en benmärgsus. upprepas efter 3 månader Det kan ta tid att bestämma sig för en diagnos … Och vi har uteslutat andra orsaker

16 Vi måste bestämma nånting…
Man-f -48 Aug-14: Hb 128, LPK1,8/0,6, TPK 120 , MCV 97 Järnstatus, B12, folat, FT4, TSH norm. Inga läkemedel,alkohol Nov-14: Hb 134, LPK 2,1/0,7, TPK 116 Aug-15: Hb 125, LPK 1,5/0,5, TPK 111 Birgitta: Jag vet inte om du tycker detta är ett dumt exempel. Men patienten har klara cytopenier, och det blir långsamt sämre, så jag tycker vi får besämma oss för att det är en MDS…

17 Svar: Cytogenetik normal
Biopsi 24/11-14: Lätt hypercellulär BM med lindriga mognadsstörningar inom granulopoies och bland megakaryocyter där MDS i tidigt skede får misstänkas MDS rcmd

18 WHO-klassifikationen 2008 låg risk
Refraktär cytopeni med unilineär dysplasi: Refraktär anemi (RA) Refraktär neutropeni (RN), Refraktär trombocytopeni (RT) Refraktär anemi med ringsideroblaster (RARS) Refraktär cytopeni med multilineär dysplasi RCMD MSD-oklaccificerbart (MDS-U) MDS associerat med isolerad del(5q) HG 18

19 Riskbedömning IPSS R-IPSS
Vad behövs för att göra en vettig riskbedömning? Cytogenetik!!

20 Cytogenetik- IPSS MDS-rapport

21

22 Differentialdiagnoser
Hög MCV: B12-brist atrofisk gastrit, brist på intrisic factor Folatbrist – Vad äter patienten?? Kopper Ring sideroblaster Cytoplasmatsika vakuoler Kan bero på Zink överskott Gastrectomi Total parenteral nutrition Hypothyreos Hemolys Andra maligna tillstånd, t ex metastaser från prostata/bröst

23 Differentialdiagnoser Icke-neoplastiska tillstånd som kan likna MDS:
Infektioner HIV Parvovirus HHV-6 i barn Toxiner Alkohol: Högt MCV, ofta TPK på 50-70 Tungmetaller, bly Växtfaktorer Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GMCSF) Erythropoietin Kom ihåg att sätta ut tillväxtfaktorer när ni skall göra en kontroll-benmärg!

24 Differentialdiagnoser
Läkemedel (många) Cytostatika T ex. megaloblastoida förändringar med MTX, hydroxyurea Valproic acid, MMF (mycophenolate mofetil), Ganciclovir Pseudo-Pelger-Helger anomaly Autoimmun/reumatologisk e.g. systemic lupus erythematosus Kongenitala Congenital dyserythropoietic anemias Inherited bone marrow failure syndromes (Fanconi etc.) Monocytopenia immunodeficiency syndrome

25 Många överlappande diagnoser
AA-PNH PNH MDS AML AA Hypoplastisk MDS MPN MDS-AML Mixed MDS-MPN

26 Differentialdiagnoser Hypocellulär MDS
Aplastisk anemi Hypocellulär AML Hårcellsleukemi

27 Vad skall vi göra mer? Ta blodprov till MDS-biobank
Gör ett IPSS/R-IPSS –score Gör en anmälan i INCA Bestämma behandling - eller inte – mer om det imorgon! T o m jan-15

28

29

30 R-IPSS No.pts Very low low Intermediate High Very high Patients % 7012
19% 38% 20% 13% 10% Survival yrs 8.8 5.3 3.0 1.6 0.8 AML/25% NR 10.8 3.2 1.4 0.7 Detta pratar kanske Eva om i sin föreläsning om klasssifikation, kromosomer och prognos?? Greenberg , Blood 2012 30

31 Genomgång av cytogenetikdata 2009-2014
Cytokenetik utförd ; 77 % Cytogenetik ej utförd; 23 % Detta pratar kanske Eva om i sin föreläsning om klasssifikation, kromosomer och prognos??

32 Cytogenetiska avvikelser MDS-registret 2009-2013
Detta pratar kanske Eva om i sin föreläsning om klasssifikation, kromosomer och prognos??

33 Rapport nr 2 från MDS-registret
WHO-diagnos MDS

34 Rapport nr 2 från MDS-registret IPSS (endast MDS-patienter)
Low 33 % Int-1 34 % Int-2 22 % HR 12 %

35 Cytogenetik IPSS-R MDS-rapport