Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Stamcellstransplantation vid MDS SK-kurs Borås 28-30/9 Elisabeth Ejerblad Uppsala Akademiska sjukhus.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Stamcellstransplantation vid MDS SK-kurs Borås 28-30/9 Elisabeth Ejerblad Uppsala Akademiska sjukhus."— Presentationens avskrift:

1 Stamcellstransplantation vid MDS SK-kurs Borås 28-30/9 Elisabeth Ejerblad Uppsala Akademiska sjukhus

2 Patientfall; 66-årig man Rörmokare, icke rökare Helt frisk tidigare 2013 sökt på akutmott pga vä-sidiga flanksmärtor-njursten. Lätt avvikande blodvärden, uppföljning husläkare. Provtagning; Hb 111, MCV 103, LPK 5,1. neutrofila 1.5, TPK 126. Ingen B12/folat- brist. Remitterad till hematologen

3 Patientfall; 66-årig man Sedvanlig blodprovtagning med avseende på MDS ”negativ”. Liten M-komponent IgG 4 g/l. Benmärgsprov visar mycket lindrig dysplasi i erytropoes, plasmaceller 2 %, blaster 6 %. Flödescytometri; inget direkt stöd för MDS. Cytogenetik u.a. DIAGNOS?

4 Patientfall; 66-årig man Upprepade benmärgsprov 2013;likartad bild, lindrig dysplasi i erytropoes, blaster 4-6 %. Blodvärden stabila. Jan 2014 sjunkande perifera blodvärden. Nytt benmärgsprov visar trilinjär dysplasi förenlig med MDS, blaster 12 %. Ny cytogenetik u.a. Diagnos MDS RAEB-II, IPSS INT-2, IPSS-R Högrisk, WPSS Högrisk

5 Allogen SCT vid MDS Alltid ställningstagande till allogen SCT vid diagnos av MDS. Nytt ställningstagande vid sjukdomsprogress eller dåligt behandlingssvar av annan behandling Hos yngre vuxna-uteslut familjära syndrom (t.ex telomersjd) MDS tredje vanligaste indikationen för allogen SCT Endast cirka 10 % av patienter med MDS genomgår SCT pga ålder och comorbiditet. Cirka 80 % > 60 år vid transplantation

6 När transplantera? Corey S. Cutler et al. Blood 2004;104: ©2004 by American Society of Hematology A= ej transplanterade B= transplanterade

7 När transplantera ? Corey S. Cutler et al. Blood 2004;104: ©2004 by American Society of Hematology

8 American Journal of Hematology. Volume 88, Issue 7, pages ,Volume 88, Issue 7, Italiensk studie 1137 pat Ska även pat med IPSS INT-1 transplanteras?

9 Matteo Giovanni Della Porta et al. JCO 2009;27: ©2009 by American Society of Clinical Oncology Prognos -benmärgsfibros MDS med blastökning MDS utan blastökning

10 Prognos CMML Score-system a; IPSS b; IPSS-R C; MDASS d; DUSS e; Mayo f; CPSS Padron et al; Blood Cancer J Jul; 5(7): e333.

11 Bejar R et al. N Engl J Med 2011;364: Mutationstatus och överlevnad.

12 Mutationer Nya tekniker (NGS-next generation sequencing) snart i klinisk praxis TP53, EZH2, ETV6, RUNX1, ASXL1 försämrad överlevnad Transplantationsindikation?

13 ComorbidityDefinitions of comorbidities included in the HCT-CIHCT-CI weighted scores ArrhythmiaAtrial fibrillation or flutter, sick sinus syndrome, or ventricular arrhythmias 1 CardiacCoronary artery disease*, congestive heart failure, myocardial infarction, or EF 50% 1 Inflammatory bowel disease Crohns disease or ulcerative colitis1 DiabetesRequiring treatment with insulin or oral hypoglycemics but not diet alone 1 Cerebrovascular diseaseTransient ischemic attack or cerebrovascular accident1 Psychiatric disturbanceDepression or anxiety requiring psychiatric consult or treatment1 Hepatic, mildChronic hepatitis, bilirubin > ULN to 1.5 x ULN, or AST/ALT > ULN to 2.5 x ULN 1 ObesityPatients with a body mass index > 35 kg/m 2 1 InfectionRequiring continuation of antimicrobial treatment after day 01 RheumatologicSLE, RA, polymyositis, mixed CTD, or polymyalgia rheumatica2 Peptic ulcerRequiring treatment2 Moderate/severe renalSerum creatinine > 2 mg/dL, on dialysis, or prior renal transplantation2 Moderate pulmonaryDLco and/or FEV 1 66%-80% or dyspnea on slight activity2 Prior solid tumorTreated at any time point in the patient's past history, excluding nonmelanoma skin cancer 3 Heart valve diseaseExcept mitral valve prolapse3 Severe pulmonaryDLco and/or FEV 1 65% or dyspnea at rest or requiring oxygen3 Moderate/severe hepaticLiver cirrhosis, bilirubin > 1.5 x ULN, or AST/ALT > 2.5 x ULN3 Hematopoietic Cell Transplantation comorbidity index (HCT-CI)

14 Non-relapse mortality ScoreHR (95% CI)2-year, % ( ) ( ) ( )41 4 or more3.05 ( )40 Sorror et al. Blood Oct 15; 106(8): 2912–2919. HCT-CI

15 Indikation för allogen SCT vid MDS Nordiska riktlinjer MDS IPSS Högrisk och IPSS Int-2. IPSS Int-1 om andra riskfaktorer (t.ex benmärgsfibros, gravt transfusionsbehov) eller dåligt svar på andra behandlingsförsök. CMML-2 CMML-1 med högriskcytogenetik (även individuell ställningstagande andra pat.)

16 Indikation för allogen SCT vid MDS Nordiska riktlinjer, forts. Ålder ≤70 år. Patienter > 70 år i mycket god form kan övervägas. Performance status 0-2 Ingen allvarlig comorbiditet (HCT-CI)

17 Patientfall; 66-årig man Pat med MDS RAEB-II, IPSS-R Högrisk, IPSS INT-2, WPSS högrisk Indikation för allogen SCT. Har 2 syskon, 60 och 62 år. Ej HLA-identiska Remiss för sökning av obesläktad givare skickas, donator hittas (10/10 match)

18 Typ av donator? 1.HLA-matchat syskon 2.Obesläktad donator (URD) 3.Haploidentisk släkting 4.Cord blood

19 Robin et al..Bone Marrow Transplantation (2013) 48, 1296–1301 Överlevande syskongivare vs obesläktad givare

20 Di Stasi et al.Biol Blood Marrow Transplant 2014 Dec;20(12): Jämförelse RD URD Haplo

21 N.Kröger et.al. Allogeneic stem cell transplantation for older advanced MDS patients: improved survival with young unrelated donor in comparison with HLA-identical siblingsLeukemia (2013) 27, 604–609 Ålder donator

22 Stamcellskälla Perifera stamceller önskas i 1;a hand + Snabbare ”tagning” och mindre risk för svåra infektioner + Bättre GvL-effekt -Större risk för GvHD Benmärg och f.a cord blood; långsammare tagning

23 Blastreducerande behandling? Inga randomiserade studier finns Ökad relapsrisk om blastökning, samtidigt relativt hög morbiditet/mortalitet vid induktions-cytostatika Rekommenderas dock vanligtvis, speciellt viktigt vid snabbt progredierande MDS samt vid CMML-2.

24 Äldre patient Comorbiditet Infektioner Uteblivet svar cyto Uttalad fibros Komplex karyotyp TP53 ASXL1?, DNMT3A? Blastreducerande behandling Induktions-cytostatika eller Azacytidine? Överväg Azacytidine Yngre patient Snabb progress Lågrisk cytogenetik Överväg induktions-cytostatika

25 Patientfall; 66-årig man Påbörjar behandling med Vidaza Efter 3 kurer progress av blaster i benmärg till 17 % Planerat transplantationsdatumskjuts upp Erhåller DA-kur. Uppnår CR

26 Svar induktionsbehandling Induktions-cytostatika -Yngre utvalda cirka % CR -Komplex karyotyp cirka 30 % CR Vidaza % CR (50 % RR) Förbättrad graft-versus-MDS effekt efter Vidaza?

27 RICT Myeloablativ Relaps TRM Relaps Full konditionering eller reducerad?

28 Rodrigo Martino et al. Blood 2006;108:

29 Exempel på Konditioneringar Konv. Myeloablativ Busulfan Cyklofosfamid +/- ATG RICT Reducerad Busulfan Fludarabin +/- ATG Treosulfan- baserad Treosulfan Fludarabin +/- ATG

30 Treosulfan Ablativ variant (dosfråga) Mindre toxiskt än ablativ med Busulfan Färre relaps än RICT- regim Tolerabelt även för äldre Retrospective analysis of treosulfan-based conditioning in comparison with standard conditioning in patients with myelodysplastic syndrome I Hilgendorf, et al. Bone Marrow Transplantation (2011) 46, 502–509 Relaps Comorb. Index>2

31 Patientfall; 66-årig man Pretransplantationsutredning u.a Inlägges för transplantation augusti Konditionering med Treosulfan, fludarabin + ATG Neutropen feber, måttlig mycosit, i övrigt inga komplikationer under transplantationsfasen. Fin tagning av LPK, släpar lite i trombocyter. Utskrives efter 26 dagars vårdtid

32 Hur går det för MDS patienterna som transplanteras?

33 Avancerad sjukdom (IPSS, IPSS-R) Högrisk-cytogenetik Terapi-relaterad MDS Comorbiditet Järninlagring Hög ålder Riskfaktorer för TRM

34 Monitorering relaps 1. Chimerism -mer känslig metod om CD34-specifik 2. Benmärgsprov morfologi 3. Andra metoder  Flödescytometri  Cytogenetik  RQ-PCR för specifika mutationer

35 CD34-specifik chimerism a + b= komplett chimerism c + d= inkomplett chimerism Rosenow et al. CD34(+) lineage specific donor cell chimerism for the diagnosis and treatment of impending relapse of AML or myelodysplastic syndrome after allo-SCT. Bone marrow transplant2013 Aug;48(8):1070-6

36 Relaps % (i snitt %) Av alla relaps-cirka 80 % relaps inom 1 år Mediantid för relaps cirka 6 månader Högrisk-cytogenetik associerat med tidig relaps Tidig relaps sämre prognos Större risk för relaps om ingen GVHD Klonal utveckling vid relaps relativt vanlig

37 Blastökning innan transplantation Högrisk-cytogenetik Monosomal karyotyp Reducerad konditionering TP53, TET2, and DNMT3A (?) Risk-faktorer för relaps

38 Överlevnad och relaps efter transplantation Cytogenetik för IPSS /IPSS-R Matteo G. Della Porta et al. Blood 2014;123: ©2014 by American Society of Hematology

39 Oran et al. Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia, Volume 15, Supplement, 2015, S43–S49 Relaps och överlevnad efter transplantation vid monosomal karyotyp

40 Patientfall; 66-årig man Efter utskrivning täta kontroller på transplantationsmottagning CMV-reaktivering, behandlas med Valcyte Lätt hud-GVHD där lokal steroidbehandling räcker. I övrigt ingen GVHD. Chimerism dag 26 visar % donator lymfoida populationen, % myeloida och % T-celler

41 Patientfall; 66-årig man Ny chimerism 1 månad senare visar försämrad bild, nu % T-celler från donator. Nytt benmärgsprov visar mycket lätt dysplasi i erytropoesen, ingen blastökning Åtgärd?

42 Retropektiv fransk studie 119 pat med MDS som transplanterats 2-års OS Palliation 2% Cytoreduktiv beh enbart 6 % DLI /andra transplantation 32 % (+/- cytoreduktiv beh) GVHD före relaps, relaps inom 6 månader, progress till AML medförde sämre prognos Finns det något att göra vid relaps efter transplantation?

43 Åtgärder vid relaps Minska/sätt ut immunsuppression DLI (donarlymfocyter) Vidaza + DLI Induktionskur + DLI I enstaka fall retransplantation (samma donator eller ny donator)

44 Patientfall; 66-årig man Immunsuppression minskas Trots detta ytterligare försämrad chimerism, Första DLI-dos ges Försämrade blodvärden. Ökad dysplasi i benmärg, ingen blastökning Nu påbörjat alternerande Vidaza och DLI


Ladda ner ppt "Stamcellstransplantation vid MDS SK-kurs Borås 28-30/9 Elisabeth Ejerblad Uppsala Akademiska sjukhus."

Liknande presentationer


Google-annonser