Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Opioider farmakologikursen Läkarprogrammet ht 06 Årgång 2 nummer 2.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Opioider farmakologikursen Läkarprogrammet ht 06 Årgång 2 nummer 2."— Presentationens avskrift:

1 Opioider farmakologikursen Läkarprogrammet ht 06 Årgång 2 nummer 2

2 Ni ”behöver” inte kunna: Andra generikanamn än morfin, ketobemidon och naloxon Andra generikanamn än morfin, ketobemidon och naloxon Andra handelsnamn än Morfin, Dolcontin, Ketogan och Narcanti Andra handelsnamn än Morfin, Dolcontin, Ketogan och Narcanti Gamla tentafrågor utantill Gamla tentafrågor utantill

3 Målbeskrivning - centralt verkande analgetika Morfin som prototyp, strukturanaloger, centrala och perifera effekter Morfin som prototyp, strukturanaloger, centrala och perifera effekter Verkningsmekanismer Verkningsmekanismer Klinisk användning / kontraindikationer Klinisk användning / kontraindikationer Akut förgiftning, abstinens Akut förgiftning, abstinens Jämförelse med andra opioider (farmakokinetik och farmakodynamik) Jämförelse med andra opioider (farmakokinetik och farmakodynamik)

4 Smärtlindring Paracetamol Paracetamol NSAID NSAID Opioider Opioider Steroider, strålning, TENS, akupunktur mm Steroider, strålning, TENS, akupunktur mm 2 ”fall”: cancersjuk kvinna + elak häst 2 ”fall”: cancersjuk kvinna + elak häst

5 Smärta, basalkunskap Afferenta, perifera nerver C och A  Afferenta, perifera nerver C och A  C-fibrer 0,5-1,5  m, <1 m/s, ickemyeliniserade C-fibrer 0,5-1,5  m, <1 m/s, ickemyeliniserade A  -fibrer 1-5 , 5-35 m/s, myeliniserade (större A  beröring, vibration, proprioception) A  -fibrer 1-5 , 5-35 m/s, myeliniserade (större A  beröring, vibration, proprioception)

6

7 Smärta, basalkunskap Vävnadsskada frisätter bla bradykinin, serotonin, histamin, mjölksyra, ATP, ADP, kalium. Vävnadsskada frisätter bla bradykinin, serotonin, histamin, mjölksyra, ATP, ADP, kalium. Glutamat (excitatorisk) transmittor i synaps dorsalhorn Glutamat (excitatorisk) transmittor i synaps dorsalhorn GABA (inhibitorisk) transmittor interneuron GABA (inhibitorisk) transmittor interneuron

8 Smärta, basalkunskap Nociceptiva neuron i dorsalrotsganglier Nociceptiva neuron i dorsalrotsganglier Omkoppling via tractus spinothalamicus, spinomesencephalicus och spinoreticularis Omkoppling via tractus spinothalamicus, spinomesencephalicus och spinoreticularis Når thalamus, pons, förlängda märgen Når thalamus, pons, förlängda märgen Omkoppling till cortex Omkoppling till cortex Nedåtgående hämmande neuron (SG) Nedåtgående hämmande neuron (SG) Hämmande mekanoreceptorer (SG) Hämmande mekanoreceptorer (SG)

9 Smärta, basalkunskap Hjärnan uppåtgående troligen glutamat huvudsaklig transmittor Hjärnan uppåtgående troligen glutamat huvudsaklig transmittor Nedåtgående neuron GABA, ACh, monoaminer (serotonin, NA, DA). Nedåtgående neuron GABA, ACh, monoaminer (serotonin, NA, DA).

10 Sidan 69 i kurskompendiet Dorsalhorn excitatoriskt glutamat. Hämmas av opioider. Dorsalhorn excitatoriskt glutamat. Hämmas av opioider. Interneuron GABA. Stimuleras av opioider. Interneuron GABA. Stimuleras av opioider. Opioidreceptorer i omkopplingsstationerna på väg till hjärnan. Opioidreceptorer i omkopplingsstationerna på väg till hjärnan. Nedåtgående, hämmande system inkluderar GABA, NA, Serotonin, DA Nedåtgående, hämmande system inkluderar GABA, NA, Serotonin, DA

11 Endogena opioider Endorfin, enkefalin, dynorfin, Endorfin, enkefalin, dynorfin, Ryggmärg dynorfin interneuron, enkefalin nedåtgående inhibitoriska neuron Ryggmärg dynorfin interneuron, enkefalin nedåtgående inhibitoriska neuron I hjärnan kring ”smärtcentra” men även områden ej involverade i nociception samt icke-neuronala vävnader I hjärnan kring ”smärtcentra” men även områden ej involverade i nociception samt icke-neuronala vävnader

12 Opioidreceptorn Receptorer i hjärna och ryggmärg Receptorer i hjärna och ryggmärg 4 subtyper:  (my)  samt NOP (ORL-1) 4 subtyper:  (my)  samt NOP (ORL-1)

13 Opioidreceptorn G-protein G-protein Intracellulär, intramembranös, extracellulär Intracellulär, intramembranös, extracellulär Pre- och postsynaptiska membran Pre- och postsynaptiska membran

14 NMDA-receptorn N-metyl-D-Aspartate N-metyl-D-Aspartate Anses ha med bla inlärning att göra Anses ha med bla inlärning att göra Aktivering gör spinala neuron mer känsliga för smärtinflöde Aktivering gör spinala neuron mer känsliga för smärtinflöde Långvarig C-fiberstimulering ger NMDA- aktivering och sk central sensitisering Långvarig C-fiberstimulering ger NMDA- aktivering och sk central sensitisering Kan motverkas av NMDA-antagonister Kan motverkas av NMDA-antagonister

15 Glutamat Presynaptiska jonkanalen ger calciuminflöde  glutamatfrisättning Presynaptiska jonkanalen ger calciuminflöde  glutamatfrisättning Korsar synapsen och binder till NMDA- receptorer postsynaptiskt  depolarisering  hyperexcitabilitet i nociceptiva neuron Korsar synapsen och binder till NMDA- receptorer postsynaptiskt  depolarisering  hyperexcitabilitet i nociceptiva neuron

16 Pre- och postsynaptisk bindning G-proteinet hämmar adenylatcyklas G-proteinet hämmar adenylatcyklas Lägre halter intracellulärt cAMP Lägre halter intracellulärt cAMP Öppning K +, hämning Ca 2+ Öppning K +, hämning Ca 2+ Inhiberar pre-synaptisk frisättande av bla glutamat Inhiberar pre-synaptisk frisättande av bla glutamat

17 Opioidreceptorn

18 Opioidreceptorn , ,  , ,  identiska till c:a 70% identiska till c:a 70% G-proteinet binder till 3:e loopen hos receptorn G-proteinet binder till 3:e loopen hos receptorn

19 Opioidreceptorn  (mu) Huvudsakliga analgetiska effekter Huvudsakliga analgetiska effekter Andningsdepression Andningsdepression Illamående / kräkning Illamående / kräkning Förstoppning Förstoppning Nedsatt hostreflex Nedsatt hostreflex Eufori Eufori Beroende Beroende Sedering Sedering De flesta analgetiska opioider är  -agonister De flesta analgetiska opioider är  -agonister

20 Opioidreceptorn  (delta) Troligen störst betydelse utanför CNS Troligen störst betydelse utanför CNS Vissa analgetiska effekter Vissa analgetiska effekter Minst kunskap Minst kunskap

21 Opioidreceptorn  (kappa) Analgesi på ffa ryggmärgsnivå Analgesi på ffa ryggmärgsnivå Relativt få oönskade effekter Relativt få oönskade effekter Bidrar inte till beroende Bidrar inte till beroende Vissa agonister framkallar hallucinationer Vissa agonister framkallar hallucinationer

22 Biverkningar - mekanismer Andningsdepression Respirationscentrum i förlängda märgen svarar sämre på CO 2 Minskad viloventilation Andningsdepression Respirationscentrum i förlängda märgen svarar sämre på CO 2 Minskad viloventilation Illamående / kräkning Area postrema i förlängda märgen (triggerzon kräkreflex) Troligen pga stimulering av DA-receptorer Stimulering mekano/kemoreceptorer MT- kanal Illamående / kräkning Area postrema i förlängda märgen (triggerzon kräkreflex) Troligen pga stimulering av DA-receptorer Stimulering mekano/kemoreceptorer MT- kanal

23 Biverkningar - mekanismer Förstoppning perifer och central påverkan minskad peristaltik och ökad tonus i MT-kanal Ingen toleransutveckling Laxerande medel nödvändig Peroral tillförsel naloxon möjlig Förstoppning perifer och central påverkan minskad peristaltik och ökad tonus i MT-kanal Ingen toleransutveckling Laxerande medel nödvändig Peroral tillförsel naloxon möjlig Klåda Histaminfrisättning eller central retning Klåda Histaminfrisättning eller central retning

24 Biverkningar - Mekanismer Sedering Överdosering Sedering Överdosering Fel behandlingsstrategi Sömnskuld

25 Preparat Agonister (ffa  -receptorer) morfin, metadon, fentanyl, heroin, Agonister (ffa  -receptorer) morfin, metadon, fentanyl, heroin, Partiella agonister buprenorfin, kodein, tramadol Partiella agonister buprenorfin, kodein, tramadol Antagonist naloxon Antagonist naloxon

26 Vad är en opioid? Alkaloid (växtämne) eller syntetisk Alkaloid (växtämne) eller syntetisk Morfinliknande effekter, blockeras av naloxon Morfinliknande effekter, blockeras av naloxon Opioid / Opiat? Definitionsmässigt / Ursprungsmässigt Opioid / Opiat? Definitionsmässigt / Ursprungsmässigt

27 Opium Torkad växtsaft: råopium morfin 10%, noskapin 6%, papaverin 1%, kodein 0,5% (vilka av dessa är opiater?) Torkad växtsaft: råopium morfin 10%, noskapin 6%, papaverin 1%, kodein 0,5% (vilka av dessa är opiater?)

28 Historik år 3400 f Kr Vallmo odlas i Mesopotamien (”lyckoväxten”). år 3400 f Kr Vallmo odlas i Mesopotamien (”lyckoväxten”). år 460 f Kr Hippocrates finner nyttan i sjukdom (psykisk sjukdom) och epidemier år 460 f Kr Hippocrates finner nyttan i sjukdom (psykisk sjukdom) och epidemier

29 Historik 330 f Kr Alexander den Store introducerar opium till Persien och Indien 330 f Kr Alexander den Store introducerar opium till Persien och Indien 400 e Kr Opium följer köpmän till Kina 400 e Kr Opium följer köpmän till Kina Parcelsus ( ) opium till läkekonsten Parcelsus ( ) opium till läkekonsten Laudanum (opium, sherry, kanel, kryddnejlika, saffran) 1600-talet Laudanum (opium, sherry, kanel, kryddnejlika, saffran) 1600-talet

30 Historik Morfin 1806 Morfin 1806 Kodein 1832 Kodein 1832 Heroin 1832 Heroin 1832

31 Morfin C 17 H 19 NO 3 C 17 H 19 NO 3 Grek. Morpheus (drömmens gud) Grek. Morpheus (drömmens gud) 1806 ur opium 1806 ur opium 1956 korrekt struktur 1956 korrekt struktur

32 Morfin Halveringstid 2-4 timmar Halveringstid 2-4 timmar Biotillgänglighet 10-50% (30%) Biotillgänglighet 10-50% (30%) Distributionsvolym 3L/kg Distributionsvolym 3L/kg Bioaktivt morfin-6-glucuronid (njurar) Bioaktivt morfin-6-glucuronid (njurar) M6G halveringstid 4-15 timmar M6G halveringstid 4-15 timmar

33 Heroin C 21 H 23 NO 5 (morfin C 17 H 19 NO 3 ) C 21 H 23 NO 5 (morfin C 17 H 19 NO 3 ) Högre fettlöslighet Högre fettlöslighet Först framställt 1874 Först framställt 1874 Bayer 1899 Bayer 1899 Läkemedel i Sverige till 1964 Läkemedel i Sverige till 1964 Halveringstid 30 minuter Halveringstid 30 minuter Bryts ner till morfin Bryts ner till morfin

34 Kodein C 18 H 21 NO 3 (morfin C 17 H 19 NO 3 ) C 18 H 21 NO 3 (morfin C 17 H 19 NO 3 ) Framställt 1832 Framställt 1832 Låg receptoraffinitet Låg receptoraffinitet 10% omvandlas till morfin  M6G 10% omvandlas till morfin  M6G 7-10% non-responders pga genetik 7-10% non-responders pga genetik Halveringstid 2-4 timmar. Halveringstid 2-4 timmar. 10 mg morfin  Kodein 60mg 10 mg morfin  Kodein 60mg

35 Dextropropoxifen Halveringstid 8-18 (90) timmar Halveringstid 8-18 (90) timmar Aktiv metabolit norpropoxyfen Aktiv metabolit norpropoxyfen Metabolit halveringstid (100) timmar Metabolit halveringstid (100) timmar Alkohol förstärker andningshämning Alkohol förstärker andningshämning 10mg morfin  100mg Dextropropoxifen 10mg morfin  100mg Dextropropoxifen

36 Tramadol Halveringstid 4-6 timmar Halveringstid 4-6 timmar Aktiv metabolit D-desmetyltramadol Aktiv metabolit D-desmetyltramadol Halveringstid metabolit 9-12 timmar Halveringstid metabolit 9-12 timmar 5-10% non-responders pga genetik 5-10% non-responders pga genetik Hämmare återupptag NA / 5-HT Hämmare återupptag NA / 5-HT

37 Fentanyl ”Komplicerad kinetik” ”Komplicerad kinetik” Halveringstider 1 min, 8 min, 8 tim Halveringstider 1 min, 8 min, 8 tim Aktiva metaboliter ofullständigt kända Aktiva metaboliter ofullständigt kända 10mg morfin  0,05 mg fentanyl (iv) 10mg morfin  0,05 mg fentanyl (iv)

38 Ketogan Ketobemidon(hydroklorid) Ketobemidon(hydroklorid) NMDA – receptorantagonist? NMDA – receptorantagonist? Halveringstid 2-4 timmar Halveringstid 2-4 timmar Okänd metabolitaktivitet Okänd metabolitaktivitet Större missbrukspotential Större missbrukspotential ”Mindre väldokumenterat morfinalternativ” ”Mindre väldokumenterat morfinalternativ” ”Enda” indikation  njursvikt (annan?) ”Enda” indikation  njursvikt (annan?) 10mg morfin  10mg ketobemidon 10mg morfin  10mg ketobemidon

39 Oxikodon Halveringstid 2-4 timmar Halveringstid 2-4 timmar Troligen inaktiva metaboliter Troligen inaktiva metaboliter 10mg morfin  5mg oxikodon 10mg morfin  5mg oxikodon

40 Metadon NMDA-receptorantagonist ? NMDA-receptorantagonist ? Halveringstid timmar Halveringstid timmar ”Dåligt rykte” pga missbruksbehandling ”Dåligt rykte” pga missbruksbehandling ”Vanlig” opioid i avancerad smärtbehandling ”Vanlig” opioid i avancerad smärtbehandling

41 Klinisk användning Smärta vid malignitet Smärta vid malignitet Postoperativ smärta Postoperativ smärta Långvarig, benign smärta i viss mån Långvarig, benign smärta i viss mån Smärtanalys – neurogen smärta ? Smärtanalys – neurogen smärta ? ”Alltid” i kombination med paracetamol och NSAID ”Alltid” i kombination med paracetamol och NSAID Undvik blandning av opioider Undvik blandning av opioider

42 Akut förgiftning / överdosering Mios (små pupiller) Mios (små pupiller) Sänkt medvetande Sänkt medvetande Andningsdepression Andningsdepression

43 Antidot – Naloxone (Narcanti) opioidantagonist opioidantagonist reverserar endogena och exogena substanser samt akupunktureffekt reverserar endogena och exogena substanser samt akupunktureffekt effekt inom 2 minuter effekt inom 2 minuter kan behöva upprepas efter 1-2 timmar kan behöva upprepas efter 1-2 timmar iv + im vid avsiktlig överdosering iv + im vid avsiktlig överdosering den finns FASS den inte syns den finns FASS den inte syns

44 Abstinens svettningar, feberfrossa (”cold turkey”), skakningar, muskelkramper, myrkrypningar, diarré, illamående, kräkning svettningar, feberfrossa (”cold turkey”), skakningar, muskelkramper, myrkrypningar, diarré, illamående, kräkning Vid smärtbehandling pga för snabb utsättning  återinsättning Vid smärtbehandling pga för snabb utsättning  återinsättning

45 Patientfall Malign smärta, metastaserande cancer Malign smärta, metastaserande cancer Smärtlindring: T. Dolcontin (långverkande morfin) 60mgx2 T. Morfin (kortverkande) 20mg vb inj. Ketogan 5mgvb T. Tramadol 100mgx2 Smärtlindring: T. Dolcontin (långverkande morfin) 60mgx2 T. Morfin (kortverkande) 20mg vb inj. Ketogan 5mgvb T. Tramadol 100mgx2 Ont, vad göra? Ont, vad göra?

46 Patientfall Patient insatt på Ketogan tablett 5mgx6 med god effekt. Översatt till Dolcontin 20mgx2. Inkommer efter 1 vecka till akuten: illamående, kräkning Patient insatt på Ketogan tablett 5mgx6 med god effekt. Översatt till Dolcontin 20mgx2. Inkommer efter 1 vecka till akuten: illamående, kräkning Diffdiagnos (opioidrelaterat) ? Diffdiagnos (opioidrelaterat) ? Ytterligare status etc? Ytterligare status etc? Vad göra? Vad göra?

47 Kom ihåg efter tentan Morfin är fn Golden Standard Morfin är fn Golden Standard Cave njursvikt Cave njursvikt Smärta skall behandlas! Smärta skall behandlas!


Ladda ner ppt "Opioider farmakologikursen Läkarprogrammet ht 06 Årgång 2 nummer 2."

Liknande presentationer


Google-annonser