Om att skada sig själv Per Wallroth MBT-teamet

En presentation över ämnet: "Om att skada sig själv Per Wallroth MBT-teamet"— Presentationens avskrift:

1 Om att skada sig själv Per Wallroth MBT-teamet
Skära, bränna, slå! Om att skada sig själv Per Wallroth MBT-teamet

2 PowerPoint-bilderna finns på

3 Schema Basfakta om självskadande
Hur kan man förstå att människor skadar sig själva? Vad kan man göra för att hjälpa människor som skadar sig själva? Frågor och diskussion! Per Wallroth

4 Boken kom ut 2004 och finns fortfarande att köpa i pocket.
Per Wallroth

5 Självskadande är inte självmord
Berny Pålsson: ”Men oftast skär jag mig inte för att dö, utan för att överleva.” Favazza: ”Skillnaden mellan självskadande och självmord är enkel men avgörande: det är skillnaden mellan liv och död. Självmord är en slutpunkt; självmordsbenägna människor vill få slut på alla känslor och avsluta sina liv. Självskadande är en morbid form av självhjälp; självskadare vill bli av med svåra tankar och känslor och fortsätta leva.” ”Bodies Under Siege”, ”Kroppar under belägring”, en av de första och en av de viktigaste böckerna om självskadande. Per Wallroth

6 Basfakta om självskadande

7 Självskadande är ingenting nytt
Den första beskrivningen av självskadande finns i Nya Testamentet. Markusevangeliet (5:2–5). Per Wallroth

8 Forskning om självskadande
Den första facktexten i ämnet skrevs 1846. Från 1960-talet och framåt har det publicerats en mängd böcker och tusentals vetenskapliga artiklar om självskadande. En tysk läkare, som beskrev en manodepressiv kvinna som hade skadat båda sina ögon. Per Wallroth

9 Problem i forskningen Självskadande är tabubelagt, vilket gör att det är svårt att få fram fakta om det och svårt att avgöra hur vanligt det är. Olika forskare definierar självskadande på helt olika sätt. Ofta blandas självskadande samman med självmordsförsök – både i sjukvården och i forskningen. Per Wallroth

10 Självdestruktivitet Självmord och självmordsförsök Tablettförgiftning
Självskadande Alkohol- och drogmissbruk Ätstörningar Spelberoende Tablettförgiftning – kan handla om rena självmordsförsök, men också om att man vill sova eller koppla av från ångesten ett tag eller om något som ligger nära självskadande: att man vill skada inre organ. Ätstörningar – anorexi, bulimi och hetsätningsstörning. Per Wallroth

11 Definition av självskadande
Favazza: ”avsiktlig förstörelse eller förändring av den egna kroppsvävnaden utan medveten självmordsavsikt.” Enklare uttryckt: Att skada sin egen kropp på ett direkt sätt utan att vilja dö. Direkt sätt – inte genom tablettförgiftning, som är litet mindre direkt. Per Wallroth

12 Olika typer av självskadande
Stereotypt självskadande (bl.a. vid utvecklingsstörning och autism) Grovt självskadande (bl.a. vid psykoser) Tvångsmässigt självskadande (bl.a. trichotillomani) Impulsivt självskadande Stereotypt självskadande – handlingar som upprepas massor av gånger på ett monotont och ibland också rytmiskt sätt: dunka huvudet i väggen eller golvet eller bita eller slå sig själv. Beteendet verkar inte ge några skuld- eller skamkänslor och utförs ofta i andra personers närvaro. Vanligt bland utvecklingsstörda, särskilt på institutioner, men förekommer också vid schizofreni och en del neurologiska sjukdomar. Grovt självskadande – den minst vanliga formen av självskadande. Enstaka, ofta blodiga händelser. Oftast är det psykotiska eller kraftigt drogpåverkade personer som sticker ut sina ögon, kastrerar sig själva eller skär av sig någon kroppsdel, t.ex. för att de tycker sig ha fått en befallning från Gud. Tvångsmässigt självskadande – beteenden som upprepas många gånger varje dag. Den vanligaste formen är trichotillomani, alltså att rycka bort hårstrån från huvudet eller någon annanstans på kroppen, ofta utan att man är medveten om det och utan koppling till något särskilt känsloläge. Impulsivt självskadande – den vanligaste formen av självskadande och den som jag pratar om – det är därför den är skriven med fetstil. När jag säger självskadande i fortsättningen, så betyder det alltså impulsivt självskadande. – Att det kallas för impulsivt självskadande betyder inte att det alltid sker i hastigt mod – det kan vara planerat långt i förväg. Per Wallroth

13 Impulsivt självskadande
Skära, rispa eller skrapa sig Karva in ord eller symboler i huden Hindra sår från att läkas Bränna sig med cigaretter Dunka huvudet i väggen Slå sig själv med händerna eller hammare Sticka sig själv med nålar Per Wallroth

14 Impulsivt självskadande x flera
Många använder sig av flera olika typer av självskadande. Berny Pålsson: ”Men jag stannar inte vid att skada mig själv med rakblad, knivar och vassa glasbitar. Jag bränner mig med cigaretter, slår mig med en hammare som ger stora älskade blåmärken, jag sticker nålar i kroppen, biter i mina händer och dunkar huvudet i väggen.” Per Wallroth

15 Vilka kroppsdelar skadar man?
Armarna Benen Magen Händerna Ansiktet Brösten Underlivet Ordnat i ungefärlig vanlighetsordning. De tre sista är allvarligare, tyder på ännu svårare psykiskt lidande: Ansiktet – tyder på att man struntar helt i sitt utseende och i de sociala konsekvenserna av självskadandet. Brösten och könsorganet – känsliga områden av kroppen, så om man skadar sig där tyder det på att man har stängt av de vanliga fysiologiska smärtresponserna. Det tyder också på ett väldigt konfliktfyllt förhållande till sexualiteten, förmodligen beroende på sexuella övergrepp. Per Wallroth

16 Hur vanligt är det? Svårbedömt p.g.a. att det är tabubelagt och p.g.a. att olika definitioner används. I flera stora undersökningar bland skolungdomar, bl.a. i Norge, England och Australien, hade 5–7 % skadat sig själva det senast året. Dock räknades även självmordsförsök. Per Wallroth

17 Hur vanligt är det i Sverige?
Enligt en undersökning bland ca skolungdomar (åk 7, 9, 2) i Halland 2001 hade 7,6 % skadat sig själva (även självmordsförsök) det senaste året. 1 % hade skadat sig själva en eller flera gånger i månaden. 1 % hade skadat sig själva en eller flera gånger i veckan. Per Wallroth

18 Har det blivit vanligare?
Det är svårt att säga, eftersom siffrorna är så osäkra. Självskadande har definitivt blivit mer uppmärksammat inom sjukvården och i media. Kanske gör den ökade kunskapen det lättare att söka hjälp och lättare att känna igen självskadande. Troligtvis har självskadande ändå blivit betydligt vanligare under de senaste åren. Per Wallroth

19 Sprider det sig till nya grupper?
Walsh: Under de senaste tio åren har självskadande blivit betydligt vanligare och spritt sig också bland människor med mindre allvarliga psykiska problem. Per Wallroth

20 Varför har det blivit vanligare?
Ökad uppmärksamhet? Smitta? Ökad kroppsfixering? Skönhetsoperationer, tatueringar, piercing? Vi mår sämre? Ökad uppmärksamhet – man konfronteras med självskadande i kvällstidningar och på löpsedlar, i böcker, i teveprogram och i filmer – som den här! – på hemsidor på Internet, i föredrag – som det här! – och det gör det lättare att upptäcka att man kan lindra ångest genom att skada sig själv. Det finns också amerikanska studier där det visas att självskadande kan sprida sig som en epidemi på institutioner: fängelser, behandlingshem, sjukhusavdelningar. På senare år har det också talats om självskadeepidemier på vanliga amerikanska skolor. – I en artikel, som jag har läst, berättas det om en psykavdelning i England eller USA, där det från början var en eller två patienter, som skar sig. Efter ett tag hade skärandet spritt sig, så att ett tiotal patienter skar sig – och två medlemmar av personalen! Det säger något om vilka krafter som är i rörelse! Kanske har den allt extremare kroppsfixeringen i vårt samhälle med Gör om mig-reportage och teveprogram som The Swan bidragit till att det ligger närmare till hands att ge sig på sin egen kropp. – Självskadande är troligtvis vanligare bland kvinnor och det är ju särskilt kvinnor som är utsatta för kroppsfixeringen. Kanske har också alla skönhetsoperationer och alla tatueringar och all piercing och all body modification bidragit till att luckra upp gränserna så att det inte verkar så farligt eller konstigt att skada sig själv. Per Wallroth

21 Många av dem som skadar sig själva …
är unga – de flesta börjar skada sig i tonåren; vissa gör det inte så mycket och slutar ganska snart, andra håller på i många år är kvinnor – troligtvis är självskadande 1,5–3 gånger vanligare bland kvinnor än bland män har självmordstankar och gör självmordsförsök missbrukar alkohol eller narkotika lider av ätstörningar har problem med dissociation har varit utsatta för trauman lider av borderline personlighetsstörning OBS! Detta gäller många, men absolut inte alla!!! Självmordstankar och självmordsförsök – självskadande är något helt annat än självmord och självmordsförsök, men de som skadar sig själva mår dåligt, därför är det många av dem som också gör självmordsförsök. Dissocierar – försvarar sig mot ångest genom att försöka stänga av sig själva, låtsas att det här händer inte mig eller jag är någon annan stans. Trauman – sexuella övergrepp, fysisk misshandel, känslomässig misshandel, vanvård, svåra övergivanden. Per Wallroth

22 OBSERVERA! Även om många av dem som skadar sig själva lider av borderline personlighets-störning, så gäller det absolut inte alla! Om man skadar sig själv, så uppfyller man ett av de nio borderline-kriterierna i DSM-IV, men man ska uppfylla minst fem kriterier för att få diagnosen borderline personlighetsstörning. Per Wallroth

23 Hur kan man förstå att människor skadar sig själva?

24 Vilka motiv anger de som skadar sig själva?
Lindra anspänning och ångest Hejda skenande tankar Känna fysisk smärta i stället för psykisk Få en känsla av behärskning och kontroll Bestraffa sig själv, få utlopp för självhat Rena sig Visa upp sitt lidande Få utlopp för vrede Förhöja eller slippa ifrån sexuella känslor Känna spänning, få en kick Häva känslor av tomhet och avstängdhet, återfå kontakten med verkligheten Per Wallroth

25 Självskadande som coping-strategi
Självskadande kan förändra ens sinnesstämning ganska snabbt och radikalt. – Det har emellertid flera nackdelar: Det tappar efter hand i kraft – lätt att öka dosen efter hand. Det är svårt att sluta med, även om de negativa konsekvenserna blir allt tydligare. Det hindrar en från att utveckla mer konstruktiva sätt att hantera svåra känslor. Per Wallroth

26 Självskadeprocessen Utlösande händelse – ofta handlar det om att bli/känna sig övergiven eller avvisad Känslomässig överbelastning eller känslomässig avstängning Självskadande Lättnad: lugn och avspänning eller ökad närvaro- och verklighetskänsla Självskadande – många känner ingen smärta, när de skadar sig. Troligtvis beror de på att de dissocierar, stänger av sig. Per Wallroth

27 En möjlig förklaringsmodell
OBS! Man kan tänka på många olika sätt kring de mer djupare liggande orsakerna till självskadande. Jag ska berätta om en möjlig förklaringsmodell, en viktig aspekt på självskadande, men man kan alltså lägga tonvikten också på helt andra saker. Förklaringsmodellen bygger på den engelska psykoanalytikern och forskaren Peter Fonagys idéer om mentalisering. De idéerna presenterar han bl.a. i den här boken, Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self, som han har skrivit tillsammans med några kollegor. Per Wallroth

28 Mentalisering Självskadande har att göra med brister i mentaliseringsförmågan. Mentalisering = att tänka på sina egna och andras tankar och känslor och förstå att människors handlingar påverkas av vad de känner, tänker, vill och tror. Mentaliseringsförmågan utvecklas gradvis och är ganska väl etablerad i fyra–fem-årsåldern. Mentalisering – exempel: ”Nu känner jag mig glad, och därför vill jag göra så här” eller ”Anledningen till att han gör så, är säkert att han tror att det är på det sättet – men jag vet ju att det inte är det”. Per Wallroth

29 Tidiga sätt att förstå världen och andra människor
Alla kan förlora mentaliseringsförmågan vid stark stress och tillfälligt falla tillbaka i tidigare förhållningssätt. Teleologisk hållning Psykisk ekvivalens Pretend mode (låtsasläget) Per Wallroth

30 Teleologisk hållning Man förstår att handlingar har syften, att människor gör saker för att uppnå något, men handlingar bedöms enbart utifrån sina fysiska, synbara resultat: ”Jag kan bara tro att du älskar mig, om du kommer hit med det samma!” Känslor kan inte hanteras genom reflektion, utan man måste göra något som ger ett synbart resultat, t.ex. skada sig själv. Per Wallroth

31 Psykisk ekvivalens Den psykiska verkligheten uppfattas som identisk med den fysiska verkligheten. De egna tankarna och känslorna måste vara sanna, och andra människor uppfattar med nödvändighet världen på samma sätt som man själv. Medför intolerans mot alternativa perspektiv. Negativa tankar om en själv blir outhärdliga: ”Eftersom jag tycker att jag är ful, så är jag ful.” – De kan bli så outhärdliga att det krävs självskadande för att bryta dem. Per Wallroth

32 Pretend mode När barnet leker uppfattar det fantasi och verklighet som åtskilda och helt frikopplade från varandra, som om det inte fanns något som helst samband mellan inre och yttre verklighet. Hos vuxna kopplat till dissociation och till känslor av meningslöshet och tomhet. – Det är plågsamma tillstånd och känslor, som kan brytas genom självskadande. Per Wallroth

33 Utveckling av mentaliseringsförmågan
För att mentaliseringsförmågan ska börja utvecklas krävs en trygg relation till en anknytningsperson, som speglar barnets känslor och på så sätt lär barnet vad det känner och att det har ett inre. Utvecklingen av mentaliseringsförmågan fortsätter sedan när barnet och anknytningspersonen leker. Anknytningsperson oftast = mamman. Speglar barnets känslor i gester, minspel och ord. – exempel: Barnet är ledset och skriker. Utveckling av mentaliseringsförmågan – exempel banan/pistol. Per Wallroth

34 Utveckling av mentaliseringsförmågan 2
Med mentaliseringsförmågan får barnet en mer kontinuerlig upplevelse av sig själv och en säkrare känsla för sin egen identitet, eftersom det förstår att det hela tiden är samma person, trots att dess tankar och känslor förändras. Det kan då också förstå andra människor bättre, eftersom det förstår att deras handlingar beror på hur de tänker och känner. Då blir världen också mer förutsägbar och trygg. Per Wallroth

35 Vad kan gå fel i utvecklingen av mentaliseringsförmågan?
Barnet har en medfödd känslighet. Anknytningspersonen klarar inte sin speglingsuppgift. Barn som utsätts för trauma kan stänga av mentaliseringsförmågan. Anknytningspersonen klarar inte sin speglingsuppgift. – Det kan handla om en deprimerad mamma, som inte förmår röra en min och som därför inte ger barnet några ledtrådar om vad det känner. Barn som utsätts för våld eller sexuella övergrepp att en anknytningsperson kan försvara sig genom att stänga av den mentalisering som det har hunnit utveckla, eftersom det vore för plågsamt att förstå att en människa, som barnet är beroende av, vill barnet illa. Per Wallroth

36 Självskadeprocessen i repris
Utlösande händelse – ofta handlar det om att bli/känna sig övergiven eller avvisad – självbilden kommer i gungning och mentaliseringsförmågan förloras Känslomässig överbelastning eller känslomässig avstängning – teleologisk hållning/psykisk ekvivalens/pretend mode Självskadande Lättnad: lugn och avspänning eller ökad närvaro- och verklighetskänsla – mentaliseringsförmågan återerövras och självbilden stabiliseras Per Wallroth

37 Vad kan man göra för att hjälpa människor som skadar sig själva?
a. som psykoterapeut b. som vän eller anhörig

38 Jag letade efter en bild på psykoterapi, och det här var den bästa som jag kunde hitta. Den är inte idealisk, eftersom patienten, som spelas av Robert de Niro, är en maffiaboss, som vänder aggressiviteten utåt, mot andra människor, snarare än mot sig själv. Per Wallroth

39 Självskadande och psykoterapi
Eftersom självskadande har att göra med brister i mentaliseringsförmågan bör behandlingen inte fokusera enbart på självskadandet, utan syfta till att skapa en stabilare mentaliseringsförmåga. Detta kan ske i en psykoterapi, där patienten får uppleva en anknytningsrelation, där en vänligt sinnad människa är intresserad av vad hon tänker och känner. Per Wallroth

40 Psykoterapeuten bör … Behandla patienten med respekt!
Komma ihåg att självskadande är något annat än självmordsförsök. – Det är inte livshotande, och det är inte är ett tillräckligt skäl för inläggning. Inte försöka tvinga patienten att sluta skada sig genom att ställa ultimatum eller skriva kontrakt. Inte förutsätta att självskadandet handlar om manipulation. * Som jag sa är ett skäl till självskadande, som patienterna ofta anger, att de inte känner att de har någon kontroll över vad som händer, och om de skadar sig själva, så bestämmer de i alla fall det själva. Om man fråntar patienten ännu mer av kontrollen genom att lägga in henne eller försöka tvinga henne att sluta skada sig, så är det därför risk att självskadandet ökar. Per Wallroth

41 Psykoterapeuten bör … 2 Inte be att få se sår eller ärr eller fördjupa sig i detaljer i själva självskadandet. Däremot noggrant undersöka tankar, känslor och fantasier före, under och efter en självskadandehandling och sätta den i samband med relationer, inklusive relationen till terapeuten. Undvika att inta en expertroll – en sådan är anti-mentaliserande! Per Wallroth

42 Man kan också arbeta mer strukturerat med självskadande …
Per Wallroth

43 Walsh terapimodell Kontingenshantering Färdighetsträning
Kognitiv behandling Arbete med kroppsuppfattningen Exponeringsbehandling Familjebehandling Kontingenshantering = att kartlägga självskadandet och göra förändringar i livssituationen som gör att självskadande inte får positiva konsekvenser. Färdighetsträning = träna mer konstruktiva sätt att hantera ångest. Kognitiv behandling = identifiera och förändra negativa automatiska tankar och grundantaganden. Arbete med kroppsuppfattningen – många av dem som skadar sig själva har en väldigt negativ bild av sin egen kropp och sexualitet, i synnerhet de som har varit utsatta för sexuella övergrepp. Här handlar det alltså om att försöka göra kroppsuppfattningen med positiv. Exponeringsbehandling = traumabearbetning. Familjebehandling = undervisa familjemedlemmar om självskadande och om vettiga sätt att reagera på självskadande. Per Wallroth

44 Psykoterapeuten bör … 3 Inte tappa bort att det viktigaste verkningsmedlet i alla typer av psykoterapi är relationen mellan patienten och terapeuten. Per Wallroth

45 Vad kan man göra som vän eller anhörig?
Komma ihåg att självskadande är något annat än självmordsförsök. – Det är inte livshotande, och det är bra om man kan hålla sin oro i schack. Komma ihåg att självskadande tyder på att det finns ett allvarligt psykiskt lidande. – Det handlar inte bara om att söka uppmärksamhet. Inte låtsas om ingenting. Inte vara fördömande eller avvisande. Per Wallroth

46 Vad kan man göra … 2 Inte försöka tvinga personen att sluta skada sig.
Inte söka igenom personens rum eller kläder på jakt efter rakblad etc. Visa att du tycker om personen och att du inte uppfattar henne som galen eller som en dålig människa. Försöka prata med personen om hur hon mår. Råda personen att söka professionell hjälp. Per Wallroth

47 Frågor och diskussion!

48 Bra siter om självskadande
Per Wallroth