Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Grid Förebyggande arbetsmiljöarbete sett ur anläggningsägarens perspektiv Pasi Syrjänen, SSAB Special Steels.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Grid Förebyggande arbetsmiljöarbete sett ur anläggningsägarens perspektiv Pasi Syrjänen, SSAB Special Steels."— Presentationens avskrift:

1 Grid Förebyggande arbetsmiljöarbete sett ur anläggningsägarens perspektiv Pasi Syrjänen, SSAB Special Steels

2 Grid En olycka händer så lätt men varför? 2 En vanlig dag på jobbet, allt löper på bra Det är fredag och den kommande helgen diskuteras i kontrollrummet Plötsligt händer det………………..

3 Grid 3 Olycksplatsen Nödduschen Vattenlaboratoriet Hur får vi reda på vad som hände och varför?

4 Grid Syftet med orsaksanalysen är inte att jaga syndabockar, vi vill ha en skuldfri miljö Traditionellt synsätt har varit: Mänskliga misstag är ofta orsaken till att olyckor händer. ”….olyckan hade inte hänt om operatören bara hade följt de anvisningar som fanns.” Orsaksanalysen ger istället: Mänskliga misstag är symptom på ett djupare problem. ”Vilka var omständigheterna som medförde att operatören inte följde de anvisningar som fanns?” Orsaksanalysen: Tänk CSI, Jobba i Realtid – börja utreda samla fakta, Bevis, Fotografera, Samla data/loggar. Ta med de som var med så slipper du gissa/tro när du utreder med 5 varför enl nedan. 1. Vad är avvikelsen? 2. Varför – Bevis 3. Varför – Bevis 4. Varför – Bevis 5. Varför – Bevis 6. Varför – Bevis (Nu har vi hittat grundorsaken till avvikelsen) 7. Åtgärd 4

5 Grid Ett annat exempel på hur orsaksanalysen kan hitta grundorsaken till avvikelsen 5

6 Grid Hur gjorde vi vid vår olycka 6 Gå TILL problemet (sträva efter att göra saker specifika och konkreta) Frys ögonblicket (Tänk CSI - brottsplatsutredning, samla bevis) Sträva mot realtid (Försök ta problemen på bar gärning) Sök bevis för dina antaganden. (undvik spekulation) Försök lösa just DET problemet, inte ALLA möjliga teoretiska orsaker. Viktig framgångsfaktor är att vi inte gissar eller tror, arbetet ska vara faktabaserat och bygga på bevisföring hela tiden. ”På bar gärning” (CSI, ”5-varför” och lös problemet nu) ”Hitta grundorsaken” (CSI och 5-varför nu, lösningen inför vi senare ) ”Säkra bevis” – Lägsta nivå (CSI nu, 5 varför och lösningen senare) Det är okey att använda flera orsaksanalyser!!

7 Grid Orsaksanalysen gav oss vad som hände och varför – vi fick rätt grundorsak och rätt åtgärd Orsaksanalysen 1. Utföraren kom i kontakt med syra, varför? 2. Det kom syra genom en backventil där utföraren befann sig, varför? 3. Det fanns syra i systemet, varför? 4. Det var inte dränerat, varför? 5. Det går inte att dränera på ett säkert sätt = Grundorsak till olyckan Åtgärden blev att ordna dräneringsmöjlighet Det hade varit lätt för oss att stanna vid mänskligt misstag/instruktion följdes inte och skuldbelägga utföraren, men vi hade fortfarande haft problemet kvar och det hade kunde hända igen………… 7

8 Grid Orsaksanalysen, Viktiga framgångsfaktorer är: CSI, faktabaserat, inte leta syndabockar, realtid, och allra först kom överens om vad avvikelsen är. 8 Problem/Avvikelse: ………………………………………………………………………….. Varför? Fråga:…………………………………………………………………………………….. Svar:………………………………………………………………………………………. Bevis:……………………………………………………………………………………… Fråga:……………………………………………………………………………………………………… Svar:……………………………………………………………………………………………………….. Bevis:………………………………………………………………………………………………………. Fråga:………………………………………………………………………………. Svar:………………………………………………………………………………… Bevis:………………………………………………………………………………. Fråga:………………………………………………………………………………………….. Svar:……………………………………………………………………………………………. Bevis:…………………………………………………………………………………………… Metoden går att använda på alla former avvikelser, inte bara olycksfall och tillbud

9 Grid 30 sekundersanalysen Tänk till i 30 sekunder! Använd checklista! Har du tagit del av arbetsplatsen/momentets riskbedömning? Anmäl närvaro till Kontrollrum! 9

10 Grid 30 sekunders eller 30 års-analys? 10


Ladda ner ppt "Grid Förebyggande arbetsmiljöarbete sett ur anläggningsägarens perspektiv Pasi Syrjänen, SSAB Special Steels."

Liknande presentationer


Google-annonser