Madelene Alvarsson 0706-06 15 30 madelene.alvarsson@thermofisher.com

Caroline och Emma, 16 år

Eksem som små, växte ur i skolåldern Eksem som små, växte ur i skolåldern. Sedan skolåldern; rinit, konjunktivit. Ibland lokala symtom i munnen under pollensäsong. Ingen hereditet. 5 år Caroline Emma SPT: Äggvita + 1 + 1 Jordnöt + 4 + 4 Diagnos Jordnöt- och äggallergi Jordnöt- och äggallergi Behandling Undvik ägg och jordnöt Undvik ägg och jordnöt

Jordnötsprovokation 16 år Caroline Emma Specifikt IgE Jordnöt 26 kU/L 28 kU/L Ara h 1 <0,1 2,1 Ara h 2 <0,1 12,3 Ara h 3 <0,1 3,3 Ara h 8 33 10,3 Provokation Inga symtom Urtikaria, Rinit, Hosta,Trötthet

Allergena komponenter Caroline Emma Diagnos Ingen jordnötsallergi Jordnötsallergi Behandling Inga dietrestriktioner Undvikande av jordnöt kvarstår

Bättre riskbedömning med allergena komponent tester Hur kan man skilja en äkta jordnötsallergi från en korsreaktion med björk? Finns det en risk för svåra reaktioner? Hur kan man på bästa sätt behandla patientens jordnötsallergi? Vem behöver adrenalinpenna? Vågar man provocera utan alltför stor risk för symtom?

Varför komponentanalys? Majoriteten av svåra reaktioner mot födoämnen orsakas av jordnötter/trädnötter 8 % av alla 12-åringar i Skandinavien är sensibiliserade mot jordnöt (i övriga världen 2 %) Minoriteten av dessa reagerar Många jordnötssensibiliserade får rådet att undvika nötter och jordnötter - oavsett symtom Man kan idag skilja på ”äkta” jordnötsallergi från ”falsk” sådan

Allergitest från en komponent (nativt/rekombinant) Allergitest från ett allergen Allergitest från en komponent (nativt/rekombinant)

Vad är ett rekombinant framställt allergen? Ett allergen som är framställt bioteknologiskt, där man använt ett nativt allergen som modell och därefter klonat detta för att kunna framställa en identisk molekyl

Hur namnges allergena proteiner? Bet v 1 Betula verrucosa.allergen # 1 Prefix ”r” för rekombinant eller ”n” för nativt

Protein Grupp Lagringsproteiner (Storage proteins) Ara h 1 Ara h 2 - Associerade med svåra reaktioner - Värme- och enzymstabila

Protein Grupp PR-10 Protein Ara h 8 - Associerade med lokala symtom (OAS) - Värme- och enzymlabila - Associerade med allergi mot björk och björkrelaterade trädpollen

Protein Grupp LTP (Lipid Transfer Proteins) Ara h 9 - Associerade med både lokala och svåra reaktioner - Värme- och enzymstabila - Associerade med allergi för persika och persikorelaterade frukter

Anamnes

Jordnöt – Arachis hypogaea = Ara h Korsreaktion med björk Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 (Ara h 9)

Allergi mot jordnöt? Om IgE-antikroppar mot Ara h 2 och/eller Ara h 1/Ara h 3 rapporterar >97 % av dessa patienter symtom vid intag av jordnötter Om IgE-antikroppar mot enbart Ara h 2 rapporterar 87 % av dessa patienter symtom vid intag av jordnötter Om IgE-antikroppar mot enbart Ara h 8 rapporterar 18 % av dessa patienter symtom (OAS) vid intag av jordnötter 1. Astier C. et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 250-256 2. Flinterman AE. Et al. Clin Exp Allergy 2007; 37(8):1221-1228 3. Peeters KABM et al. Clin Exp Allergy 2007;37(1):108-115 4. Codreanu et al. Int.Arch.Allergy.Immunol 2011;154: 216-226 5. Mittag D et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114: 1410-1417 6. Lauer I. et al. Clin Exp Allergy 2009;39: 1427-1437 7. Krause S. et al. J Allergy Clin Immunol 2009;124: 771-778

Förbättrad diagnostik av jordnötsallergiska patienter Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8 och Ara h 9 Specifikt IgE för Ara h 1-3 indikerar en äkta jordnötsallergi 1-3 Patienter med äkta jordnötsallergi har ofta antikroppar för Ara h 2 (i sällsynta fall kan sensibilisering för endast Ara h 1 och/eller Ara h 3 finnas)4 Sensibilisering för korsreaktiva komponenter Ara h 8 samt Ara h 9 (finns i växter m.m.) varierar beroende på lokal exponering5-7 1. Astier C. et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 250-256 2. Flinterman AE. Et al. Clin Exp Allergy 2007; 37(8):1221-1228 3. Peeters KABM et al. Clin Exp Allergy 2007;37(1):108-115 4. Codreanu et al. Int.Arch.Allergy.Immunol 2011;154: 216-226 5. Mittag D et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114: 1410-1417 6. Lauer I. et al. Clin Exp Allergy 2009;39: 1427-1437 7. Krause S. et al. J Allergy Clin Immunol 2009;124: 771-778

Misstanke om jordnötsallergi – Risk för allvarlig reaktion? REKOMMENDERAD TESTPROFIL Jordnöt (f13) och Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8* (samt Ara h 9*) RESULTAT: Jordnöt (f 13) Ara h 1 / Ara h 2 / Ara h 3 Ara h 9* Ara h 8* + (+) – Risk för allvarliga reaktioner mot jordnötter Risk för reaktioner mot jordnöt pga kors-reaktioner * Enligt lokal exponering

Riskbedömning för patienter med jordnötsallergi f 13 (jordnöt) + Ara h 1 + Ara h 2 + Ara h 3 f 13 + Ara h 2 f 13 + Ara h 9* FAKTORER ATT BEAKTA: • Sensibilisering mot flera allergena komponenter • Lokal exponering • Exponeringsgrad • Nivå av specifikt IgE f 13 + Ara h 8 Risk för allvarlig reaktion Risk för reaktion Stor risk för allvarlig reaktion * Enligt lokal exponering 20

Varför är det så svårt att identifiera sojaallergi? IgE-positivitet mot soja kan vara ett resultat av olika baljväxter, vissa utan kliniska reaktioner mot soja.1,2 IgE-medierad allergi mot soja kan vara en genuin sensibilisering och/eller en korsreaktivitet mot björkpollen och baljväxter.3-7 För björkpollensensibiliserade patienter hos vilka man misstänker en soja allergi, bör man utöka diagnostiken med Gly m 4, som kan vara underrepresenterat i tester baserade på extrakt.6-8 Utan komponenter kan det vara svårt att identifiera om patientens symtom verkligen beror på soja. 1. Sampson HA. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:891-6 2. Matricardi et al. Clin Exp Allergy. 2008;38:493-500 3. L’Hocine L, Boye J. Crit Rev Food Sci Nutr. 2007;47:127-143 4. Holzhauser T, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009;123(2):452-8 5. Ito K et al. J Allergy Clin Immunol. 2011 in press. 6. Kleine-Tebbe J, J Allergy Clin Immunol 2002; 110:797-804 7. Mittag D. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:148-154. 8. Ballmer-Weber B et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8:270-275

Misstanke om sojaallergi – risk för allvarlig reaktion? REKOMMENDERAD TESTPROFIL Soja (f14), Gly m 4, Gly m 5 och Gly m 6 RESULTAT: Sojaböna (f14) Gly m 4 Gly m 5 / Gly m 6 + – Risk för allvarliga reaktioner mot soja +/– Förknippas ofta med lokala reaktioner* *Systemiska reaktioner kan uppkomma, särskilt hos patienter som är allergiska mot björkrelaterade trädpollen vid intag av stora mängder låg processad soja, t.ex. sojamjölk.

Risk för allvarlig reaktion Riskbedömning för patienter med sojaallergi f14 (soja) + Gly m 6 f14 + Gly m 5 FAKTORER ATT BEAKTA • Björkpollenallergi eller inte • Exponeringsgrad • Mängd specifikt IgE • Patientens ålder * f14 + Gly m 4 Risk för reaktion Risk för allvarlig reaktion Stor risk för allvarlig reaktion Alla tillgängliga sojakomponenter behövs för en komplett riskbedömning *Systemiska reaktioner kan uppkomma, särskilt hos patienter som är allergiska mot björkrelaterade trädpollen vid intag av stora mängder låg processad soja, t.ex. sojamjölk.

Vad gör det för skillnad? Att veta om patientens symtom kommer från en korsreaktion eller är en ”äkta” allergi Att veta om det är ”farligt” att äta jordnötter/soja, kan man få svåra symtom Att välja ut de patienter som bör/kan göra en provokation från de som skall undvika provokation

Hasselnöt - Corylus avellana= Cor a Korsreaktion med björk Cor a 8

Misstänkt reaktion mot hasselnöt Är det allergi? Testa med ImmunoCAP® Allergen Hasselnöt (f 17) + Cor a 8 (f 425) Hasselnöt: neg Cor a 8: neg Hasselnöt: pos Cor a 8: neg Hasselnöt: pos Cor a 8: pos Liten risk för svåra reaktioner mot hasselnöt men kan ej uteslutas Risk för svåra reaktioner mot hasselnöt Stor risk för svåra reaktioner mot hasselnöt Rekommendationer för vidare utredning Riskgradering: Cor a 1 (f428)  CCD (Ro214) 

EXAKTA RESULTAT FÖR SÄKRARE OCH BÄTTRE BESLUT Fyll det diagnostiska tomrum som finns om allergi mot bi- och getinggift

Både kompletta extrakt och rekombinanta komponenter för en exakt patientbedömning Immuno CAP® FULLSTÄNDIGA EXTRAKT i1 (honungsbi), i3 (vanlig geting), i177 (pappersgeting) Immuno CAP® KOMPONENTER rApi m 1 (i208), rVes v 1 (i211), rVes v 5 (i209), rPol d 5 (i210) rApi m 1 rApi m 1 + rVes v 1 och/eller rVes v 5/ rPol d 5* rVes v 1, rVes v 5, rPol d 5* SIT-KANDIDAT Honungsbi Honungsbi + Vanlig geting/pappersgeting Vanlig geting/pappersgeting *rPol d 5: Vanlig speciellt runt Medelhavet.

Både kompletta extrakt och rekombinanta komponenter för en exakt riskbedömning i1+ rApi m 1 positiv i3+ rVes v 1 och/eller rVes v 5 positiv i77+ rPol d 5 positiv Kompletta extrakt positiv Specifik Markör och CCD negativ *Övrigt *Risken kan förklaras med andra/ okända artspecifika markörer. Risk för reaktion Risk för allvarlig reaktion Stor risk för allvarlig reaktion

Molekylär Allergologi Diagnos av korsreaktivitet Riskbedömning för svåra symtom Riskbedömning för reaktion mot upphettad föda Vägledning vid immunoterapibehandling (ASIT)

Guidelines

National Institutes of Health N I H Guidelines Food Allergy (USA) 1. Test early 2. Be specific 3. Follow-up WHY Test early: Early diagnosis can lead to better management of food allergies and reduce the risk of exposure to food antigens. The first 5 years are often decisive when developing allergies. Ruling out allergies is as important as confirming them to limit unnecessary food avoidance, worry and negative social impact. Too few are tested. Only 10–20 % of people with actual allergies are ever tested. Be specific: The Expert Panel recommends sIgE tests for identifying foods that potentially provoke IgE-mediated food-induced allergic reactions. Medical history alone is not enough. “A thorough medical history is very important in identifying symptoms associated with food allergy and focusing the diagnostic work-up, but alone cannot be considered diagnostic. SPT alone is not enough. “…these tests have poor specificity and show relatively poor overall correlation with clinical reactivity. Consequently, if used alone, they lead to a gross over-diagnosis of clinical allergic reactivity. ImmunoCAP® provides precise, safe, quantitative and standardized results for accurate diagnosis. The predictive values of ImmunoCAP® are superior compared to other systems. Follow up: Results of follow-up testing can guide decision-making regarding whether and when it is safe to introduce or re-introduce allergenic food into the diet Regular follow-ups ensure a proper management and medication. Tolerance may develop later in life, making medication and food avoidance unnecessary. Annual testing is often the practice for determining whether allergy to milk, egg, wheat and soy have been outgrown and the testing interval is extended to two or three years for allergy to peanut, tree nuts, fish and crustacean shellfish

WHY Test early: Early diagnosis can lead to better management of food allergies and reduce the risk of exposure to food antigens. The first 5 years are often decisive when developing allergies. Ruling out allergies is as important as confirming them to limit unnecessary food avoidance, worry and negative social impact. Too few are tested. Only 10–20 % of people with actual allergies are ever tested. Be specific: The Expert Panel recommends sIgE tests for identifying foods that potentially provoke IgE-mediated food-induced allergic reactions. Medical history alone is not enough. “A thorough medical history is very important in identifying symptoms associated with food allergy and focusing the diagnostic work-up, but alone cannot be considered diagnostic. SPT alone is not enough. “…these tests have poor specificity and show relatively poor overall correlation with clinical reactivity. Consequently, if used alone, they lead to a gross over-diagnosis of clinical allergic reactivity. ImmunoCAP® provides precise, safe, quantitative and standardized results for accurate diagnosis. The predictive values of ImmunoCAP® are superior compared to other systems. Follow up: Results of follow-up testing can guide decision-making regarding whether and when it is safe to introduce or re-introduce allergenic food into the diet Regular follow-ups ensure a proper management and medication. Tolerance may develop later in life, making medication and food avoidance unnecessary. Annual testing is often the practice for determining whether allergy to milk, egg, wheat and soy have been outgrown and the testing interval is extended to two or three years for allergy to peanut, tree nuts, fish and crustacean shellfish

N I C E Guidelines Food Allergy (U K) Vilka delar skall ingå i en allergifokuserad anamnes? Vilka tester skall användas för att diagnostisera IgE-medierad allergi? Vilka tester skall användas för att diagnostisera icke IgE-medierad allergi? Vilken information ska man ha tillgång till under den diagnostiska processen? När skall man remittera patienten till specialist? Vilket är värdet av alternativa diagnostiska tester?

Key Messages Perform an allergy test (Blood or SPT) on all children and young persons with suspected food allergy – based on allergy focused clinical history. SPT should only be undertaken where there are facilities to deal with an anaphylactic reaction. Blood test and SPT are equally cost effective compared to no test. Food allergy is amongst the most common of the allergic disorders - major paediatric health problem - due to severity of reactions and dramatic increase in prevalence. NICE Guidelines = evidence-based recommendations

Äggallergi Näst vanligaste allergin efter mjölk 1-2 % Prevalens Symtom Astma, Urtikaria, Atopisk dermatit Brukar ”växa bort” innan skolåldern (60-70 %)

Äggallergi - Fallbeskrivning 1 12-årig flicka, Atopisk dermatit och medelsvår säsongsastma Specifikt IgE - Ägg : 4.94 kUA/l Tolererade 1 kokt ägg (3 tim observationstid) Åt en skiva citronpaj innehållande ägg (enbart svagt uppvärmt) Omedelbar klåda i ansiktet och andningsbesvär Senare även kraftig urtikaria < 1, 2 kU/l Ovomucoid 95% probability to tolerate prepared egg (JACI 2009)

Äggallergi - Fallbeskrivning 2 4-årig pojke med svår atopisk dermatit samt ett flertal födoämnesallergier Vid 2 års ålder, specifikt IgE – ägg : 25.4 kUA/l Specifikt IgE - Ägg : 8.9 kUA/l innan provokation Tolererade 1 kokt ägg Sex veckor senare åt han en liten bit deg innehållande rått ägg Inom minuter: svår urtikaria och kraftiga kräkningar

Äggvita–Gallus domesticus Gal d 1(Ovomucoid) Avsaknad av IgE-antikroppar för Ovomucoid Tolerans mot kokt ägg Förekomst av IgE-antikroppar för Ovomucoid Ökad risk för en bestående äggallergi Ref:1Ando H, Moverare R, ondo Y, Tsuge I, Tanaka A, Borres MP, Urisu A. Utility of ovomucoid-specific IgE concentrations in predicting symptomatic egg allergy. J Allergy Clin Immunol2008;122:583-8. 2. Boyano Martinez T, Garcia-Ara C, DIaz-Pena JM, Munoz FM, Garcia Sanchez G,Esteban MM. Validity of specific IgE antibodies in children with egg allergy. Clin Exp Allergy 2001;31:1464-9 3. Lemon-Mule H, Sampson HA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S, Nowak-Wegrzyn A. Immunologic changes in children with egg allergy ingesting extensively heated egg. J Allergy Clin Immunol 2008;122:977-83.4. Urisu A, Ando H, Morita Y, Wada E, Yasaki T, Yamada K, Komada K, Torii S,Goto M, Wakamatsu T. Allergenic activity of heated and ovomucoid-depleted egg white. J Allergy Clin Immunol 1997;100:171-65. Bernhisel-Broadbent J, Dintzis HM, Dintzis RZ,Sampson HA Allergenicity and antigenicity of chicken egg ovomucoid (Gal d III) compared with ovalbumin (Gal d I) in children with egg allergy and in mice. J Allergy Clin Immunol 1994;93:1047-59.6. Jarvinen KM, Beyer K, Vila L, Bardina L, Mishoe M, Sampson HA. Specificity of IgE antibodies to sequential epitopes of hen’s egg ovomucoid as a marker for persistence of egg allergy. Allergy 2007;62:758-65.

Misstänkt reaktion mot ägg Är det allergi? Testa med ImmunoCAP® Allergen Äggvita (f 1) + Gal d 1 (Ovomucoid) Äggvita: neg Ovomucoid: neg Äggvita: pos Ovomucoid: neg Äggvita: pos Ovomucoid: pos Liten risk för reaktioner mot ägg Risk för reaktioner mot ägg Stor risk för reaktioner mot ägg < 1, 2 kU/l Ovomucoid 95% probability to tolerate prepared egg (JACI 2009) Frånvaro av IgE -antikroppar för ovomucoid indikerar tolerans för hårdkokt ägg samt ägg i bakverk Ökad risk för en kvarvarande äggallergi