Nattlig polyuri Torra barn Barn med enures dag natt TNe -06

En presentation över ämnet: "Nattlig polyuri Torra barn Barn med enures dag natt TNe -06"— Presentationens avskrift:

1 Nattlig polyuri Torra barn Barn med enures dag natt TNe -06
urinproduktion Vasopressin Barn med enures urinproduktion Vasopressin dag natt Rittig S, et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989; 256: F664-71

2 * * * * * * * * * *= kiss! Nattlig detrusoröveraktivitet Torra barn
TNe -06 Nattlig detrusoröveraktivitet * * Torra barn * * * detrusoraktivitet En del barn med enures * * * * Andra barn med enures *= kiss! kväll natt morgon Watanabe H & Azuma Y. A proposal for a classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep 1989; 12:

3 Subjektivt sömndjup Torra barn Våta barn TNe -06
Antal barn 500 400 Torra barn 300 200 100 ? = vet inte A = mycket lätt B = lätt C = varken lätt eller svårt D = svårt E = mycket svårt F = nästan omöjligt 16 14 Våta barn 12 10 8 6 4 2 ? A B C D E F Svar på frågan ” hur lätt eller svårt är det att väcka dig på natten?”

4 Olika sorters nattväta
TNe -06 Olika sorters nattväta Detrusor- över- aktivitet Polyuri Daginkonti- nens Nokturi Enures Urgency Enures Enures Detrusor- beroende enures – desmopressin hjälper inte Diures- beroende enures – desmopressin hjälper God sömn Djup sömn larmet hjälper ibland

5 Diuresberoende enures
TNe -06 Diuresberoende enures Inga dagtida symtom, åtminstone inte inkontinens Ökad törst förekommer Sängen ofta sjöblöt Normal blåsvolym Desmopressin hjälper, åtminstone partiellt Larmet hjälper ibland

6 Detrusorberoende enures
TNe -06 Detrusorberoende enures Ofta dagtida symtom, åtminstone urgency Ofta vått flera gånger per natt Liten blåsvolym Desmopressin hjälper inte, åtminstone inte ensamt Larmet hjälper ofta Antikolinergika hjälper ibland Koppling till förstoppning

7 Utredning vid enures Anamnes Kissvanor, avföringsvanor, inkontinens,
TNe -06 Utredning vid enures Anamnes Kissvanor, avföringsvanor, inkontinens, törst, sömndjup Status Extremitetsreflexer, genitalia (fimos?), ryggslut (spina bifida?) Prover Urinsticka (diabetes? UVI?) Blodprover, röntgen Nej!

8 Behandling, steg 1: kloka råd
TNe -06 Behandling, steg 1: kloka råd Goda kiss-, bajs- och drickvanor! Kissa 5-6 ggr/dagligen Drick mycket på dagen och lite på kvällen Barnet bestämmer: Skall nattvätan behandlas alls? Blöja eller lakansskydd? Berätta för bästa kompisen Väckningsschema onödigt

9 Enureslarmet Fördelar Hjälper i minst ca 65% av fallen
TNe -06 Enureslarmet Fördelar Hjälper i minst ca 65% av fallen Kurativ potential Ofarligt Billigt Nackdelar Effekten dröjer Krångligt, arbetskrävande Hjälper bara mot frekvent enures

10 Desmopressin (Minirin®)
TNe -06 Desmopressin (Minirin®) Fördelar Hjälper i 50-70% av fallen Snabb effekt Enkelt Nackdelar Botar sällan Dyrt Risk (liten) för vattenintoxikation

11 Enureslarmet Riktlinjer Information! Uppföljning!
TNe -06 Enureslarmet Riktlinjer Information! Uppföljning! Förälder ska sova i samma rum Gör inte uppehåll över helgerna Ett larm per natt räcker Kör tills det blivit 14 torra nätter i rad Ingen effekt alls efter 6 veckor: sluta! Återfall ofta lätta att behandla

12 Desmopressin (Minirin®)
TNe -06 Desmopressin (Minirin®) Dosering (-360) ug po (alt ug nasalt) tn Riktlinjer Testperiod 14 d med full dos (provförpackning!) Varje kväll eller bara “viktiga nätter” Uppehåll 1 v var tredje månad Håll igen på drickandet!

13 Svårbehandlad enures = Enures som inte svarar på vare
TNe -06 Svårbehandlad enures = Enures som inte svarar på vare sig larmet eller desmopressin Ca 25% av alla barn med enures (?) Ofta samtidiga dagproblem Hyperaktiva/okoncentrerade barn överrepresenterade

14 Tolterodin (Detrusitol®)
TNe -06 Tolterodin (Detrusitol®) Fördelar Hjälper (nog) ca 40% av “terapiresistenta” barn Ganska ofarligt Nackdelar Effekten dröjer Risk för UVI (fr a flickor) Biverkningar (fr a förstoppning!) Krångligare uppföljning (residualurin) Behandling krävs i regel lång tid (månader-år)

15 Tolterodin (Detrusitol®)
TNe -06 Tolterodin (Detrusitol®) Dosering (vid isolerad nattväta) 2 mg 1-2 (-3) tabl tn Överväg att kombinera med desmopressin från början Riktlinjer Uteslut/behandla först förstoppning Utvärdera efter 2 mån Vid partiell effekt: lägg till desmopressin Behandling brukar behövas i 6-12 mån Trappa ut långsamt (0,5 tabl/v) Regelbundna toalettvanor Uppehåll och residualurinbestämning vid UVI Vid långvarig beh, följ residualurin Noggrann tandborstning (salivhämmande)

16 Subgruppering (igen) Polyuri Djup sömn TNe -06 Detrusorberoende
enures. Antikolinergika hjälper ibland Detrusor- över- aktivitet Polyuri Daginkonti- nens Nokturi Enures Urgency Enures Enures Detrusor- och diuresberoende enures Desmopressin + antikolinergika Hjälper ibland Diures- beroende enures Desmopressin hjälper God sömn Djup sömn

17 Speciella patientgrupper
TNe -06 Speciella patientgrupper Snarkare Abrasio/tonsillektomi? Barn med lågfrekvent enures Larmet olämpligt Vid behovsmedicinering Barn med ADHD/DAMP Larmet svårt Imipramin ofta bra?

18 Extra svårbehandlad enures
TNe -06 Extra svårbehandlad enures Kombinationsbehandling? Nytt försök med larmet? Byt antikolinergikum? Högdos desmopressin? Imipramin (Tofranil®)? Abrasio/tonsillektomi? Utred dold förstoppning?

19 Imipraminbehandling vid extra terapiresistent enures
TNe -06 Imipraminbehandling vid extra terapiresistent enures Barn med synnerligen terapiresistent nokturn enures 49 Torra 22 (46%) Halvtorra 9 (19%) 5 5 Tolerans- utveckling 10 (20%) Ingen effekt 17 (35%)

20 Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo
TNe -06 Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo Tolterodin 1-2 mg vs imipramin mg 2 v 2 v 5 v 5 v 5 v Placebo Placebo Placebo baseline desmopressin Tolterodin Tolterodin Tolterodin Imipramin Imipramin Imipramin

21 Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo
TNe -06 Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo P<0.05 NS P<0.05 Wet nights out of 14 14 12 10 8 6 4 2 Placebo 11.3 ± 4.0 Tolterodine 10.5 ± 4.0 Imipramine 8.2 ± 5.0 Placebo Imipramine Tolterodine

22 Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo
TNe -06 Jämförelse imipramin-tolterodin-placebo Helt torra på imipramin 5 >50% effekt av imipramin 2 >50% effekt av båda läkemedlen 26 16 Ingen effekt Drop-out (biverkningar) Spontant torr

23 Imipramin (Tofranil®)
TNe -06 Imipramin (Tofranil®) Biverkningar, risker Hjärttoxiskt vid rytmrubbningar eller överdos Illamående, svettningar, hjärtklappning förekommer Humörförändringar hos ca 10% Dosering 25 mg 1-2 tabl tn Riktlinjer Ge aldrig till barn med hjärtrytmrubbningar! Skall förvaras inlåst! Utvärdera efter 1 mån Behandling brukar behövas i 6-12 mån Minst 2 v uppehåll minst var 3:e månad (toleransrisk) Trappa ut långsamt (0,5 tabl/v)

24 ? Hur många kan vi hjälpa? Kisslarmet (bot) Desmopressin (behandling)
TNe -06 Hur många kan vi hjälpa? Anti- koliner- gika ? Kisslarmet (bot) Komb antikol + desmo Imipra- min Rensa magen! Desmopressin (behandling) Alla barn med enures

25 Alternativ till imipramin?
TNe -06 Alternativ till imipramin? Reboxetin: Modernt antidepressivum med selektivt noradrenerg effekt Aldrig tidigare testat mot enures Ingen kardiotoxicitet eller andra farliga biverkningar

26 Utvärdering av reboxetin
TNe -06 Utvärdering av reboxetin 43 barn 37 pojkar, 6 flickor ålder 7-26, medel 10,5 år Svår enures utan samtida daginkontinens Alla hade utan framgång prövat allt av nedanstående: Alarm, desmopressin, uroterapi, anticholinergika

27 Utvärdering av reboxetin
TNe -06 Utvärdering av reboxetin Torra på monoterapi 14 16 10 3 43 Torra på kombination reboxetin + desmopressin Ingen effekt Behandlingsavbrott pga biverkningar (humörsvängningar, illamående)

28 Något slags strategi 1:a hand Blås- träning Enures- larmet Desmo-
TNe -06 Något slags strategi 1:a hand Blås- träning Enures- larmet Desmo- pressin Vid kombinerad dag-/nattväta För välmotive- rade familjer Vid isolerad nattväta 2:a hand Tolterodin (+ desmo- pressin?) Högdos desmo- pressin Laxering Vid minsta tecken På förstoppning Vid tecken på detrusoröveraktivitet Vid partiell desmo- pressinrespons (?) 3:e hand Abrasio, tonsill- ektomi Imipramin För hårda snarkare

29 Neuroanatomi TNe -06 Locus coeruleus Hypo- thalamus Mesen- cephalon
Nucl supra- opticus Locus coeruleus Pons Pontina miktions- centrum Medulla oblongata