1 Att växa in i läkarrollen ( Kasvaminen lääkäriksi ) Klinisk lärare Mikael Riska 14.10.2013.

En presentation över ämnet: "1 Att växa in i läkarrollen ( Kasvaminen lääkäriksi ) Klinisk lärare Mikael Riska 14.10.2013."— Presentationens avskrift:

1 1 Att växa in i läkarrollen ( Kasvaminen lääkäriksi ) Klinisk lärare Mikael Riska 14.10.2013

2 2 Kursens mål: Att ge kunskap och träning i att intervjua patienter Att ge kunskap och träning i att intervjua patienter Att lära sig hur man bygger upp själva intervjun Att lära sig hur man bygger upp själva intervjun Att lära sig hur man inhämtar den information man behöver Att lära sig hur man inhämtar den information man behöver Att utveckla sina interaktionskunskaper Att utveckla sina interaktionskunskaper Att lära sig hur man bemöter olika slags patienter Att lära sig hur man bemöter olika slags patienter Att lära sig att uppfatta situationen också ur patientens synvinkel Att lära sig att uppfatta situationen också ur patientens synvinkel

3 3Varför? Läkarna har fått mycket kritik från sina patienter om att vara klumpiga, oempatiska och ointresserade av sina patienter Läkarna har fått mycket kritik från sina patienter om att vara klumpiga, oempatiska och ointresserade av sina patienter B.la Finlands förening för cancersjuka har lagt märke till läkarnas dåliga interaktionsfärdigheter t.ex. då patienter informeras om deras cancerdiagnos B.la Finlands förening för cancersjuka har lagt märke till läkarnas dåliga interaktionsfärdigheter t.ex. då patienter informeras om deras cancerdiagnos Det verkar vara så att en del av felaktiga diagnoser och onödiga och bristfälliga vårdåtgärder kunde undvikas om läkarnas interaktionskunskaper skulle vara bättre Det verkar vara så att en del av felaktiga diagnoser och onödiga och bristfälliga vårdåtgärder kunde undvikas om läkarnas interaktionskunskaper skulle vara bättre

4 4 Det har bl.a. forskats i hur läkarna inleder sin mottagning: 25% av patienterna hade tillfälle att berätta till slut om ankomstorsaken, 75% blev avbrytna Det har bl.a. forskats i hur läkarna inleder sin mottagning: 25% av patienterna hade tillfälle att berätta till slut om ankomstorsaken, 75% blev avbrytna Det har konstaterats att läkarna i genomsnitt avbryter patienten efter 6.9s – om patienterna skulle få tala utan avbrott tar det i genomsnitt 2.5min. Oftast avbryts pat. med en för tidig specifik fråga, t.ex. om besvärets tidpunkt. Det har konstaterats att läkarna i genomsnitt avbryter patienten efter 6.9s – om patienterna skulle få tala utan avbrott tar det i genomsnitt 2.5min. Oftast avbryts pat. med en för tidig specifik fråga, t.ex. om besvärets tidpunkt. Detta kan lätt vilseleda patienten från den ursprungliga ankomstorsaken, det kan också ha en passiverande verkan på patienten. Detta kan lätt vilseleda patienten från den ursprungliga ankomstorsaken, det kan också ha en passiverande verkan på patienten.

5 5Undervisningsteknik: Videoinspelning av patientintervjuer Videoinspelning av patientintervjuer Inspelningarna sker på Psykiatricentret, och patienterna har således oftast en psykiatrisk grundsjukdom Inspelningarna sker på Psykiatricentret, och patienterna har således oftast en psykiatrisk grundsjukdom 15-20min per intervju 15-20min per intervju I intervjuerna försöker ni få fram patientens uppfattning om sin situation: ankomstorsaken, aktuella besväret och andra anamnestiska uppgifter I intervjuerna försöker ni få fram patientens uppfattning om sin situation: ankomstorsaken, aktuella besväret och andra anamnestiska uppgifter Ni behöver inte ta ställning till pat. besvär utan ni kan i såna frågor hänvisa till deras läkare Ni behöver inte ta ställning till pat. besvär utan ni kan i såna frågor hänvisa till deras läkare Vi tittar tillsammans på videon i smågrupper och diskuterar och kommenterar dem Vi tittar tillsammans på videon i smågrupper och diskuterar och kommenterar dem

6 6 1) Växelverkan: a) skapande och upprätthållande av kontakten b) formulering av frågorna c) ledning av diskussionen d) lyssnande a) skapande och upprätthållande av kontakten b) formulering av frågorna c) ledning av diskussionen d) lyssnande e) avslutande av diskussionen e) avslutande av diskussionen 2) Kartläggning av orsakerna till sjukhusvården och kartläggning av livssituationen: a) aktuella problem b) tidigare problem c) livssituation Följande saker observeras:

7 7 Lagen om patientens rättigheter (1993) Läkaren måste enligt lagen kunna berätta för patienten om vårdåtgärder och deras verkan så tydligt att patienter förstår de beslut som har att göra med deras hälsotillstånd och kan också själva delta i beslutet mellan olika vårdalternativ Läkaren måste enligt lagen kunna berätta för patienten om vårdåtgärder och deras verkan så tydligt att patienter förstår de beslut som har att göra med deras hälsotillstånd och kan också själva delta i beslutet mellan olika vårdalternativ

8 8 En bra vårdrelation karakteriseras av 1) Samarbete utan gott samarbete är det svårt att nå resultat utan gott samarbete är det svårt att nå resultat individuellt: kräver flexibilitet, fantasi, människokännedom samt bondförnuft individuellt: kräver flexibilitet, fantasi, människokännedom samt bondförnuft 2) Förtroende yrkeskunskap, ärlighet och förmåga att visa intresse yrkeskunskap, ärlighet och förmåga att visa intresse 3) Förmåga att lyssna empati empati

9 9 Läkare-patientrelationen har antagligen större betydelse än man tänker Läkare-patientrelationen har antagligen större betydelse än man tänker Placebo-effekt Placebo-effekt Kontinuitet är det som patienten värderar högt Kontinuitet är det som patienten värderar högt

10 10 Läkarens roll Läkarens roll är komplicerad Läkarens roll är komplicerad Olika uppgifter samtidigt: att intervjua, samla uppgifter, lyssna, visa förståelse, vara sakkunnig, diagnostisera och besluta om vårdåtgärder Olika uppgifter samtidigt: att intervjua, samla uppgifter, lyssna, visa förståelse, vara sakkunnig, diagnostisera och besluta om vårdåtgärder Trots allt brukar patienter mest uppskatta förmågan att lyssna Trots allt brukar patienter mest uppskatta förmågan att lyssna Läkaren hamnar att ta hänsyn till patienternas olika sätt att tänka, tala och utrycka sig Läkaren hamnar att ta hänsyn till patienternas olika sätt att tänka, tala och utrycka sig Om pat. inte följer läkarens instruktioner kan felet ibland ligga hos läkaren som har utryckt sig dåligt Om pat. inte följer läkarens instruktioner kan felet ibland ligga hos läkaren som har utryckt sig dåligt

11 11 Patienter vet mera än tidigare (eller tror sig veta) Patienter vet mera än tidigare (eller tror sig veta) Läkaren hamnar att lära sig att tolerera osäkerhet - i medicin finns det sällan klara faktan, det är oftare frågan om sannolikheter Läkaren hamnar att lära sig att tolerera osäkerhet - i medicin finns det sällan klara faktan, det är oftare frågan om sannolikheter På samma sätt som i andra människoförhållanden känns vissa patienter lättare än andra - det finns patienter som man helst ville undvika. Samtidigt är det läkarens uppgift att försöka behandla människor på ett likvärdigt sätt På samma sätt som i andra människoförhållanden känns vissa patienter lättare än andra - det finns patienter som man helst ville undvika. Samtidigt är det läkarens uppgift att försöka behandla människor på ett likvärdigt sätt Läkarrollen mognar under åren, det är ingenting som finns färdigt Läkarrollen mognar under åren, det är ingenting som finns färdigt

12 12 Patientens synvinkel: Alla sjukdomar inverkar på både kroppen och psyket Alla sjukdomar inverkar på både kroppen och psyket Hur människan reagerar på sjukdomen beror på olika saker: Sjukdomens allvarlighet, pat. personlighet, tidigare upplevelser och den allmänna livssituationen Hur människan reagerar på sjukdomen beror på olika saker: Sjukdomens allvarlighet, pat. personlighet, tidigare upplevelser och den allmänna livssituationen Sjukdomen hotar människans integritet och gör honom/henne beroende av andra Sjukdomen hotar människans integritet och gör honom/henne beroende av andra Regression av personlighet, skuldkänslor, passivitet och beroende hör ofta till Regression av personlighet, skuldkänslor, passivitet och beroende hör ofta till Patienterna är ofta spända inför besöket och är sårbara, rädda för att förlora sitt ansikte Patienterna är ofta spända inför besöket och är sårbara, rädda för att förlora sitt ansikte De besvär som patienten själv upplever och sjukdomen som läkaren tycker sig observera och diagnostisera kan ibland skilja sig från varandra De besvär som patienten själv upplever och sjukdomen som läkaren tycker sig observera och diagnostisera kan ibland skilja sig från varandra

13 13 Syfte med en medicinsk intervju: Att inhämta information som grund för diagnos och vårdplan Att inhämta information som grund för diagnos och vårdplan Att få information om de omständigheter som påverkar problemet: symtomets karaktär, patientens personlighet, livssituation, pat. egna tankar om sin sjukdom samt vad patienten har för förväntningar på läkaren Att få information om de omständigheter som påverkar problemet: symtomets karaktär, patientens personlighet, livssituation, pat. egna tankar om sin sjukdom samt vad patienten har för förväntningar på läkaren Intervjun har en allmän målsättning som byggs till delmål under intervjun Intervjun har en allmän målsättning som byggs till delmål under intervjun Olika hypoteser testas under intervjun Olika hypoteser testas under intervjun

14 14 Allmänna intervjuprinciper på en läkarmottagning: Första intrycket viktigt Första intrycket viktigt Vänlighet, saklighet, artighet Vänlighet, saklighet, artighet Lugn omgivning, respekt för integritet och människovärde Lugn omgivning, respekt för integritet och människovärde Undvik att avbryta patienten Undvik att avbryta patienten I början öppna frågor och senare mera specifika, preciserande frågor – undvik att passivera patienten (undantag: en mycket pratsam eller gränslös patient) I början öppna frågor och senare mera specifika, preciserande frågor – undvik att passivera patienten (undantag: en mycket pratsam eller gränslös patient) Läkaren testar hypoteser under intervjuns gång - undvik att fastna vid ett snävt avgränsad hypotes i ett tidigt skede utan inhämta först tillräckligt med information Läkaren testar hypoteser under intervjuns gång - undvik att fastna vid ett snävt avgränsad hypotes i ett tidigt skede utan inhämta först tillräckligt med information Lyssna Lyssna Ditt beteende har stor betydelse (inklusive kroppsspråk), det kan styra intervjun utan att du själv är medveten om det Ditt beteende har stor betydelse (inklusive kroppsspråk), det kan styra intervjun utan att du själv är medveten om det

15 15 Våga tillåta pauser i diskussionen -då har du själv tid att fundera över vart du kommit under intervjun Var ärlig och rak i informationen till patienten - pat. märker lätt om läkaren inte är uppriktig eller verkar falsk. Detta är sårande. Ljug inte om allvarliga fakta, försköna inte. Medge dina begränsningar: ”Jag känner inte så väl till det här specialområdet, så jag skulle gärna diskutera saken med en kollega innan vi går vidare.” Fråga om du inte förstår vad pat. menar eller om du tycker att nånting blir osagt Lägg märke till pat. dolda kommunikation, gester

16 16 Nyckelord: Saklighet - artighet - takt - tolerans - intresse - omsorg - empati - respekt Saklighet - artighet - takt - tolerans - intresse - omsorg - empati - respekt

17 17 Inledning: Patienten kallas in med vänlig och lugn röst Patienten kallas in med vänlig och lugn röst Läkaren hälsar, presenterar sig och skakar hand med patienten, har ögonkontakt Läkaren hälsar, presenterar sig och skakar hand med patienten, har ögonkontakt Med äldre personer kommer man överens om man får dua dem Med äldre personer kommer man överens om man får dua dem Förklara vem ni är och varför ni intervjuar patienten Förklara vem ni är och varför ni intervjuar patienten Om patienten verkar spänd och nervös kan någon lugnande, vardaglig kommentar vara till hjälp Om patienten verkar spänd och nervös kan någon lugnande, vardaglig kommentar vara till hjälp

18 18 Patienter börjar ofta sin berättelse med en deskriptiv del där de beskriver sina besvär, tidsperspektiv och andra uppgifter som känns för pat. viktiga Patienter börjar ofta sin berättelse med en deskriptiv del där de beskriver sina besvär, tidsperspektiv och andra uppgifter som känns för pat. viktiga Sedan kommer det en paus - dess betydelse är för både pat. och läkaren att fundera Sedan kommer det en paus - dess betydelse är för både pat. och läkaren att fundera Om man då tillåter pat. fortsätta efter pausen blir fortsättningen ofta mera dynamisk och personlig - pat. berättar kanske närmare hur besväret har inverkat på livet, om rädslor och ger en egen förklaring om etiologin Om man då tillåter pat. fortsätta efter pausen blir fortsättningen ofta mera dynamisk och personlig - pat. berättar kanske närmare hur besväret har inverkat på livet, om rädslor och ger en egen förklaring om etiologin

19 19 Vanlig medicinsk intervjuschema Ankomstorsak Ankomstorsak Anamnes=förhandsuppgifter, tidigare och aktuella problem Anamnes=förhandsuppgifter, tidigare och aktuella problem Status=det aktuella tillståndet Status=det aktuella tillståndet Vårdplan Vårdplan Under denna intervju koncenterar ni er på anamnesen Under denna intervju koncenterar ni er på anamnesen

20 20 Anamnes (förhandsuppgifter) Består av öppna och slutna frågor Består av öppna och slutna frågor Patienten får först fritt berätta om sina bekymmer och symtom utan att läkaren avbryter - ofta säger patienten de viktigaste sakerna i början (om de får tillfälle) Patienten får först fritt berätta om sina bekymmer och symtom utan att läkaren avbryter - ofta säger patienten de viktigaste sakerna i början (om de får tillfälle) ”Berätta varför ni är på sjukhuset” ”Berätta varför ni är på sjukhuset” Efter öppna frågor (”berätta om era magbesvär”) börjar man göra nogrannare specifika frågor (”Känns magsmärtorna hela tiden, i övre eller nedre magen) osv.” Efter öppna frågor (”berätta om era magbesvär”) börjar man göra nogrannare specifika frågor (”Känns magsmärtorna hela tiden, i övre eller nedre magen) osv.”

21 21 Om man börjar med specifika frågor för tidigt kan de leda slutsatserna till fel riktning Om man börjar med specifika frågor för tidigt kan de leda slutsatserna till fel riktning Intervjusättet väljs också enligt pat. personlighet: aktiv och öppen attityd med en passiv och tystlåten pat. och ofta mera restriktiv och begränsade roll med en pratsam och gränslös pat. Lugnande ton med en ångestftylld pat. Intervjusättet väljs också enligt pat. personlighet: aktiv och öppen attityd med en passiv och tystlåten pat. och ofta mera restriktiv och begränsade roll med en pratsam och gränslös pat. Lugnande ton med en ångestftylld pat.

22 22 Aktuella problem: Varför är patienten på sjukhuset, varför har patienten sökt vård, varit på undersökningar? Varför är patienten på sjukhuset, varför har patienten sökt vård, varit på undersökningar? Hur mår patienten just nu, håller det på att bli bättre eller sämre? Hur mår patienten just nu, håller det på att bli bättre eller sämre? Man strävar till att få en nogrann kronologisk bild om sjukdomens utveckling: ”När började besvären för första gången? Vad hände sedan? Vilka saker gör besvären värre, vilka lättar? Hurdan behandling har pat. tidigare fått?” Man strävar till att få en nogrann kronologisk bild om sjukdomens utveckling: ”När började besvären för första gången? Vad hände sedan? Vilka saker gör besvären värre, vilka lättar? Hurdan behandling har pat. tidigare fått?”

23 23 Symtomets 1) Plats 2) Karaktär 3) Svårighetsgrad 4) Tidmässig utveckling 5) Sammanhang 6) Saker som påverkat det Symtomets 1) Plats 2) Karaktär 3) Svårighetsgrad 4) Tidmässig utveckling 5) Sammanhang 6) Saker som påverkat det Inverkan på livskvaliteten: Inverkan på livskvaliteten: 1) Familjelivet, människorelationer 2) Arbete, studier 3) Funktionsförmåga 4) Psykisk balans 1) Familjelivet, människorelationer 2) Arbete, studier 3) Funktionsförmåga 4) Psykisk balans

24 24 Tidigare hälsotillstånd: Kartläggning av väsentliga besvär Kartläggning av väsentliga besvär Sjukhusperioder Sjukhusperioder Operationer Operationer Långvariga sjukdomar Långvariga sjukdomar Olycksfall Olycksfall Medicinbruk Medicinbruk Allergier Allergier Graviditeter Graviditeter Psykisk hälsa Psykisk hälsa Tidigare hälsokontroller Tidigare hälsokontroller

25 25 Övrig anamnes Livssituation Livssituation Släktanamnes (likadana besvär i släkten) Släktanamnes (likadana besvär i släkten) Social anamnes: Familj, bostad, arbete, studier, armé, intressen) Social anamnes: Familj, bostad, arbete, studier, armé, intressen) Livsvanor: alkohol, tobak, droger osv. Livsvanor: alkohol, tobak, droger osv. Utlandsresor (t.ex. könssjukdomar, tropiska sjukdomar) Utlandsresor (t.ex. könssjukdomar, tropiska sjukdomar)

26 26 Status: aktuella tillståndet, hur verkar patienten (trött, skakig, svettig, smärtsam, lugn, osaklig, saklig osv.) aktuella tillståndet, hur verkar patienten (trött, skakig, svettig, smärtsam, lugn, osaklig, saklig osv.) Har pat. besvär för tillfället, hurdana? Orsakar de smärtor, orkeslöshet, rädsla. Har pat. besvär för tillfället, hurdana? Orsakar de smärtor, orkeslöshet, rädsla.

27 27 Plan Vet patienten hur framtiden ser ut, hurdan behandling kommer pat. att få, hurdana undersökningar kommer att ske? Vet patienten hur framtiden ser ut, hurdan behandling kommer pat. att få, hurdana undersökningar kommer att ske?

28 28 Avslutning: Avbryt inte intervjun abrupt utan för den till en avslutning. Sådant som blir hängande i luften är ångestväckande och ibland t.om. sårande. Avbryt inte intervjun abrupt utan för den till en avslutning. Sådant som blir hängande i luften är ångestväckande och ibland t.om. sårande. För gärna intervjun till en vänlig och naturlig avslutning med ordentligt avsked. Ifall det har funnits saker under intervjun som har väckt ångest eller nedstämdhet hos patienten avbryt inte förrän stämningen är lugnare och ljusare. För gärna intervjun till en vänlig och naturlig avslutning med ordentligt avsked. Ifall det har funnits saker under intervjun som har väckt ångest eller nedstämdhet hos patienten avbryt inte förrän stämningen är lugnare och ljusare.

29 29 Intervjutekniker: Att upprepa vad pat. sagt: ”Ni kunde inte andas?” Att upprepa vad pat. sagt: ”Ni kunde inte andas?” Sammandrag: ”På basen av vad ni berättat har jag förstått situationen så här:...” Sammandrag: ”På basen av vad ni berättat har jag förstått situationen så här:...” Upprepning av frågan för att hålla samma samtalsämne: ”Lider ni av andra symtom som kan höra till hjärtbesvär?” Upprepning av frågan för att hålla samma samtalsämne: ”Lider ni av andra symtom som kan höra till hjärtbesvär?” Att byta samtalsämne: t.ex. ta upp saker som blivit oklara tidigare: ”I början av intervjun sa ni att…” Att byta samtalsämne: t.ex. ta upp saker som blivit oklara tidigare: ”I början av intervjun sa ni att…”

30 30 Att sätta gränser, t.ex om en sak börjar ta för mycket tid: ”allt det här är intressant men jag skulle ännu fråga en annan sak:...” Att sätta gränser, t.ex om en sak börjar ta för mycket tid: ”allt det här är intressant men jag skulle ännu fråga en annan sak:...” Exempel: ”Ofta kan smärtor bli värre vid stress, är det så för er?” Exempel: ”Ofta kan smärtor bli värre vid stress, är det så för er?” Gester, icke-verbal kommunikation, tystnad, väntande, frågande min osv. Gester, icke-verbal kommunikation, tystnad, väntande, frågande min osv.

31 31 Icke-verbal kommunikation Läkarna är med vissa patienter mera avspända än med andra Läkarna är med vissa patienter mera avspända än med andra Kroppsspråket avslöjar för patienten om läkaren lyssnar eller inte Kroppsspråket avslöjar för patienten om läkaren lyssnar eller inte Håll ögonkontakt, nicka och säg små ljud emellan som: ”mmm, a-ha, ja, ja-ha” osv. Håll ögonkontakt, nicka och säg små ljud emellan som: ”mmm, a-ha, ja, ja-ha” osv. Fråga om du inte förstår nånting - patienter (så som andra människor) märker om du säger ”ja” utan att mena det Fråga om du inte förstår nånting - patienter (så som andra människor) märker om du säger ”ja” utan att mena det

32 32 Öppna frågor vs. slutna frågor Slutna frågor = ja-nej frågor Slutna frågor = ja-nej frågor Om det förväntas att patienten deltar aktivt i diskussionen måste läkaren ha en öppen attityd och använda öppna frågor. Om det förväntas att patienten deltar aktivt i diskussionen måste läkaren ha en öppen attityd och använda öppna frågor. Slutna frågor behövs förstås men det är ineffektivt att använda dem i början av mottagningen - patienten får en bild att han/hon förväntas svara passivt på frågorna. Slutna frågor behövs förstås men det är ineffektivt att använda dem i början av mottagningen - patienten får en bild att han/hon förväntas svara passivt på frågorna. Med bruk av öppna frågor kan man undvika en situation där pat. i slutet säger vid dörren: ”Och sen hade jag önskat att tala om det här:…” Med bruk av öppna frågor kan man undvika en situation där pat. i slutet säger vid dörren: ”Och sen hade jag önskat att tala om det här:…”

33 33 Patienter får tillfälle att koncentrera sig i diskussionen, handla och ta ansvar om diskussionens innehåll och riktning Patienter får tillfälle att koncentrera sig i diskussionen, handla och ta ansvar om diskussionens innehåll och riktning Patienten får tillfälle att berätta sin egen synvinkel om situationen och sin egen åsikt om etiologin Patienten får tillfälle att berätta sin egen synvinkel om situationen och sin egen åsikt om etiologin Patienter får tillfälle att korrigera läkarens missuppfattningar Patienter får tillfälle att korrigera läkarens missuppfattningar

34 34 Ledande frågor En form av slutna frågor En form av slutna frågor Ofta negativa: ” Hur går nätterna?…Ni har väll inte magsmärtor?” ” Hur går nätterna?…Ni har väll inte magsmärtor?” ”Jaha, ni har ont i magen, men inte i bröstet?” ”Jaha, ni har ont i magen, men inte i bröstet?” Det är ansträngande för patienten att ifrågasätta läkarens påståenden, det är också desto svårare ju mera auktoritativ läkaren är och ju mera osäker pat. själv är. Det är ansträngande för patienten att ifrågasätta läkarens påståenden, det är också desto svårare ju mera auktoritativ läkaren är och ju mera osäker pat. själv är.

35 35 Exempel 1: P: God dag doktorn, jag… P: God dag doktorn, jag… L: God dag, det är ju redan en tid sedan vi träffades, var det i maj? L: God dag, det är ju redan en tid sedan vi träffades, var det i maj? P: Jag vet inte… jag minns inte… P: Jag vet inte… jag minns inte… L: Ni hade ju då urinvägsinfektion? Men besväret blev bättre, inte har den väll förnyats? L: Ni hade ju då urinvägsinfektion? Men besväret blev bättre, inte har den väll förnyats? P: Nej… P: Nej… L: Och sen hade ni ju andningssvårigheter… L: Och sen hade ni ju andningssvårigheter… P: Och de varade nog länge, åtminstone tre veckor. P: Och de varade nog länge, åtminstone tre veckor. L: Jaha, men nu är dessa besvär då bättre? Hur är det med andningssvårigheter, är de nu lindrigare då ni promenerar? L: Jaha, men nu är dessa besvär då bättre? Hur är det med andningssvårigheter, är de nu lindrigare då ni promenerar?

36 36 P: Nå… jag har egentligen inte promenerat så mycket. P: Nå… jag har egentligen inte promenerat så mycket. L: Och förekommer andningssvårigheter då ni sover eller ligger? L: Och förekommer andningssvårigheter då ni sover eller ligger? P: Neej, inte då jag sover. P: Neej, inte då jag sover. L: Och hur är det med trädgården, har ni orkat hålla på med den? L: Och hur är det med trädgården, har ni orkat hålla på med den? P: Nå nej, ganska lite. P: Nå nej, ganska lite. Osv. Osv. Kommentar: Pat. led nu av rytmsstörningar och hjärtsvikt och hade därför vistats mest inne under denna sommar, var rädd att få besvär vid ansträngning.

37 37 Exempel 2: En patient hämtas till akutmottagningen, sjukskötaren hämtar pat. journal åt läkaren, där står det som ankomstorsak: ”magen” En patient hämtas till akutmottagningen, sjukskötaren hämtar pat. journal åt läkaren, där står det som ankomstorsak: ”magen” Läkaren börjar: ”I pappren står det att ni har magsmärtor, var känns de?” = en specifik fråga Läkaren börjar: ”I pappren står det att ni har magsmärtor, var känns de?” = en specifik fråga Alternativt kunde läkaren ha börjat: ”Kunde ni berätta varför ni har kommit till mottagningen?” Alternativt kunde läkaren ha börjat: ”Kunde ni berätta varför ni har kommit till mottagningen?”

38 38 Exempel 3. (För tidig hypotes) P: Och sen känns det ibland konstigt här i bröstet P: Och sen känns det ibland konstigt här i bröstet L: Var känns smärtorna? L: Var känns smärtorna? P: Det är inte egentligen fråga om smärtor, det känns snarare obehagligt i hela bröstkorgen P: Det är inte egentligen fråga om smärtor, det känns snarare obehagligt i hela bröstkorgen L: Hur länge varar smärtorna? L: Hur länge varar smärtorna? P: Det är svårt att säga, det varierar, bara en stund, kanske en halv timme P: Det är svårt att säga, det varierar, bara en stund, kanske en halv timme L: Börjar smärtorna t.ex. vid ansträngning? L: Börjar smärtorna t.ex. vid ansträngning? P: Nåå, vet inte… förstås är det värre om det är stressigt på jobbet P: Nåå, vet inte… förstås är det värre om det är stressigt på jobbet

39 39 Läkaren var helt koncentrerad till att testa sin angina pectoris- hypotes - till slut orkade patienten inte mera säga emot det att den obehagliga känslan tolkades som smärta Läkaren var helt koncentrerad till att testa sin angina pectoris- hypotes - till slut orkade patienten inte mera säga emot det att den obehagliga känslan tolkades som smärta

40 40 Exempel 4. P: Jag har på sistone lidit av magsmärtor, som här i hjärttrakten. Smärtorna är ibland så hårda att det måste nog vara nånting fel. Åtminstone sa min hustru så. P: Jag har på sistone lidit av magsmärtor, som här i hjärttrakten. Smärtorna är ibland så hårda att det måste nog vara nånting fel. Åtminstone sa min hustru så. L: Hurdana smärtor är det - svidande eller brännande? L: Hurdana smärtor är det - svidande eller brännande? P: Nå inte egentligen, snarare nån sorts värk P: Nå inte egentligen, snarare nån sorts värk L: Känns smärtorna då ni är hungrig eller under måltider eller lindras de då ni äter? L: Känns smärtorna då ni är hungrig eller under måltider eller lindras de då ni äter? P: Nej, ätandet lindrar inte det P: Nej, ätandet lindrar inte det L: Finns det nån mat som ni inte tål? Hur är det med kaffe? L: Finns det nån mat som ni inte tål? Hur är det med kaffe? P: Jag vet inte… Jag tror att jag tål all sorts mat. P: Jag vet inte… Jag tror att jag tål all sorts mat. Osv. Osv.

41 41 Läkaren började nästan genast testa gastrit-ulkus-hypotesen Läkaren började nästan genast testa gastrit-ulkus-hypotesen När anamnesen inte stämmer med det besväret måste han börja skilt testa alla andra hypoteser – detta tar tid och läkaren måste kanske ta på nytt från början När anamnesen inte stämmer med det besväret måste han börja skilt testa alla andra hypoteser – detta tar tid och läkaren måste kanske ta på nytt från början

42 42 Empati P: Jag är så rädd för kortison, att jag har försökt minska doseringen, men det blev till ingenting…Mina leder blev bara värre, jag fick sådana smärtor att jag kunde inte ens lyfta på mina armar, så jag var tvungen att öka doseringen på nytt. P: Jag är så rädd för kortison, att jag har försökt minska doseringen, men det blev till ingenting…Mina leder blev bara värre, jag fick sådana smärtor att jag kunde inte ens lyfta på mina armar, så jag var tvungen att öka doseringen på nytt. L: Jaha, så ni tar nu två tabletter per dag, sen när? L: Jaha, så ni tar nu två tabletter per dag, sen när?

43 43 Det här är en exempel på ett intellektualiserande förhållningssätt som svar till pat. emotionella budskap, rädslan Det här är en exempel på ett intellektualiserande förhållningssätt som svar till pat. emotionella budskap, rädslan Pat. får en uppfattning att läkaren inte bryr sig och förstår inte hur det känns - man har konstaterat också att patienterna följer i såna här fall sämre läkarordinationerna Pat. får en uppfattning att läkaren inte bryr sig och förstår inte hur det känns - man har konstaterat också att patienterna följer i såna här fall sämre läkarordinationerna Det finns en myt om att läkarna måste hålla émotionellt avstånd, att läkarna får inte visa känslor. Det finns en myt om att läkarna måste hålla émotionellt avstånd, att läkarna får inte visa känslor. Ofta fungerar det inte i praktiken - läkaren ger då ett budskap: jag vill inte höra om dina känslor Ofta fungerar det inte i praktiken - läkaren ger då ett budskap: jag vill inte höra om dina känslor Risker med för mycket empati: mottagningstider blir alltför långa och läkaren får burnout Risker med för mycket empati: mottagningstider blir alltför långa och läkaren får burnout

44 44 Patienter väcker ofta olika känslor hos läkare: sorg, spänning, trötthet, irritation Patienter väcker ofta olika känslor hos läkare: sorg, spänning, trötthet, irritation Dessa känslor kan komma via dold kommunikation, läkaren känner på sig dessa känslor Dessa känslor kan komma via dold kommunikation, läkaren känner på sig dessa känslor Sådana känslor är en form av empatisk förståelse - detta fenomen kallas också för affektiv resonans Sådana känslor är en form av empatisk förståelse - detta fenomen kallas också för affektiv resonans