Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

SAHLGRENSKA AKADEMIN Diagnostik och differentialdiagnoser Lågrisk MDS Birgitta Sander, Karolinska sjukhuset Hege Garelius, Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "SAHLGRENSKA AKADEMIN Diagnostik och differentialdiagnoser Lågrisk MDS Birgitta Sander, Karolinska sjukhuset Hege Garelius, Sahlgrenska universitetssjukhuset."— Presentationens avskrift:

1 SAHLGRENSKA AKADEMIN Diagnostik och differentialdiagnoser Lågrisk MDS Birgitta Sander, Karolinska sjukhuset Hege Garelius, Sahlgrenska universitetssjukhuset 150928 2015-09-28 1

2 SAHLGRENSKA AKADEMIN När misstänker man MDS? Avvikande blodvärden: – Lågt Hb – Låga vita – Låga trombocyter – Högt-normalt MCV – Inga andra uppenbara orsakar till anemi Och/eller 2015-09-28 2

3 SAHLGRENSKA AKADEMIN Utredning Hb, LPK, TPK, Diff MCV S-epo LD,retikulocyter,bilirubin Utesluta andra tillstånd: B12, folat FT4, TSH Se-järn, TIBC, ferritin Medicinering/toxisk effekt (t.ex. antiepileptika, alkohol) andra sjukdomar (t.ex. nedsatt njurfunktion,Gaucher, hemoglobinopathier m.fl. 3

4 SAHLGRENSKA AKADEMIN Utredning forts Benmärgsaspiration Benmärgsbiopsi Cytogenetik Immunfenotyping? Specialus – Next Generation Sequencing – Ännu inte rutin – På fall med normal cytogenetik? På unga patienter? – Obs c:a 10-12% av friska 70-90 åringar har mutationer i DNMT3A, TET2 eller ASXL1 (åldersrelaterad klonal hematopoes). Detta ökar risken för hematologiska maligniteter men anses vara ett premalignt tillstånd Jaiswal S. et al. NEJM 2014 2015-09-28 4

5 SAHLGRENSKA AKADEMIN Morfologisk klassificering Baseras på % blaster i benmärg och blod Evaluering av dysplasier – minst 10% av cellerna i en poes ska vara morfologiskt avvikande Förekomst av ringsideroblaster I bedömningen av benmärgen ingår också att värdera cellhalt, järndepåer och fibros

6 SAHLGRENSKA AKADEMIN Erytrodysplasi

7 SAHLGRENSKA AKADEMIN Granulocytdysplasi

8 SAHLGRENSKA AKADEMIN Megakaryocytdysplasi

9 SAHLGRENSKA AKADEMIN Immunfenotypning med flödescytometri Vid 5q- ses ofta lymfocytstegring i benmärgen. Flödescytometri kan utesluta möjligheten av samtidigt lymfom Idiopatisk cytopeni av oklar signifikans (ICUS) – cytopenier men inga dysplasier och normal cytogenetik MDS-U – cytopenier och positiv cytogenetik men inga dysplasier Evaluering av % myeloida prekursorer 9 2015-09-28

10 SAHLGRENSKA AKADEMIN Flödescytometri vid MDS – var står vi? European LeukemiaNet Working Group MDS workshops utvecklar metoder för att diagnosticera och monitorera MDS med hjälp av flödescytometri på benmärg och blod Särskilt intressant vid cytopenier utan konklusiv cytogenetik Flödescytometri är ett komplement till morfologi och ger oberoende information Mäter dels antal celler (t.ex. progenitorceller), hur en cell-linje mognar ut (myelopoes, erytropoes, monocyter) och identifierar onormalt uttryck av markörer WHO föreslår > 3 aberrationer i utmognadsmönster för att man ska misstänka MDS

11 SAHLGRENSKA AKADEMIN European Leukemia Net (Cremers EMP et al. Best practise and research Clinical Haemat. 2015) Myeloiska precursorer –Aberranta markörkombinationer, t.ex lymfatiska markörer på CD34+ celler (CD2, CD7, CD5, CD19, CD56) –Abnormt uttryck av myeloida markörer (CD34, CD117, CD13, CD33, CD11b, CD15) –Ökat antal precursorer Granulocyter –Nedsatt granulering (ses i side scatter) –Nedsatt utmognad (vänsterförskjutning) –Aberrant uttryck av markörer (CD13, CD33, CD11b, CD15, CD16) Monocyter –För få eller för många –Aberranta markörer (t.ex. CD56) Lymfoida serien –Avsaknad av pre-B celler 11

12 SAHLGRENSKA AKADEMIN NormaltMDS

13 SAHLGRENSKA AKADEMIN Immunhistokemi på benmärg Värdera blastantal (CD117, CD34) i fall med blodtillblandade benmärgsutstryk (t.ex. vid fibros eller hypocellulär benmärg) och bekräfta att blastansamlingar är myeloiska precursorer Mikromegakaryocyter– CD61 hjälper P53 färgning 13 2015-09-28 CD34 CD61p53

14 SAHLGRENSKA AKADEMIN Blastökning i benmärgen ALIP = Abnorm Localisation of Immature Precursors CD34

15 SAHLGRENSKA AKADEMIN När skall vi bestämma oss för att patienten har en MDS? Efter två benmärger, cytogentik, en eller flera cytopenier Alla svar måste vägas tillsammans. Förändringarna kan vara diskreta, Ofta måste en benmärgsus. upprepas efter 3 månader Det kan ta tid att bestämma sig för en diagnos … Och vi har uteslutat andra orsaker 2015-09-28 15

16 SAHLGRENSKA AKADEMIN Vi måste bestämma nånting… Man-f -48 Aug-14: Hb 128, LPK1,8/0,6, TPK 120, MCV 97 Järnstatus, B12, folat, FT4, TSH norm. Inga läkemedel,alkohol Nov-14: Hb 134, LPK 2,1/0,7, TPK 116 Aug-15: Hb 125, LPK 1,5/0,5, TPK 111 2015-09-28 16

17 SAHLGRENSKA AKADEMIN Svar: Cytogenetik normal Biopsi 24/11-14: Lätt hypercellulär BM med lindriga mognadsstörningar inom granulopoies och bland megakaryocyter där MDS i tidigt skede får misstänkas MDS rcmd 2015-09-28 17

18 SAHLGRENSKA AKADEMIN WHO-klassifikationen 2008 låg risk Refraktär cytopeni med unilineär dysplasi: Refraktär anemi (RA) Refraktär neutropeni (RN), Refraktär trombocytopeni (RT) Refraktär anemi med ringsideroblaster (RARS) Refraktär cytopeni med multilineär dysplasi RCMD MSD-oklaccificerbart (MDS-U) MDS associerat med isolerad del(5q) 2015-09-28 2015-10-1018HG 18

19 SAHLGRENSKA AKADEMIN IPSS R-IPSS Riskbedömning

20 Cytogenetik- IPSS MDS-rapport 2009-14

21 SAHLGRENSKA AKADEMIN

22 Differentialdiagnoser Hög MCV: –B12-brist atrofisk gastrit, brist på intrisic factor –Folatbrist – Vad äter patienten?? –Kopper  Ring sideroblaster  Cytoplasmatsika vakuoler  Kan bero på Zink överskott Gastrectomi Total parenteral nutrition –Hypothyreos –Hemolys –Andra maligna tillstånd, t ex metastaser från prostata/bröst 22 2015-09-28

23 SAHLGRENSKA AKADEMIN Differentialdiagnoser Icke-neoplastiska tillstånd som kan likna MDS: Infektioner –HIV –Parvovirus –HHV-6 i barn Toxiner –Alkohol: Högt MCV, ofta TPK på 50-70 –Tungmetaller, bly Växtfaktorer –Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GMCSF) –Erythropoietin –Kom ihåg att sätta ut tillväxtfaktorer när ni skall göra en kontroll-benmärg! 23 2015-09-28

24 SAHLGRENSKA AKADEMIN Differentialdiagnoser Läkemedel (många) –Cytostatika  T ex. megaloblastoida förändringar med MTX, hydroxyurea –Valproic acid, MMF (mycophenolate mofetil), Ganciclovir  Pseudo-Pelger-Helger anomaly Autoimmun/reumatologisk –e.g. systemic lupus erythematosus Kongenitala –Congenital dyserythropoietic anemias –Inherited bone marrow failure syndromes (Fanconi etc.) –Monocytopenia immunodeficiency syndrome 24 2015-09-28

25 SAHLGRENSKA AKADEMIN AML MDS MPN PNH AA Mixed MDS-MPN AA-PNH Hypoplastisk MDS MDS-AML Många överlappande diagnoser

26 SAHLGRENSKA AKADEMIN Differentialdiagnoser Hypocellulär MDS Aplastisk anemi Hypocellulär AML Hårcellsleukemi 26 2015-09-28

27 SAHLGRENSKA AKADEMIN Vad skall vi göra mer? Ta blodprov till MDS-biobank Gör ett IPSS/R-IPSS –score Gör en anmälan i INCA Bestämma behandling - eller inte – mer om det imorgon! T o m jan-15 2015-09-28 27

28 SAHLGRENSKA AKADEMIN 28 2015-09-28

29 SAHLGRENSKA AKADEMIN 29 2015-09-28

30 SAHLGRENSKA AKADEMIN R-IPSS No.ptsVery lowlowIntermed iate HighVery high Patients % 701219%38%20%13%10% Survival yrs 8.85.33.01.60.8 AML/25%NR10.83.21.40.7 30 Greenberg, Blood 2012

31 Genomgång av cytogenetikdata 2009-2014 Cytokenetik utförd ; 77 % Cytogenetik ej utförd; 23 %

32 SAHLGRENSKA AKADEMIN Cytogenetiska avvikelser MDS-registret 2009-2013 2015-09-28 32

33 Rapport nr 2 från MDS-registret WHO-diagnos MDS

34 Rapport nr 2 från MDS-registret IPSS (endast MDS-patienter) Low33 % Int-134 % Int-222 % HR12 %

35 Cytogenetik IPSS-R MDS-rapport 2009-14


Ladda ner ppt "SAHLGRENSKA AKADEMIN Diagnostik och differentialdiagnoser Lågrisk MDS Birgitta Sander, Karolinska sjukhuset Hege Garelius, Sahlgrenska universitetssjukhuset."

Liknande presentationer


Google-annonser