Varför är det viktigt att studera hur kliniker fattar beslut?

En presentation över ämnet: "Varför är det viktigt att studera hur kliniker fattar beslut?"— Presentationens avskrift:

1 Varför är det viktigt att studera hur kliniker fattar beslut?
Kerstin Knutsson Avdelningen för odontologisk röntgendiagnostik Odontologiska fakulteten Malmö högskola KK 2011

2 Strategin kommer att vara oförändrad men innehållet som är byggstenar är annorlunda - nya - om bara 5 år! Malmö högskola, KK 2011

3 Hypotetiska diagnoser
Patientens anamnes ev symptom Hypotetiska diagnoser Diagnostiska test DIAGNOS BEHANDLA / EJ BEHANDLA BEHANDLINGSALTERNATV Preferenser BEHANDLINGSVAL Malmö högskola, KK 2011

4 ”Decision-making is something which concerns all of us,
both as the makers of the choice and as sufferers of the consequences” Lindley, 1970 Malmö högskola, KK 2011

5 Kvaliteten på vården Kvaliteten på de beslut som avgör
vad man ska göra Kvaliteten på det man gör Malmö högskola, KK 2011

6 Exempel på beslut i vår kliniska vardag
Hur ofta ska patienten komma på undersökning? Hur ofta ska jag ta bite-wings? Lönar det sig att fluorlacka? Ska tandköttsfickor som är 4-5 mm djupa och blöder behandlas på en medelålders patient? -Om ”ja”, kommer han/ hon då att få behålla tänderna livet ut? -Om ”nej”, kommer han ändå att få behålla tänderna? Malmö högskola, KK 2011

7 Vad vet vi om behandlingsbeslut?
- det är stor variation mellan vårdgivares behandlingsbeslut inte nödvändigtvis i enlighet med vetenskapliga bevis -svårt att åstadkomma beteendeförändringar - tycks bl.a. bero på individuella värderingar, ekonomiska incitament och egen manuell skicklighet - beror också på kultur, etik, lagar och förordningar KK 2011

8 Exempel på osäkerheter
-definition av hälsa respektive sjukdom -tillstånds eller sjukdoms naturalförlopp -effekter av olika behandlingar (inkluderar icke behandling) -patienters preferenser för olika behandlingar Malmö högskola, KK 20

9 Kliniskt beslutsfattande baseras på bedömningar av sannolikheter och innehåller osäkerheter
Malmö högskola, KK 2011

10 Vad ska vi ha diagnostik till
-skilja sjuka från friska -kunna ange en sjukdoms allvarlighet, aktivitet och progression -ställa prognos Malmö högskola, KK 2011

11 Exempel på osäkerhetsfaktorer i bedömningen som leder till diagnos
Definition av ”Friskt-Sjukt” Definition av sjukdom (olika kriterier) -”Sjukdomar” är ofta förstadier till sjukdomar (pseudosjukdomar) - Sjukdomen kan debutera utan pseudosjukdomen Risken för falska diagnoser Prognos (med och utan behandling)

12 Definitioner av ”normal”
Statistisk ofta lab.värden. Mittersta 95% procenten av mätvärdena på en klockformad Gausskurva Prognostisk, utan behandling bästa utsikterna att undvika symptom Terapeutisk, visar att behandling gör mer skada än nytta Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt Malmö högskola, KK 2006

13 konsekvenser för framtiden
Bedömning Beslut Kognitiv process Val som medför konsekvenser för framtiden Diagnos Behandlingsval Malmö högskola, KK 2011

14 Modell för Diagnos instrument, öga, hörselorgan, perifera nervsystemet
syntes av perception nosografi Psyko-fysiklisk (mekanisk) Instrument i relation till observatör Psykologisk (omedveten) -mönsterigenkänning, -”spår” av tidigare erfarenheter, kunskaper Kunskap erfarenhet (medveten) -fyndens samband med diagnos Egen bearbetning efter Blesser och Ozonoff 1972 Malmö högskola, KK 2011

15 Principer vid genomförandet av diagnostiska test
Undersökningens träffsäkerhet Verkningsfull behandling (att patienten lever längre med kännedom om diagnosen är inte detsamma som att patienten lever längre) * påverka förloppet * förbättra livskvaliteten Nyttan står i rimlig proportion till kostnaderna Malmö högskola, KK 2011

16 Diagnostiskt värde av testresultat
Sensitivitet 95 % Specificitet 95 % Prevalens % Positivt prediktionsvärde % Falska positiva % KK 2011

17 Definitioner av ”normal”
Statistisk ofta lab.värden. Mittersta 95% procenten av mätvärdena på en klockformad Gausskurva Prognostisk, utan behandling bästa utsikterna att undvika symptom Terapeutisk, visar att behandling gör mer skada än nytta Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt Malmö högskola, KK 2011

18

19 Do you see gray areas in between the squares
Do you see gray areas in between the squares? Now where did they come from?

20 Bedömning Fall 1 Antal vårdgivare Friska Gingivit Parodontit

21 Tandläkares beslutsfattande
Ett tydligt samband sågs mellan tandläkarens egna värderingar och patientens värderingar Kay och Blinkhorn 1996 KK 2011

22 Tandläkares beslutsfattande
I bedömningar och beslut ”lutar sig” tandläkare på icke -medicinska faktorer De flesta av dessa faktorer är inte relaterade till vare sig sjukdomsprocess eller till vald behandling Kay och Blinkhorn 1996 KK 2011

23 Tandläkares beslutsfattande
Hur använder tandläkarna antibiotikaprofylax? 2) Följer de rekommendationer? Ellervall E, 2009 KK 2011

24 Resultat Stor variation Låg följsamhet till rekommendationer
Medicinskt tillstånd Tandingrepp Antibiotika? JA NEJ Typ 1 diabetes, ej välkontrollerad Ta bort tandsten Dra ut tand Rotbehandling 30 77 22 71 24 79 Hjärtinfarkt 28 54 73 47 Njurtransplantat 50 83 39 46 11 56 Hjärtklaffsprotes 75 97 63 25 1 37 Inga skillnader mellan Skåne och Örebro, totalt 101 (ibland blir summan ej 101 pga. att ngn tandläkare inte kunnat ta ställning) Diabetesfallet, JA enligt rek (men inga vet. bevis) Hjärtinfarkt, NEJ enligt rek (inga vet. bevis) Njurtransplantat, JA enligt rek (inga vet. bevis) Hjärtklaffsprotes, JA enligt rek (bristfälliga vet. bevis) Val av antibiotika, beh.längd varierar också och brister finns i följsamhet Har valt ut tre fall som påvisar variationen i förskrivning. 1) nästan alla är överens om att ej förskriva, 2) de flesta är överens om att förskriva, 3) många förskriver/många förskriver inte Inga större skillnader mellan landstingen, därför redovisar jag alla 101 tillsammans i den här förenklade tabellen. Låg följsamhet till rekommendationer

25 Tandläkares beslutsfattande
Hur säkra är tandläkare i sina beslut? Ellervall E, 2009 KK 2011

26 Resultat Medelvärde: 79 Förklara VAS
Generellt hög säkerhet oavsett om man ger ap eller ej och oavsett om besluten är i enlighet med rekommendationer eller ej. Medelvärde: 79

27 KARIES Variationer har påvisats avseende diagnostik av karies (karies-ej karies, olika djup), men också hur man bedömer behovet av att ”laga” Variationerna är lika uttalade mellan både allmäntandläkare och specialister På endast 2 ytor av totalt 2435 bedömda, överensstämde alla 15 tandläkare i beslutet att restaurera KK 2011 Översikts studie av Bader och Shugars 1995

28 “ ONT I MAGEN” Olika specialister (kirurg, allmäntandläkare, internmedicinare) ger olika behandlingsförslag för en och samma patient Det är lika stora skillnader inom en och samma disciplin som mellan de olika disciplinerna Men man tror att de andra specialisterna behandlar på samma sätt som man själv gör! KK 2011

29 Patientens preferenser
KK 2011

30

31

32

33 Samhällets preferenser
KK 2011

34

35

36

37 Visa variaton och konsekvenser

38

39 ”Ju mer man kan avbilda världen desto bättre beslut kan man fatta
”Ju mer man kan avbilda världen desto bättre beslut kan man fatta. Men vi tror inte riktigt på det. Vi tycker att man behöver förstå, i stället för att avbilda. Mer information leder inte nödvändigt till en bättre verksamhet. Kan man tolka och förstå det man ser, då får man bättre planer. Vad spelar det för roll hur mycket information man får om man inte kan utnyttja den. Även efter 11 september­attacken har det visat sig att det fanns information om konstigheter som pågick. Man hade observerat ett antal personer som gick i flygskola och lärde sig svänga men inte att landa. Hur skulle man kunna föreställa sig att det inte skulle behövas kunskap om att landa? Förståelse av informationen är det viktiga. Inte informationen i sig.” Berndt Brehmer, professor i ledningsvetenskap, FOI