Handläggning av svår sepsis/septisk chock

En presentation över ämnet: "Handläggning av svår sepsis/septisk chock"— Presentationens avskrift:

1 Handläggning av svår sepsis/septisk chock
Siri Kurland Infektionsklinken

2 Sepsis Hypotension Hypoperfusion Organdysfunktion Svår sepsis
Hypotension trots adekvat vätsketillförsel Hypoperfusion Organdysfunktion Septisk chock

3 Kriterier Hypotension Hypoperfusion Systoliskt BT < 90 mmHg
Laktatstegring > 1 mmol/l över normalgränsen Metabol acidos med BE< -5mmol/l

4 Kriterier för organdysfunktion
Lungor Takypné PaO2<7, Sat < 87% CNS Sepsisassocierad Konfusion encefalopati Sänkt medvetandegrad Njurar Oliguri/Anuri Urin<0,5 ml/kg/tim Lever Hyperbilirubinemi Bilirubin > 45 umol/l Koagulation Mikrotromber/Blödn Trombocytopeni<100 INR> 1,5 APTT>60

5 Varför är det viktigt att kategorisera patienter med sepsis?
Mortalitet (%) Sepsis Svår sepsis 20 Septisk chock 46 Progress svår sepsis till septisk chock utvecklas vanligen inom 24 tim efter ankomst till sjukhus. Oftast inom 6 tim (Rangel-Frausto, 1995)

6 När ska jag misstänka sepsis?

7 Symtom Feber och frossa Muskel och ledvärk Illamående och kräkningar
Diarre Buksmärtor Huvudvärk Hosta Urinvägssymtom Utslag

8 Tänk på att: Feber Konfusion – kan misstolkas som CVL
Kan saknas (obs antipyretika/örontermometer) Konfusion – kan misstolkas som CVL ”Funnen på golvet” och ”Sänkt AT” Kan vara sekundärt till sepsis Diarre och kräkningar Misstolkas som gastroenterit

9 Åtgärder och behandling
Antibiotika skall ha givits inom 60 min! Syrgas Vätska, 2 perifera nålar Blodprover, blodgas med laktat Mikrobiologisk diagnostik Antibiotika Övriga prover

10 Syrgasbehandling Saturation 91-95% Näsgrimma 2-3 liter syrgas
Mask 5-15 liter syrgas

11 Vätsketerapi Sätt 2 grövre perifera nålar
Ringer-Acetat (500 ml-)1000 ml inom 30 min Fortsatt vätskemängd och infusionshastighet avgörs av patientens cirkulatoriska svar och tolerans Cirkulationsmål < 1 tim: SBT >90 mm Hg

12 Mikrobiologisk diagnostik
Blododlingar x 2 OBS! Övriga odlingar får aldrig fördröja antibiotika! Urinodling och urinsticka Odla från misstänkt focus Luftvägar; svalg, nasofarynx, sputum sår, abscess, likvor, ledvätska Överväg pneumokock-och legionellaantigen i urin

13 Övriga prover Artärgas med laktat Blodstatus; Hb, Lpk, Tpk CRP
Na, K, Krea Leverstatus P-glukos INR, APTT Överväg hjärtenzymer, EKG

14 TIME IS ORGAN! Fördröjd antibiotikabehandling ökar dödligheten med 8% per timme under de första 6 timmarna hos patienter med svår sepsis/septisk chock

15 Aminoglykosid Gentamicin, Tobramycin Gensumycin, Garamycin, Nebcina
5-7 mg/kg i engångsdos (koncentrations-bestämning efter 8 tim)

16 Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock
Okänd sepsis: Cefotaxim (Claforan®) 2g + aminoglykosid Detta förutsätter att infektionen ej bedöms utgå ifrån buk eller genitalia Vid suspekt pneumonie: Cefotaxim 2g + makrolid (ex Azitromax 500 mg x 1)

17 Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock
Suspekt urosepsis: Cefotaxim 2 g + aminoglykosid Piperacillin-Tazobactam (Tazocin®) 4 g + aminoglykosid Underliggande urologisk sjukdom: KAD, avflödeshinder, nefrostomi etc Imipenem/Meropenem (Tienam®/Meronem®) 1 g + aminoglykosid ESBL i tidigare odlingar Nylig utlandsvistelse

18 Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock
Suspekt focus i buk eller genitalia: Piperacillin-Tazobactam 4g + aminoglykosid Imipenem /Meropenem 1 g + aminoglykosid Nekrotiserande fasciit: Imipenem/Meropenem 1 g + Klindamycin (Dalacin®) 600mg x 3 ev + aminoglykosid

19 Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock
I normalfallet ges betalaktamantibiotika x 3 men en extra dos bör ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen med tanke på ökad distributionsvolym

20 Sök infektionsfokus ”Source control”
Sårinfektion- behov av kirurgisk revision? Suspekt nekotiserande fascit-bedömning av plastikkirurg/kirurg/ortoped Suspekt avstängd pyelit: radiologi och avlastning via urolog/röntgen Bukabscess-DT buk och dränering av kirurg Infekterad kärlkateter/pacemaker-avlägsna

21 Övervakning under de första 24 tim av patienten på vårdavdelning
Kontroller Blodtryck Puls initialt 1-2 ggr/tim Andningsfrekvens och saturation glesas ut vid Urinproduktion – sätt KAD förbättring Mentala funktioner Ny läkarbedömning och labprover efter 4-6 tim Blodgas – laktat TPK, PK, APTT

22 När ska man ta kontakt med IVA?
Samråd i ett tidigt stadium!! Kontakta IVA om: SystolisktBT < 90 trots adekvat vätskebolus Saturation< 90% trots 15 l syrgasbehandling Andningsfrekvens >30 trots 15 l syrgasbehandling Laktat oförändrat högt eller i stigande trots adekvat vätskebolus Anuri Koagulopati Medvetandepåverkan

23 Övrig behandling Steroider Buffring Febernedsättande Ej NSAID
Steroidbehandlad patient (Prednisolon >5 mg) ge: Solu-Cortef mg x 1 Buffring Buffra ej om pH > 7,15 Febernedsättande Om patienten påverkad av feber, ge paracetamol Ej NSAID Diuretika Saknas evidens vid nedsatt urinproduktion vid sepsis

24 Webadresser www.infektion.net
Nationella vårdprogram om tidig handläggning av svår sepsis/septisk chock och bakteriella CNS-infektioner Surviving Sepsis Campaign behandlingsrekommendationerfrån workshop 2004