Patientsäkerhet är på modet Britta Svensson Utvecklingsenheten - patientsäkerhet Norrbottens läns landsting 070-377 42 69

En presentation över ämnet: "Patientsäkerhet är på modet Britta Svensson Utvecklingsenheten - patientsäkerhet Norrbottens läns landsting 070-377 42 69"— Presentationens avskrift:

1 Patientsäkerhet är på modet Britta Svensson Utvecklingsenheten - patientsäkerhet Norrbottens läns landsting britta.svenssono@nll.se 070-377 42 69 britta.svenssono@nll.se

2 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson USA3,2–5,4% Australien10,6–16,6% Storbritannien11,7% Danmark9% Nya Zeeland12,9% Kanada7,5% Japan11% Förekomst av vårdskador Sverige 8.6 %

3 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Vårdrelaterade infektioner Läkemedelshantering Informationsöverföring och kommunikation Fallskador Förväxlingar och glömska Misstag och felbedömningar

4 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Vårdskadebegreppet Vårdskada = lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada = vårdskada som är 1) bestående och inte ringa, eller 2) har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 1 kap, 5 §

5 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Sjukdomslidande Hit hör de fysiska symtom som hör samman med sjukdom men även de konsekvenser dessa symtom för med sig i form av upplevelse av att vara begränsad. Lena Wiklund 2003, Åbo Akademi

6 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Vårdlidande Det lidande som patient upplever som följd av vård och behandling d v s brister och/eller tillkortakommanden Vårdens/omsorgens organisation/information/kommunikation Genomförande av vård och behandling Felaktig medicinering Patient känner sig inte trodd Operationer och undersökningar ställs in Trycksår/fallskador Långa väntetider till röntgen - och MR undersökning Upplevelser av dåligt bemötande Dålig sömn R/T hunger Oro och ångest Lena Wiklund 2003, Åbo Akademi

7 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Livslidande Livslidande hänger samman med hela människans existens. Existensiella tankegångar tillsammans med sjukdomslidande och vårdlidande ställer livets mening på sin spets. Lena Wiklund 2003, Åbo Akademi

8 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Antal vårdskador 1 jan - 29 sept 2011, Norrbottens läns landsting

9 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson

10 Patientens högsta önskan - att sjukvården lär sig av skadorna så inte fler drabbas

11 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Patientsäkerhetsarbete är arbete som innebär att Analysera och fastställa orsaker och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser Socialstyrelsens definition av patientsäkerhetsarbete vårdskada

12 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vårdgivaren ska  planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på att god vård säkras Hälso- och sjukvårdspersonal ska  följa föreskrifter och riktlinjer som har betydelse för patientsäkerheten Fritt från SFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen

13 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Många viktiga kuggar - - - - i patientsäkerhetsarbetet

14 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson En observatör som observerar Observation är synonymt med 'uppsikt' och 'tillsyn'. En observation är ”att se” eller ”att iaktta uppmärksamt”. Det finns olika slags vetenskapliga observationer t ex öppna och dolda, passiva eller aktiva.

15 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson

16 2 Rapportering 3 Analys 1 Identifiering 5 Lärande 4 Förbättrings- arbete AvvikelsehanteringsProcessen Se & förstå vad som är en avvikelse från det normala All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att registrera avvikelser Varför hände detta? Svar på bakom- liggande orsaker till avvikelsen Förbättringsarbete som ökar patientsäkerheten Lärandet så att det inte händer igen

17 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade Professor Lucian Leape Harvard School of Public Health

18 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Från individsyn till systemsyn = patientsäkerhetskultur

19 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson 2011-2014 fokuseras patientsäkerhetsarbetet på Verksamheten ska följa samtliga nationellt framtagna evidensbaserade åtgärdspaket för att minska vårdskador Vårdrelaterade infektioner ska inte överstiga 5 procent Riskbedömning ska göras för såväl enskild patient som på organisationsnivå. Händelseanalyser ska utföras på alla allvarliga vårdskador. Resultatet ska alltid användas i det systematiska förbättringsarbetet i alla verksamheter

20 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson............ 2012 - 2014 Inga trycksår orsakade av vården ska förekomma Inga fall i samband med vård och behandling ska orsaka vårdskada Alla patienterna får alltid rätt läkemedel, i rätt mängd och vid rätt tidpunkt

21 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Förbättringsarbete och patientsäkerhetsarbete måste gå hand & hand Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Ökat värde för de vi är till för d v s slutkund Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvård, service el kultur o s v System Variation Förändringspsykologi Koppla teori och aktion Förbättringskunskap Efter Batalden

22 Inspirationsdag, okt 2011, Britta Svensson Jag önskar er lycka till i ert viktiga uppdrag!