Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Biverkningar och interaktioner Varför? Hur? Hur vanligt? 2014-03-03 Ellen Vinge, specialist och docent i klinisk farmakologi, Landstinget i Kalmar län.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Biverkningar och interaktioner Varför? Hur? Hur vanligt? 2014-03-03 Ellen Vinge, specialist och docent i klinisk farmakologi, Landstinget i Kalmar län."— Presentationens avskrift:

1 Biverkningar och interaktioner Varför? Hur? Hur vanligt? Ellen Vinge, specialist och docent i klinisk farmakologi, Landstinget i Kalmar län Ordförande i Läkemedelskommittén

2 Vad är biverkan? Traditionell definition, enligt WHO: ”Skadliga och oavsedda reaktioner till följd av godkänd användning av ett läkemedel i normala doser” EUs utvidgade definition, sedan 2012: Medicineringsfel och användning som inte omfattas av de villkor som anges i godkännandet för försäljning, t ex felaktig användning och missbruk av läkemedlet (T ex: överdos, felanvändning, missbruk, medicineringsfel, bristande effekt hos P-piller, vaccin etc)

3 Läkemedelsrelaterade problem (LRP) LRP omfattar biverkningar, och alla andra problem som har med läkemedel att göra, t ex –svårigheter för patienten att öppna burken –problem med att svälja tabletter/kapslar –problem med att ge läkemedlet via sond –underbehandling

4 Två huvudtyper av biverkningar Typ A (Augmented) Typ B (Bizarre)

5 Typ A-biverkningar Sammanhänger med den farmakologiska verkningsmekanismen, t ex: –Blödning av warfarin –Magsår av COX-hämmare –Yrsel och hypotension av blodtryckssänkande medel –Bradykardi av beta-blockare –Obstipation av opioider

6 Typ B-biverkningar Kan ej förutsägas från den farmakologiska verkningsmekanismen, t ex: –Allergiska reaktioner –Anafylaxi-liknande reaktioner –Stevens-Johnsons Syndrom –Porfyri-attack –Hemolys pga G6PD-brist –Malign hypertermi

7 Fler biverkningstyper ? C = cancerogenous D = delayed effect E = end-of-use (utsättningsproblem) F = fosterskada …men dessa kan rymmas under A eller B

8 Ökad risk för Typ-A-biverkningar För hög dos för patienten –Liten kropp –Låg njurfunktion –Genetiskt långsam metabolism –Obesitas-opererad –Interaktion med andra läkemedel –Mycket ung eller mycket gammal

9 Ökad risk för typ-B-biverkningar Atopi Genetik –G6PD-brist (favism) –Porfyri –Thalassemi –Malign hypertermi –HLA-B*1502 hos han-kineser och thai Exogena faktorer –Solexponering (fotosensitivitet) Vissa sjukdomar

10 Hur tar man reda på vilka biverkningar ett läkemedel har? 1.Djurstudier 2.Kliniska prövningar (Adverse Events) relativt få exponerade, selekterade patienter, relativt kort observation 3.Efter lansering, i användning: a.rapporter från sjukvården b.rapporter från allmänheten c.riktade studier

11 Biverkningsrapporter från Kalmar län 2013 (totalt 354 rapporter) Oftast rapporterade läkemedel Antal rapporter där läkemedlet misstänktes Antal pat som löst ut recept 2013 (lm- registret) Enalapril Waran Arava12123 Remicade100 Infanrix80 Mirtazapin Ergenyl6Valproat 850 Humira6260 Lyrica Panodil6Paracetamol Salazopyrin6400 Simvastatin Stilnoct6Zolpidem Synflorix60 Alendronat Cimzia574 Enbrel5209 Losartan Metotrexat5 lågdos-MTX Tegretol5karbamazepin 860

12 FARMAKOVIGILANS Säkerhetsövervakning av läkemedel =

13 Vad ska rapporteras? Samtliga misstänkta biverkningar. Biverkningen behöver inte vara utredd eller bekräftad. Gäller även naturläkemedel, vissa utvärtes läkemedel och veterinära läkemedel. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet. Även förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel.

14 Interaktioner = ett läkemedel påverkar ett annat OBS! Kunskap finns främst om interaktioner mellan två läkemedel i taget.

15 Interaktioner kan vara Önskade Oönskade

16 Önskade interaktioner För att få ökad effekt (additiv eller synergistisk) –kodein plus paracetamol –ACE-hämmare plus diuretika för hypertoni –ritonavir för att ¨boostra¨ annan HIV-behandling För att motverka biverkningar –naloxon som antidot mot morfin –PPI för att minska risken för magsår av NSAID

17 Oönskade interaktioner Kan resultera i: För mycket effekt  biverkan För liten eller utebliven effekt

18 Oönskade interaktioner, exempel För mycket effekt (biverkningar) Ökad risk för blödning när warfarin och Trombyl ges samtidigt Ökat antikoagulationseffekt av warfarin när flukonazol ges samtidigt För liten effekt (utebliven effekt) Minskad effekt av furosemid när man ger COX-hämmare Minskad antikoagulationseffekt av warfarin om patienten samtidigt tar Johannesört-preparat

19 Olika mekanismer för läkemedelsinteraktioner A.Farmakodynamiska B.Farmakokinetiska

20 SFINX interaktionstjänst Klassificering av interaktionerna Klinisk betydelse A. Interaktionen saknar klinisk betydelse. B. Interaktionens kliniska betydelse är okänd och/eller varierar. C. Kliniskt betydelsefull interaktion som kan hanteras med till exempel dosjustering. D. Kliniskt betydelsefull interaktion som bör undvikas. Dokumentationens art (där 0 innebär indirekta belägg, och 4 att det finns data från kontrollerade studier på relevant patientpopulation)

21 Vilka var de vanligaste D-interaktionerna hos äldre (65+) i Kalmar län ? Läkemedel ALäkemedel BKlassAntalProcent* B01AC06 TrombylB01AA03 warfarinD421330,2 B01AC04 klopidogrelA02BC01 omeprazolD414019,8 C03EA01 Moduretic etcA12BA01 KaliumkloridD1385,4 C07AB02 metoprololC08DA01 verapamilD3344,8 C08DB01diltiazemC07AB02 metoprololD4304,2 C01AA05 digoxinC08DA01 verapamilD4284,0 C03DA01 spironolaktonA12BA01 KaliumkloridD3213,0 C08CA02 felodipinN03AF01 karbamazepinD3162,3 N02AX02 tramadolN06AB05 paroxetinD3131,8 A02BC05 esomeprazolB01AC04 klopidogrelD4121,7 N06AB05 paroxetinN02AA59 kodein, kombD3121,7 J01MA02 ciprofloxacinB03AA07 ferrosulfatD3101,4

22 Vilka var de vanligaste C-interaktionerna hos äldre (65+) i Kalmar län ? Läkemedel ALäkemedel BKlassAntalProcent* B01AC06 TrombylN06AB04 citalopramC474811,7 B01AA03 warfarinN02BE01 paracetamolC45328,3 B01AC06 TrombylN06AB06 sertralinC43745,9 C03DA01 spironolaktonC09AA02 enalaprilC42513,9 B01AA03 warfarinH03AA01 levotyroxinC32163,4 A12AX Kalcium-kombH03AA01 levotyroxinC32093,3 C09AA02 enalaprilC03EA01 Moduretic etcC42093,3 H03AA01 levotyroxinB03AA07 ferrosulfatC41221,9 N02AX02 tramadolB01AA03 warfarinC21181,8 B01AC06 TrombylM01AE01 ibuprofenC31151,8 B01AA03 warfarinN06AB04 citalopramC11111,7 N06AB04 citalopramN02AX02 tramadolC11011,6

23 Farmakodynamiska interaktioner 1: Agonist + antagonist Buprenorfin och naloxon i samma läkemedel (Suboxone ® ) Dopaminreceptorstimulerare (t ex Madopark ®, Sifrol ® ) till patient som behandlas med neuroleptikum som är dopaminreceptorblockare.

24 Farmakodynamiska interaktioner 2. Adderad effekt: Två läkemedel med samma, delvis samma, eller olika, verkningsmekanism kombineras –paracetamol plus kodein för smärtlindring –kombination av Trombyl och Plavix efter hjärtoperation

25 Farmakodynamiska interaktioner 3: Synergism: två läkemedel med olika verkningsmekanismer förstärker varandras effekter –nitroglycerin och sildenafil (Viagra ® ) –diuretika och ACE-hämmare

26 Farmakodynamiska interaktioner 4. Ett läkemedel motverkar effekten av det andra - via olika verkningsmekanismer –osmotiska laxermedel motverkar förstoppning av morfin –COX-hämmare (NSAID) minskar effekten av diuretika

27 Farmakokinetiska interaktioner Ett läkemedel kan öka eller minska andra läkemedels ADME –Absorption –Distribution –Metabolism –Elimination

28 Ett läkemedel kan påverka absorptionen av andra läkemedel Opioider fördröjer upptaget Kalcium och Järn minskar upptaget av många läkemedel PPI (omeprazol m fl) minskar upptaget av flera substanser (doxycyklin, itrakonazol, vissa cancerläkemedel, vissa HIV- medel, m fl) Kolestyramin minskar det enterohepatiska kretsloppet av flera substanser (doxycyklin, raloxifen, meloxikam m fl )

29 Metabolism Fas I-metabolism: CYP 450-enzymer Xantinoxidas Monoaminoxidas Alkoholdehydrogenas Fas II-metabolism: UDP-konjugerande enzymer Sulfat-konjugerande enzymer Acetylering, Metylering

30 Fluvoxamin (Fevarin ® ) hämmar metabolismen av koffein via CYP 1A2 Culm-Merdek KE, et al. Br J Clin Pharmacol 2005

31 CYP 2D6 Metabolism till aktiv metabolit: Kodein  morfin Tamoxifen  aktiv metabolit Metabolism för inaktivering: flera psykofarmaka Genetiska variationer: 6-7% av befolkningen har avvikande genotyp  metaboliserar långsamt cirka 1% metaboliserar ultrasnabbt Många läkemedel kan blockera enzymet snabb blir långsam

32 CYP 2C9 Viktigaste enzymet för warfarin Även viktigt för: flera sulfonylurea-preparat flera COX-hämmare = NSAID Kraftig hämmare: flukonazol

33 CYP 3A4 finns rikligt i tarmslemhinnan och i levern Starka hämmare: Erytromycin Klaritromycin Ritonavir m fl antivirala Medel mot svampinfektioner Även: Juice från grapefrukt, pomelo och pomerans

34 Ökad metabolism Vissa läkemedel och andra ämnen kan inducera enzymer som metaboliserar läkemedel –Fenytoin –Karbamazepin –Rifampicin –Johannesört –Broccoli, brysselkål (CYP1A2) –Tobaksrökning (CYP1A2) –Omeprazol ? (CYP1A2)

35 Läkemedelsorsakad njursvikt kan påverka eliminationen av andra läkemedel ACE-hämmare NSAID (COX-hämmare) Röntgenkontrastmedel Var uppmärksam på medel som i hög grad utsöndras via njurarna, t ex: metformin sotalol dabigatran (Pradaxa)

36 Aktiv transport över njurtubuli, gallvägar och BBB kan hämmas av läkemedel Transportproteinet P-glykoprotein hämmas av –verapamil –kinidin –cyklosporin (Sandimmun) –Itrakonazol –m fl Transportör för svaga syror hämmas av –probenecid Transportör för svaga baser hämmas av –cimetidin

37 Substrat för p-glykoprotein Digoxin Kolchicin Vinca-alkaloider (vinblastin etc)


Ladda ner ppt "Biverkningar och interaktioner Varför? Hur? Hur vanligt? 2014-03-03 Ellen Vinge, specialist och docent i klinisk farmakologi, Landstinget i Kalmar län."

Liknande presentationer


Google-annonser