Vitala Parametrar och lite till

En presentation över ämnet: "Vitala Parametrar och lite till"— Presentationens avskrift:

1 Vitala Parametrar och lite till
Regiongemensamt arbetssätt Kirsi Reini ST, Peter Nordlund öl, Susanne Mellander IVA-ssk, Camilla Rönnlund IVA-ssk Op/IVA, Ryhov

2 Tidigt upptäcka svårt sjuka. Agera!
Ansvarig chefsläkare på Ryhov: Axel Ros. Fastställt att arbeta efter VP Samarbete mellan Höglandssjukhuset Eksjö, Länssjukhuset Ryhov och Värnamo sjukhus. Säker vård alla gånger. Tidigt upptäcka svårt sjuka. Agera! Landstinget/Hälsa och vård/Kliniskt kunskapsstöd/Behandlingsrutiner och PM- Är inte helt uppdaterad med det ni nu får höra. Pusselbit 1 om säker vård alla ggr. Tidig upptäckt sänker hjärtstoppsfrekvens och mortalitet. Självklart bara om man reagerar och agerar. Annars bara snygg statistik att ”titta vi sjunker”. Hur hittar jag PM:et?

3 Värdering av fynden måste göras. NEWS är ett hjälpmedel
Följande patienter skall övervakas med vitala parametrar (vuxen och barn i somatisk vård). 1. VP kontrolleras på alla akuta inläggningar och nyopererade patienter vid ankomst till vårdavdelning = ”utgångsvärde”. Därefter kontrolleras VP två (2) ggr/dygn (morgon och kväll) i två (2) dygn om inte annat ordineras. 2. Bukopererade patienter och patienter som läggs in för infektion = HÖGRISKPATIENTER. Kontrolleras tre (3)ggr/dygn (en gång/arbetspass) i två dygn om inte annat ordineras. 3. Vid tecken på försämring eller värden nära larmgränserna görs kontrollerna oftare (var 1-6:e timme) 4. I övrigt kontrolleras VP på läkarordination eller när man själv oroar sig för patientens tillstånd. 5. Vitala parametrar behöver inte följas på patienter med dokumenterade behandlingsbegränsningar där utfall i VP inte leder till någon behandling. Värdering av fynden måste göras. NEWS är ett hjälpmedel 1. Ett utgångsvärde att relatera till för jouren, nya skiftet, IVA-läkaren… 2. Högrisk för försämring! 3. Ett första sätt att agera = visa att man vet vad man håller på med. Larmgränser kan ju justeras av ansvarig läkare. Inte bara mäta! Läkarbedömning med åtgärder! Patofysiologi bakom försämring! 4. Är du orolig för din pat? Mer smärta? Ny smärta? Ökat bukomfång? Annat?Ta VP så du har kött på benen/ngt för läkarna att ta ställning till. Vi frågar efter VP när du ringer. 5. En form av behandlingsbegränsning är att inte mäta VP, beslut tas av ansvarig läkare. Innebär ju då oftast 0 HLR, 0 IVA också.

4 Förenklat modifierat flödesschema vid utfall i vitala parametrar
Kolla NEWS 2-4 poäng. Kontroller minst var 6:e tim 5-6 poäng eller någon 3:a: Kontroller var tim el enl ord >= 7 poäng: Utökad provtagning. Täta kontroller Förenklat modifierat flödesschema vid utfall i vitala parametrar Med bedömningshjälp av ex NEWS Pat har utfall i VP:Usk, ssk, läk Ssk reagerar, agerar. Vb kontakt med avd läkare Ssk larmar ANSVARIG läkare inom 30min. Bedömning, åtgärder, ordinationer, plan Omedelbar kontakt med ANSVARIG läkare. Bedömning, åtgärder, ord: Vb kontakt med MIG Omarbetat från PM.et. Du som usk, ssk konstaterar att pat har utfall i VP larmar ansvarig ssk respektive vb läkare som undersöker direkt, respektive inom 30 minuter. Enkelt. Jouren kommer inte? Pat kraftigt försämrad? Läkaren lyssnar inte? Du ringer direkt till IVA-läkare om VP enl NEWS >=7 . Annars agerar du med de åtgärder som du kan bedöma behövs och kontrollerar VP tätare ex var tim.. Du har då kollat VP så vi har nåt att prata om. Vad innebär utfall? Vi återkommer till gränsvärden. Följ dynamik. Blir pat bättre ( sjunker i antal p) stegar man ner .

5 VARFÖR? Flera studier visar att patienter som hamnat i hjärtstopp har haft avvikande fysiologiska parametrar i upp till 48 timmar före akut försämring. (Smith et al. Resuscitation 1998, Buist et al. Med J Aust 1999, Jones et al. Critical care 2005)) Följer man ett antal fysiologiska parametrar och agerar på försämring tidigt genom förnyad läkarbedömning och inkopplande av intensivvårdsgrupper så minskar antal hjärtstopp och mortalitet (Subbe et al. QJM 2001, Boniatti et al. Resuscitation 2010, Gardner- Thorpe et al. Ann R Coll Sur Eng 2006) Bäst studerade: NEWS, MEWS, MET… Viktiga med dessa att de innefattar enkla ”bed-side”- data som är mycket likt vårt VP. Mät, reagera, agera! Smith och Buist, äldre men tittar retrospektivt på hjärtstopp. Jones, fler MIG lägre frekvens hjärtstopp. Subbe, MEWS, Boniatti MET: en viss ”score” av respektive scoring-system associerat med högre mortalitet. Gardner-Thorpe, kirurgiska pat med MEWS över 4 associerat med högre frekvens av intensivvårdsbehov.

6 Varför – dagens evidensläge
Det är visat att Tidig upptäckt Snabbt handläggande Klinisk kunskap och förmåga Leder till ett bättre kliniskt förlopp för patienter med vissa förändrade fysiologiska parametrar * Är bra prediktorer för sjukhusöverlevnad och tid på sjukhus.* Evidensen är begränsade men talar för att hjärtstopp, oplanerade IVA inläggningar och mort inom 24 tim minskar * Har länge använts för att kalla ut MIG (mobil intensivvårds grupp) Nytta- Alam et al , systematisk review 2014 (högsta evidensgraden)- Six of the seven included studies used mortality as an endpoint: two of these studies reported no significant difference in in-hospital mortality rate; two found a significant reduction of in-hospital mortality; two other studies described a trend towards improved survival. Although, both ICU mortality and serious adverse events were not significantly improved, there was a trend towards reduction of these endpoints after introduction of the EWS. However only two studies looked respectively at each endpoint. There were conflicting results concerning cardiopulmonary arrests. One study found a reduction in the incidence of cardiac arrest calls as well as in the mortality of patients who underwent CPR, while another one found an increased incidence of cardio-pulmonary arrests. Neither study met all methodological quality criteria. Prediktorer ex enl Bleyer et al 2011-There were 1.15 million individual vital sign determinations obtained in 42,430 admissions on 27,722 patients. Critical vital signs were defined as a systolic blood pressure <85 mmHg, heart rate >120 bpm, temperature <35°C or >38.9°C, oxygen saturation <91%, respiratory rate ≤ 12 or ≥ 24, and level of consciousness recorded as anything but "alert". The presence of a solitary critically abnormal vital sign was associated with a mortality of 0.92% vs. a mortality of 23.6% for three simultaneous critical vital signs. Of those experiencing three simultaneous critical vital signs, only 25% did so within 24h of admission. 

7 28-dagars överlevnad vid MET-larm i tid kontra mer än 30 minuters fördröjning (vid dyspnée och lågt blodtryck). MET = Medical Emergency Team, vårt MIG. Engström Hvarfner, MIG syftar till att behandla organsvikt tidigt hellre än att ge HLR när det är för sent. Tänk då också på 7% regeln vad gäller antibiotika. För varje timme som går ökar mortaliteten med 7 % om adekvat antibiotikabehandling fördröjs.

8 Ju fler MIG-uppdrag desto färre hjärtstopp
Bild från Critical care 2005, Jones et al. Studie mellan 1999 till 2004: Ju fler MIG-uppdrag desto färre hjärtstopp.

9 VAD? Vitala Parametrar (VP)
Blodtryck Andningsfrekvens Saturation med eller utan O2 Puls Medvetandegrad Temp Vilka vitala parametrar avses? Bleyer et al 2011-There were 1.15 million individual vital sign determinations obtained in 42,430 admissions on 27,722 patients. Critical vital signs were defined as a systolic blood pressure <85 mmHg, heart rate >120 bpm, temperature <35°C or >38.9°C, oxygen saturation <91%, respiratory rate ≤ 12 or ≥ 24, and level of consciousness recorded as anything but "alert". VP som används idag är svarta. Temp är ny och ingår i NEWS poängsystem Hemsidan ännu ej uppdaterad med detta Varför just dessa? Hänger ihop med fysiologi och patofysiologin .

10 Fysiologi och patofysiologi.
För överlevnad skall luft gå in och ut och blodet cirkulera. Vid optimal blodcirkulation förses cellerna med syre , vatten och socker och koldioxid transporteras bort från cellerna. Vid tillfällig restriktion prioriteras hjärna och hjärta. I liggande, i vila går 15 % av CO (cardiac output) till hjärnan. Cardiac output (CO) = Hjärtfrekvens (HF) x Slagvolym (SV) CO kan vid arbete ökas ca 5 ggr hos normalfrisk individ. Normalt ligger SV på ca 75 ml/slag vilket vid en puls på 70 ger CO på 5 L/min. Vid arbete en femfaldig ökning till 25 L/min. Coronarkärlen försörjs under diastole. Vid ökning av HF förkortas tiden i diastole vilket ger sämre coronarflöde… Basalt och enkelt. Encelliga organismer kan utbyta substrat med omgivningen via diffusion och osmos. Människan består av ngt fler celler och då krävs ett mer komplext system. Syre ska ut till varje cell liksom vatten och socker. Från cellandningen ska koldioxid ut till omgivningen och tillfällig bildning av mjölksyra ska till levern. När vi måste prioritera så prioriteras kontoret och pumpen. I systole pumpas blodet ut till cellerna och i diastole försörjs pumpen själv. HF ca 70 ger 50% tid för fyllnad av kranskärlen vilket i de flesta fall räcker för att undvika myocytskada.

11 Hjärnan, lever och njurar har i normalfall autoregulation av blodflödet vid variation av blodtryck (normalvariation) Hjärtat har lite hjälp att bibehålla tryck i systemet dels genom vasokonstriktion, prioritering dvs att inte ha alla kärlbäddar öppna samtidigt (jmfr sepsis) och autoregulation i en del organ. Detta ger i dessa organ ett ganska konstant tryck och organperfusion inom vissa ramar. Vid vissa tillstånd ex sepsis kan stora delar av autoregulationen förändras och blodflödet blir mer beroende av en fungerande pumpförmåga (hjärtat)

12 Luft ska passera in och ut…
Ett normalt andetag ca 500 ml luft. (6-8 ml/kg beräknad vikt) Dead space, dvs når ej alveoler = 150 ml. Minutvolym = 0,5 L x 16 (AF) = 8 L/min Egentligen (0,5-0,15) x 16 = 5,6 L/min Djupa, långa andetag bäst ur gasutbytessynpunkt. Vid snabb, ytlig andning når ej andetagen ner till områden där gasutbyte sker. Optimal AF = 16 at/min. MV kan vid behov ökas från 8 – 150 L/min… Vi lämnar tryck/ flödet en liten stund och tittar på hur gasutbytet är tänkt. Gasutbytet sker i alveolerna. Luftstrupe + bronkträd är ”pipeline” till festen. Vi kan aldrig helt tömma lungan (mnjae trauma, pneumothorax…) utan har en residualvolym som håller uppe lungan. Drar vi långa, djupa andetag (optimalt 16/min) sker bäst gasutbyte till lägst energikostnad. Vid arbete eller annan ansträngning inkl smärta, rädsla och stress kan minutvolymen öka mångfaldigt.

13 Koncentrationsskillnader
Gasutbytet i lungorna Transporten styrs av: Koncentrationsskillnader Avståndet mellan blod och alveol (ex lungfibros, interstitiell pneumoni) Ytan där diffusion är möjlig (ex hypoxisk vasokonstriktion, KOL, emfysem) Permeabiliteten. Koldioxid diffunderar 20ggr lättare jämfört med syrgas Diffusionen kräver ingen energi Diffusion sker där det finns koncentrationsskillnader. Diffusion är passivt = ingen energiåtgång. I alveolerna påverkas kapaciteten av avståndet = tjocklek på alveolväggen (fibros, inflammatorisk vätska). Vid hypoxi shuntas blodet förbi icke ventilerade områden till mer ventilerade vilket då ger vasokonstriktion där syrgashalten är låg. KOL och emfysem minskar ytan i lungan pga förstörd vävnad. CO2 rör sig mycket lättare än syre över membraner.

14 Cellen bildar koldioxid och vatten av socker och syrgas
Blodet ska cirkulera för transport av syre, vatten, socker och koldioxid. Cellen bildar koldioxid och vatten av socker och syrgas 90% av koldioxiden transporteras i den röda blodkroppen Ansamling av koldioxid ger surt blod Andningscentrum sitter i förlängda märgen Förändringar i blodets pH-värde registreras av andningscentrum. Receptorceller vid carotis känner av syrehalten i blodet och skickar signaler till andningscentrum Hur vet vi att vi måste andas mer? Springer upp för trappan ger ökat muskelarbete och ökad koldioxid. 1. Blodet surnar och musklernas syrgasbehov ökar vilket 2. sänker syrgashalten i blodet. Lägre pH noteras direkt av andningscentrum i förlängda märgen och receptorer i carotis talar om för andningscentrum att nu sjunker minsann syret.

15 Blodet ska cirkulera för transport av bränsle och bortforslande av slaggprodukter.
Ansamling av koldioxid ger surt blod = sänker pH vilket i sin tur skickar signal till andningscentrum att öka på andningsfrekvensen för att vädra ut koldioxiden och därmed återställa pH. Men även andra negativa joner ger också surt blod och sänkt pH. Laktat = mjölksyra. Negativ jon som bildas av cellen från glukos vid brist på syrgas. Kroppens försvar mot tillfällig syre- och energibrist Förhöjt laktat tolkas vanligtvis som hypoperfusion dvs cellernas krav på syre, vatten, socker överstiger blodets transportkapacitet. Ex på tillstånd som leder till hypoperfusion: Hypovolemi; sepsis, blödning, tarmischemi men också hypoxi. Laktat < 1,8 Laktat omvandlas till glukos i ffa levern samt en del i muskler vilket tar en stund. Snabbaste sätt att försöka återställa pH i blodet är höjning av andningsfrekvensen. Finns andra surgörare än koldioxid…laktat, ketoner, ammoniak, fenoler etc. Ökat arbete normalt trapplöpning men ur ett patofysiologiskt perspektiv: kramper eller tillstånd där pat blir hypoperfunderad såsom hypovolemi pga blödning, stora förluster via tarm eller kräkning eller vid sepsis med alla kärlbäddar öppna ger dålig vävnadsgenomblödning och laktat stiger tfa anaerobt arbete. Njuren behöver några timmar till dagar innan de ger sig in i leken att påverka pH (via karbanhydras i tubuli) och att spara salt och vatten via ADH. Ökad andning snabbaste sättet att återställa pH. Blockering av nedbrytningen av laktat leder till laktatemi ex metforminintox.

16 Chock (=O2 brist på cellnivå)
Snabb ansträngd andning Blekhet, kallsvettighet, nedsatt perifer cirkulation, marmorering Snabb, tunn puls Minskat pulstryck / systoliskt tryck Påverkat medvetande, oro, rastlöshet, oklarhet Respiratorisk alkalos, metabol acidos Blekhet m.m tfa prioritering av blodflödet till hjärna och hjärta. Snabb, tunn puls tfa höjning av CO med höjning av HF (och då sämre coronarflöde), tunn tfa vasokonstriktion. Minskat tryck resultat av åtgärderna för att försöka bibehålla volym… Påverkat medvetande: alla akutens patienter som är taggiga, oroliga, förvirrade är inte fulla eller ha fått stroke. Hypoxi och dålig perfusion i hjärnan ger påverkat medvetande. Andningen. Står som 1:a här och kommer enl studier först. Och tidigt. Titta på det vi sa innan om andningscentrum och lågt pH. Tidig kompensation och för oss ett ”Hej!! Här är en hund begraven!” Tag en blodgas och finn nu att en metabol acidos (högt laktat, lågt BE) kompenseras respiratoriskt av hyperventilerande pat (ibland högt PO2 och ofta lågt pCO2) med normalt pH (om tillräckligt kompenserad) eller inte längre kompenseras tillräckligt (lågt pH). Sepsispat kan vara varm, röd rosig i sin chock eftersom alla kärlbäddar står öppna då de pga toxiner och inflammatoriska mediatorer INTE kan prioritera sitt blodflöde.

17 Patofysiologin avspeglar sig i Vitala Parametrar (VP), normalvärden
Blodtryck, syst Andningsfrekvens Saturation +/- O2 >95% Puls Medvetandegrad Vaken Temp 36,1-38,0 VP som används idag är svarta. Temp är ny och ingår i NEWS poängsystem Hemsidan ännu ej uppdaterad med detta

18 NEWS- ett strukturerat sätt att använda VP
Gäller EJ barn <16år (Barn använder PEWS som är åldersrelaterat) Används i Storbritannien, Irland, Australien, NZ. Rekommenderas i Sverige Evaluerat mot alla andra (33 st) EWS med bättre förmåga att upptäcka risk för allvarlig händelse.* Validerat mot både medicinska och kirurgiska patienter Bra att leda till rätt insatta resurser i tid Skall användas för att kunna bedöma insatserna och kompetensbehovet, beroende av patientens grad av påverkan Använder tidigare nämnda VP Varje VP graderas i sifferform Summan leder till olika handläggningar Smith 2013-vital signs database (n=198,755 observation sets) collected from 35,585 consecutive, completed acute medical admissions-``NEWS has a greater ability to discriminate patients at risk of the combined outcome of cardiac arrest, unanticipated ICU admission or death within 24h of a NEWS value than 33 other EWSs `` Arbetssättet vid PEWS- ex poäng etc påminner om NEWS. Dvs agerandet är lika för personalen.

19 Vid mediumrisk följs även sepsis-enligt intranätet.
<35,0 <35,0 Ordningen på siffrorna är lite annorlunda jmf SIR. Gjord så att de röda siffrorna tv är mer lika med det som står på intranätet om VP Vid mediumrisk följs även sepsis-enligt intranätet. MIG kontakt- MIG kan vid stor osäkerhet eller snabbt förlopp även kallas på Medium risk VP noteras i Cosmic tabell och när MIG tillkallas kan Idealiskt i en framtid VP noteras i en mall i Cosmic med automatiskt uträkning av summan alternativt i Metavision av MIG teamet Vägar till Skånes NEWS utbildning

20 Oj! Min patient har utfall i VP! Vad gör jag nu? Kolla poäng i NEWS
Tillkalla ansvarig sköterska, vb läkare för bedömning av patient Ge syrgas. Börja med 15 L/min på reservoarmask (traumamask) minska sedan O2 så att pat har sat >95%. Sätt två grova infarter. Påbörja vätskebehandling med Ringer-acetat. Tätare kontroller. Ställningstagande till antibiotika (50 % av dessa pat har en sepsis och ska ha antibiotika så snart det bara går). ODLA! Ansvarig läkare konsulterar vb IVA-läkare. Ta blodgas! Mål sätts upp ex inom 2 tim: Saturation >95%, ge syrgas (titrera efter behov och beh-svar). Blodgas. Pulsen ska sjunka under 110/min med vätska Blodtryck >100 (viss individuell variation. Känn din pat! Utgångsvärde) Andningsfrekvens < 25 Laktat ska förbättras senast inom 6h (vända inom någon…) DU AGERAR! Ta hjälp an antal p i NEWS. Glöm inte sätta syrgas i väntan på ansvarig läkare om saturationen är låg. En mycket dålig pat kan inte vänta 30 min på infarter och vätska… Glöm inte att odla när antibiotika sätts in! Även om första dosen råkade slinka in fort som ögat. Doktorn, ta en blodgas! Skvallrar om HUR hypoperfunderad okompenserad/kompenserad pat är och hjälper till att styra behandlingen. Används också för utvärdering av behandling. Bättre? Sämre? Dags för IVA? Inte första åtgärd MEN när syre, vätska och antibiotika är på plats. Vi bistår ju gärna med detta också… Sätt upp mål! NEWS ger vägledning dvs sjunkande antal poäng är bra! Nu är vi sannolikt med och leker men om pat är kvar på avd måste ju behandlingen utvärderas där. Uppnås målen? Inte? Dags för IVA? Målen ovan är exempelvärden! Skall individanpassas av läkare!

21 MIG Mobila IntensivvårdsGruppen (men in green)
Ansvarig läkare bestämmer när MIG kontaktas (ex vid ökande NEWS p eller >=7 p). Bistår med nålsättning, provtagning (blodgas och odlingar) Råd om behandling, behandlingsmål och behandlingsstrategi Följer upp om pat fortsätter vårdas på avdelning Bedömning huruvida pat uppfyller kriterierna för att ha nytta av IVA-vård. Ansvarig läkare, sjuksköterska, IVA-läkare och IVA-sjuksköterska samarbetar runt patienten för att tidigt upptäcka svåra sjukdomstillstånd, ta pat till IVA vid rätt tidpunkt (eller behandla på avd i tid om pat inte ska till IVA), initiera diskussioner om ev behandlingsbegränsningar och ha ”etisk konferens”. Varför finns MIG? Vad gör narkosdoktorn och IVA-sköterskan som kommer till avd vid MIG-uppdrag? Nedre delen av bilden viktig!! MIG ersätter INTE ansvarig doktor! Vi är konsulter med erfarenhet av sjuka patienter. Varför ska inte alla försämrade pat till IVA istället? Diskussion om IVA-kriterier, antal IVA-platser och kostnad för IVA-dygn (sjukhusets dyraste) jmf med avdelning. Mycket dumt att kortsiktigt lösa avdelningars bemanningsfråga med dyra IVA-vårddygn när pat inte uppfyller kriterierna. Slår bara tillbaka på avd på lång sikt när besparingar tunnar ut ännu mer ”på golvet” (50 årsarbetare bort…)

22 Dokumentation Hur ser det ut hos oss?
Dokumentation i journaltabell viktigt för att kunna följa patientens förlopp. Vid MIG nödvändigt för att kunna göra en vettig bedömning. MIG skall sedan notera dess bedömning i journaltext. Förutom i MV

23 Hur kan det se ut. Så här kan det se ut i Västmanland i Cosmic
Hur kan det se ut? Så här kan det se ut i Västmanland i Cosmic. Mall för ifyllande och summa direkt i Cosmic på avd Hela denna dokumentation skulle kunna räcka, men uppföljning kan bli svår eftersom Cosmic inte kan leverera dessa utdata idag. Projekt pågår att hämta data direkt från Cosmic till SIR för uppföjning därifrån ( automatiskt beroende av sökord). Då skulle ex antal MIG sökningar, åtgärder, , IVA tillfällen, behandlingsbegränsningar och hur det gick för pat kunna följas.

24 Hur ser det ut i Sverige då? Räddar MIG liv?
Karolinska Universitetssjukhuset Solna, efter 14 månader med MIG 30-dagarsmortaliteten sjunkit från 25 till 18 procent för de 425 patienter som uppfyllt ett eller flera MIG-kriterier. Beräknat antal räddade liv är 28. (Läkartidningen Nr volym 103, sid ) Lund. Halverat antal hjärtstopp på MAVA från 2 st/månad till 1,1 st/månad (p<0,05) Avdelningspersonalen upplevde större trygghet = bättre arbetsmiljö i ett väletablerat sammarbete med IVA (enkätundersökning). (Läkartidningen Nr volym 103, sid ) Lite vetenskaplig bas från resten av landet…

25 Antal hjärtstopp på Länssjukhuset Antal MIG 2009 Ryhov: 2005 87st
Men Ryhov då? Antal hjärtstopp på Länssjukhuset Antal MIG 2009 Ryhov: st 88 patienter ca. 1,7 pat per vecka st 1 uppdrag var 4:e dygn st st 40 män st 48 kvinnor Kollegor Linda Myllymäki och Thomas Elvesjö som sammanställt data…

26 MIG Ryhov oktober 2008 till maj 2009 (Linda Myllymäki)
Antal MIG-uppdrag var 60 st ( I Sverige per sjukhus 2014, (NU sjukvården)) Antal MIG-patienter som togs till IVA var 14 st (23%) ( I Sverige mellan 14-20%) 46 av 60 pat ( 77%) behöver INTE flyttas till IVA utan hanteras med MIG-stöttning på avdelning. 8 av 14 pat (57%) har 1 kontakttillfälle av MIG-team, och tas till IVA omgående. 6 av 14 pat (43%) har 2 kontakttillfällen av MIG-team, där övertaget av pat sker vid den 2:a bedömningen. Uppfylls inte IVA-kriterierna så kommer vi tillbaka! Ni står inte ensamma med pat som hotar bli sämre. Större utsträckning ”rätt” patienter som kommer till IVA. Övriga har ju hittats i rätt tid! Man lyckas vända trenden och pat förbättras. IVA är inte hälsovård, det är upprätthållande av vitala funktioner. VP och MIG ska ju i första hand sträva efter att hitta sjuka patienter INNAN de blir så dåliga så IVA-vård krävs (eller hjärtstopp är ett faktum…)

27 MIG på Ryhov och VP som verktyg
MIG startades på Ryhov Anslutna är: Kir, Ort, KK, Ögon, ÖNH, Med reh, Grk, Onk, Inf och Med Barnkliniken. De använder en barnmodifierad early warning score – PEWS Akuten har RETTS I länet kommer vi använda VP ( med temp tillägg?) och bedömningsmall NEWS?… Fickminnen och affischer med VP finns att beställa på tryckeriet. Varje klinik bekostar dessa själva. Ni är våra språkrör och era klinikers informatörer och fortbildare! Mät. Reagera. Agera. Diskussion om NEWS pågår. Formella beslut har inte hunnits med. Men sannolikheten är stor då NEWS sprids väldigt fort och uppföljning kommer att vara möjlig via SIR (Svenskt Intensivvårds Register) för de pat som har ett MIG. Test pågår med Cosmic för automatisk data uthämtning avs MIG/ NEWS i Värmland) Tabellen i denna presentation är ofullständig och kan inte användas som NEWS-fickminne. Återkommer om detta…

28 VITALA PARAMETRAR Fall 1 66 år Insulinbeh DM
Morten Strinnholm 2009 Fall 1 66 år Insulinbeh DM Tidigare kolecystektomerad Hastigt påkomna höga buksmärtor sedan ett dygn Vidgade gallvägar och stigande levervärden Inlagd på kir avd, planerad ERCP dag 2

29 NEWS 3, men en 3:a dvs kontroll varje tim eller efter läkar ord
VITALA PARAMETRAR Morten Strinnholm 2009 Vid inkomst Saturation Andningsfrekvens Blodtryck Puls 100 28!! 130/60 75 <90 <8 / >30 <90 systoliskt <40 / >130 Vitala Parametrar NEWS 3, men en 3:a dvs kontroll varje tim eller efter läkar ord Temp 36.6 Lab: LPK: 10 CRP: <10 Lever: Stas

30 VITALA PARAMETRAR Dag 2, vårdavdelning
Morten Strinnholm 2009 Dag 2, vårdavdelning Kl 06:30 Feber (39.7). Saturation 90%, puls 115, BT 160/80 Blododlas (E Coli i båda flaskorna), 2l O2 grimma NEWS 9 (3 i sat): HÖG RISK; Mer vätska, O2, prover, MIG kontakt. 1 tim koll Kl 11:00 Försämras; blek och yr. BT 110/50. Kl 14:00 BT 75/40, puls 134, andningsfrekvens 32, saturation 86% Avd ÖL: Snabbare infusionstakt, ökar O2. Kontr Hb = 124. Operation som planerat kl 17-18 VP-larm? Bltr <90 Andn >30 Sat<90 Puls >130 NEWS 14 (3 i bltr,AF,sat,puls): Man ser att det är en allt sjukare patient. Med VP ( nuvarande) kommer `reaktionen` först vid 1400 tiden dvs med kontroller var 8:e tim Med NEWS agerande- påtalas problematiken redan 0600 och då borde tätare kontroller utföras samt MIG kontakt nog tagas. Animeringen i NEWS rutan körs 2 ggr diskutera i ordningen- Feber 2, Saturation 3, Puls 2, Systoliskt bltr 0, Tillförd syrgas 2 =9p Kl 14:15 BT 60/40. Avd ÖL kontaktas igen. Narkosbedömning inför OP påskyndas. Kl 15:00 Flyttas akut till IVA

31 VITALA PARAMETRAR Dag 2, IVA Mycket svårt att få upp BT.
Morten Strinnholm 2009 Dag 2, IVA Mycket svårt att få upp BT. Svår metabol acidos Septisk chock Hamnar inom några timmar i respirator och dialys Akut ERCP som livräddande åtgärd Uppskattad chans att överleva: 60% 4 dagars repiratorvård 2 veckors dialysbehov

32 *Ref EWS (NEWS) Morgan RJM WF, Wright MM. An early warning scoring system for detecting developing critical illness. Clin Intens Care 1997;8:100. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. Validation of a modified early warning score in medical admissions. QJM 2001;94:521–6. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide physiological surveillance – a new approach to the early identification and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71:19–28. Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33:667–79. Groarke JD, Gallagher J, Stack J et al. Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and treatment success. Emerg Med J 2008;25:803–6. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Recognising and responding to clinical deterioration: use of observation charts to identify clinical deterioration. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare, 2009. Jansen JO, Cuthbertson BH. Detecting critical illness outside the ICU: the role of track and trigger systems. Curr Opin Crit Care 2010;16:184–90. Bleyer A., Vida S., Russell., Jones C. et al., (2011) Longitudinal analysis of one million vital signs in patients in an academic medical center. Resuscitation (2011), doi: /j.resuscitation Kellett J. and Kim A. (2011) Validation of an abbreviated Vitalpac™ Early Warning Score (ViEWS) in 75,419 consecutive admissions to a Canadian Regional Hospital. Resuscitation doi: /j. resuscitation Smith GB1, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation Apr;84(4): doi: /j.resuscitation Epub 2013 Jan 4. Can binary early warning scores perform as well as standard early warning scores for discriminating a patient’s risk of cardiac arrest, death or unanticipated intensive care unit admission? Stuart Jarvis a,b, Caroline Kovacsa, Jim Briggsa, Paul Meredithc, Paul E. Schmidtc, Peter I. Featherstonec, David R. Prythercha,c, Gary B. Smithd,∗ Resuscitation 93 (2015) 46–52

33 *Ref EWS (NEWS) National Institute for Health and Clinical Excellence. Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response to acute illness in adults in hospital. NICE clinical guideline 50. London: NICE, 2007. National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Emergency admissions: a journey in the right direction? London: NCEPOD, 2007. Royal College of Physicians. Acute medical care: the right person, in the right setting – first time. London: RCP, 2007. Patterson C, Maclean F, Bell C et al. Early warning systems in the UK: variation in content and implementation strategy has implications for a NHS early warning system. Clin Med 2011;11(5):424–7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P, Featherstone PI. Review and performance evaluation of aggregate weighted ‘track and trigger’ systems. Resuscitation 2008;77:170–9. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P, Featherstone PI. A review, and performance evaluation, of single parameter ‘track and trigger’ systems. Resuscitation 2008;79:11–21. Prytherch D, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI. ViEWS – towards a national Early Warning Score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation 2010;81:932–7. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG; British Thoracic Society. Emergency oxygen use in adult patients: concise guidance. Clin Med 2011;1:372–5. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Should age be included as a component of track and trigger systems used to identify sick adult patients? Resuscitation 2008;78:109–115. Morgan R, Williams F, Wright M. An early warning scoring system for detecting developing critical illness. Clin Intensive Care 1997;8:100. Alam N, Hobbelink EL, van Tienhoven AJ, et al. The impact of the use of the Early Warning Score (EWS) on patient outcomes: a systematic review Resuscitation 2014; 85(5):